Первичная медико-санитарная помощь: международный опыт и перспективы развития.

Введение

Медицинская помощь, ориентированная на пациента и предоставляемая независимо от возраста, пола и специализации.

Общая практика – это название, которое в различных странах, таких как Великобритания, Индия, Австралия, Новая Зеландия и Южная Африка, используется для обозначения услуг, предоставляемых врачами общей практики. В некоторых странах, например, в США, аналогичные услуги могут описываться как семейная медицина или первичная медико-санитарная помощь. Термин "первичная медико-санитарная помощь" в Великобритании может также включать услуги, предоставляемые аптеками, оптометристами, стоматологическими кабинетами и службами слуховой помощи в сообществе. Соотношение между первичной и вторичной медико-санитарной помощью – обычно подразумевающей больничные услуги – варьируется в зависимости от места и времени. Во многих странах реализуются инициативы по переносу услуг из больниц в местное сообщество, в надежде на экономию средств и повышение удобства для пациентов.

Индия

Группа из 15 врачей из Бирмингема основала социальное предприятие Pathfinder Healthcare, которое планирует построить восемь центров первичной медико-санитарной помощи в Индии по британской модели общей врачебной практики. По словам доктора Нити Палл, первичная медико-санитарная помощь в Индии развита крайне слабо. Эти центры будут работать на коммерческой основе. Пациентам будет взиматься плата от 200 до 300 рупий за первичный прием, и им будут назначаться только генерические лекарственные препараты, отпускаемые из прикрепленных аптек.

Ирландия

В Ирландии около 2500 врачей общей практики работают в групповых практиках, центрах первичной медико-санитарной помощи, индивидуальных кабинетах и поликлиниках.

Австралия

Услуги общей практики в Австралии финансируются в рамках Системы медицинских пособий (MBS), являющейся государственной системой медицинского страхования. Для получения доступа к специализированной медицинской помощи австралийцам необходимо направление от врача общей практики. Большинство врачей общей практики работают в кабинете врача общей практики (GPP) совместно с другими врачами общей практики, при поддержке практикующих медсестер и административного персонала. Наблюдается тенденция к включению в общую практику других медицинских специалистов, таких как фармацевты, для создания интегрированной мультидисциплинарной команды, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

Великобритания

В Великобритании система оказания услуг была в значительной степени сформирована Законом о национальном страховании 1911 года, который учредил систему списков, берущую начало от дружеских обществ по всей стране. Каждый пациент имел право быть включенным в список, или панель, врача общей практики. В 1911 году это касалось только тех, кто уплачивал взносы по национальному страхованию. В 1938 году 43% взрослого населения были обеспечены врачами, работающими по системе списков. Когда в 1948 году была создана Национальная служба здравоохранения, это распространилось на все население. Медицинское учреждение несет ответственность за медицинскую карту пациента, которая при необходимости передается в другое учреждение при смене врача. В Великобритании, в отличие от многих других стран, пациенты обычно не имеют прямого доступа к врачам-консультантам, а доступ к специализированной медицинской помощи контролируется врачом общей практики. Большинство услуг предоставляются в рамках Контракта об общих медицинских услугах, который регулярно пересматривается. В 1953 году оценивалось, что врачи общей практики совершали от 12 до 30 посещений на дому ежедневно и принимали от 15 до 50 пациентов в своих кабинетах. В 2019 году, по данным NHS England, почти 90% врачей общей практики, работающих по найму, работали неполный рабочий день. Под давлением эпидемии коронавируса в 2020 году общая практика очень быстро перешла на удаленную работу, что до этого момента продвигалось крайне медленно. В Hurley Group Клэр Джерада сообщила, что "99% всей нашей работы теперь осуществляется онлайн" с использованием цифровой системы триажа, связанной с электронной медицинской картой пациента, которая обрабатывает до 3000 консультаций в час. Видеосвязь используется для "осмотра" пациентов при необходимости. Более 80% врачей общей практики опасались, что пациенты могут оказаться в опасности из-за неправильных решений, поскольку врачи общей практики перегружены работой и испытывают нехватку кадров в марте 2022 года. В сентябре 2022 года 1,45 миллиона пациентов ждали не менее 28 дней, прежде чем попасть на прием к врачу общей практики. В ноябре 2022 года врачи общей практики сообщили The Observer, что в большинстве случаев они нарушают рекомендацию Британской медицинской ассоциации (BMA) о "не более 25 контактов в день" для обеспечения безопасной медицинской помощи. В марте 2021 года Pulse провел опрос, который показал, что врачи общей практики в среднем обслуживали 37 пациентов в день.

The pattern of services in the UK was largely established by the National Insurance Act 1911 which established the list system which came from the friendly societies across the country. Every patient was entitled to be on the list, or panel of a general practitioner. In 1911 that only applied to those who paid National insurance contributions. In 1938 43% of the adult population was covered by a panel doctor. When the National Health Service was established in 1948 this extended to the whole population. The practice would be responsible for the patient record and would be transferred if necessary to another practice if the patient changed practice. In the UK, unlike many other countries, patients do not normally have direct access to hospital consultants and the GP controls access to secondary care. Most services are provided under the General Medical Services Contract, which is regularly revised. In 1953, general practitioners were estimated to be making between 12 and 30 home visits each day and seeing between 15 and 50 patients in their surgeries. In 2019 according to NHS England, almost 90% of salaried GPs were working part time. Under the pressure of the Coronavirus epidemic in 2020 general practice shifted very quickly to remote working, something which had been progressing very slowly up to that point. In the Hurley Group Clare Gerada reported that "99% of all our work is now online" using a digital triage system linked to the patient's electronic patient record which processes up to 3000 consultations per hour. Video calling is used to "see" patients if that is needed. More than 80% of GPs feared patients may be at risk from bad decisions because GPs are overworked and understaffed in March 2022. In September 2022 1.45 million patients waited at least 28 days before seeing a GP. In November 2022 GPs told The Observer most days they breach the British Medical Association (BMA) guideline of "not more than 25 contacts per day" to provide safe care. In March 2021 Pulse did a survey which revealed GPs were dealing with 37 patients per day on average.

Помещения

Практика обычно была небольшой, часто представляла собой единоличную работу, велась на дому у врача, а обязанности секретаря-регистратора нередко выполняла жена врача. Когда в 1948 году была создана Национальная служба здравоохранения, существовали планы по строительству медицинских центров, но их было построено немного. Британская медицинская ассоциация в 2019 году провела опрос помещений врачей общей практики. Примерно половина из 1011 респондентов посчитала, что их кабинеты не соответствуют современным требованиям, а 78% заявили, что не смогут справиться с ожидаемыми будущими нагрузками.

Количество и размер практик

599 практик общей врачебной практики (GP) были закрыты в период с 2010–11 по 2014–15 годы, в то время как 91 практика открылась, а средний размер списка пациентов увеличился с 6610 до 7171. В 2016 году в Англии насчитывалось 7613 практик, в Шотландии – 958, в Уэльсе – 454 и в Северной Ирландии – 349. В Англии было зарегистрировано 7435 практик, а средний размер списка пациентов в июне 2017 года составлял 7860. Количество пациентов старше 85 лет составляло 1,35 миллиона. Наблюдается значительная консолидация в более крупные практики, особенно в Англии. Lakeside Healthcare была крупнейшей практикой в Англии в 2014 году, насчитывая 62 врача-партнера и более 100 000 пациентов. Поддержание работы практик общей врачебной практики в отдаленных населенных пунктах становится все более сложной задачей и требует совершенно иных навыков и подходов, чем те, что необходимы в крупных практиках, где растет уровень специализации. К 1 октября 2018 года 47 практик общей врачебной практики в Англии имели список пациентов в 30 000 и более, а средний размер списка достиг 8420. В 2019 году среднее количество зарегистрированных пациентов на одного врача общей практики в Англии увеличилось по сравнению с 2018 годом на 56 и составило 2087 человек.

Англия

В 2004 году в рамках реформ правительства лейбористов были изменены правила, позволяющие новым участникам, включая коммерческие компании, управлять одной или несколькими практиками общей врачебной помощи, получившими название «Альтернативные медицинские услуги». Исследование 2015 года показало, что 4% практик общей врачебной помощи работают в соответствии с этими новыми схемами, однако это не привело к улучшению качества обслуживания, хотя они часто оказывают помощь в районах с неблагополучным населением. В докладе GP Forward View, опубликованном NHS England в 2016 году, было обещано увеличение бюджета на общую практику на 2,4 миллиарда фунтов стерлингов (14%) в реальном выражении. Джереми Хант пообещал увеличить число врачей, работающих в общей практике, на 5000. В 2017 году доступно 3250 мест для прохождения ординатуры. Программа GP Career Plus направлена на удержание врачей общей практики старше 55 лет в профессии, предоставляя им гибкие возможности, такие как замещение, выполнение конкретных задач, например, ведение пациентов с хроническими заболеваниями, или посещение пациентов на дому. В июле Саймон Стивенс объявил о программе по привлечению около 2000 врачей общей практики из стран ЕС и, возможно, из Новой Зеландии и Австралии. По данным NHS Improvement, ухудшение доступности общей врачебной помощи на 1% может привести к ухудшению показателей отделений экстренной помощи на 10%. Врачи общей практики все чаще нанимают фармацевтов для управления сложными схемами приема лекарств у стареющего населения. В 2017 году более 1061 практики наняли фармацевтов после внедрения программы NHS England «Клинические фармацевты в общей практике». Также предпринимаются попытки привлечь навигаторов по уходу, иногда выполняющих расширенные функции администратора, для направления пациентов в различные службы, такие как аптеки и физиотерапевтические кабинеты, если нет необходимости в консультации врача. В сентябре 2017 года в Уэйкфилде было трудоустроено 270 обученных навигаторов по уходу, обслуживающих 64 000 пациентов. По оценкам, за 10 месяцев испытаний они сэкономили 930 часов работы врачей общей практики. Четыре траста NHS: Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, Yeovil District Hospital NHS Foundation Trust, Royal Wolverhampton NHS Trust и Southern Health NHS Foundation Trust взяли под контроль несколько практик общей врачебной помощи в целях интеграции. В марте 2022 года Саджид Джавид поддержал доклад Policy Exchange, в котором существующая модель общей практики была названа «устаревшей». Сообщается, что он «рассматривает радикальные изменения в 70-летней структуре NHS, которые могут привести к тому, что многие семейные врачи будут напрямую трудоустроены в больницах, а не вести собственные практики». Федерации врачей общей практики стали популярны среди английских врачей общей практики.

In 2004, regulations were changed in Labour government reforms to allow new entrants, including commercial companies, to operate one or more general practices, named Alternative Provider Medical Services. Research in 2015 found that 4% of general practices were being run under these new arrangements, but they had not made improvements in the quality of service though they often operated in more deprived populations. The GP Forward View, published by NHS England in 2016 promised £2.4 billion (14%) real terms increase in the budget for general practice. Jeremy Hunt pledged to increase the number of doctors working in general practice by 5,000. There are 3,250 trainee places available in 2017. The GP Career Plus scheme is intended to retain GPs aged over 55 in the profession by providing flexible roles such as providing cover, carrying out specific work such as managing long term conditions, or doing home visits. In July Simon Stevens announced a programme designed to recruit around 2,000 GPs from the EU and possibly New Zealand and Australia. According to NHS Improvement a 1% deterioration in access to general practice can produce a 10% deterioration in emergency department figures. GPs are increasingly employing pharmacists to manage the increasingly complex medication regimes of an aging population. In 2017 more than 1,061 practices were employing pharmacists, following the rollout of NHS England's Clinical Pharmacists in General Practice programme. There are also moves to employ care navigators, sometimes an enhanced role for a receptionist, to direct patients to different services such as pharmacy and physiotherapy if a doctor is not needed. In September 2017 270 trained care navigators covering 64,000 patients had been employed across Wakefield. It was estimated that they had saved 930 GP hours over a 10 month trial. Four NHS trusts: Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust; Yeovil District Hospital NHS Foundation Trust; Royal Wolverhampton NHS Trust; and Southern Health NHS Foundation Trust have taken over multiple GP practices in the interests of integration. In March 2022 Sajid Javid supported a report by Policy Exchange which described the existing general practice model as "outdated". He is said to be "considering radical changes to the 70 year old structure of the NHS that could see many family doctors directly employed by hospitals instead of running their own surgeries." GP Federations have become popular among English General practitioners.

Консультации

По данным Ассоциации местного самоуправления, в 2015 году в Англии было зарегистрировано 57 миллионов обращений к врачам общей практики по поводу незначительных состояний и заболеваний, 5,2 миллиона из них – по поводу заложенности носа. Согласно данным Королевского фонда, в период с 2014 по 2017 год количество телефонных и очных консультаций между пациентами и врачами общей практики увеличилось на 7,5%, хотя число врачей общей практики осталось на прежнем уровне. Средняя продолжительность консультации в Великобритании неуклонно росла с примерно 5 минут в 1950-х годах до примерно 9,22 минут в 2013–2014 годах. Это меньше, чем средняя продолжительность консультации в ряде других развитых стран мира. В период с ноября 2017 года по ноябрь 2018 года было назначено 307 миллионов приемов к врачу общей практики, около миллиона в каждый рабочий день, и больше – по понедельникам. 40% пациентов получили прием в тот же день. 2,8 миллиона пациентов, или 10,3% в октябре 2018 года (по сравнению с 9,4% в ноябре 2017 года), ожидали приема к врачу не менее 21 дня после записи, а 1,4 миллиона – более 28 дней. Более миллиона человек каждый месяц не являлись на прием. Частные поставщики медицинских услуг встречаются в Великобритании редко, но в 2017 году в Медицинском центре Пуль-Роуд в Борнмуте была открыта частная служба врачей общей практики, где пациенты могут оплатить пропуск очереди на прием к врачу. GP at Hand, онлайн-сервис, использующий приложение Babylon Health, был запущен в ноябре 2017 года медицинским центром Lillie Road Health Centre, обычной практикой врачей общей практики в западном Лондоне. В первый месяц работы сервис привлек 7000 новых пациентов, из которых 89,6% были в возрасте от 20 до 45 лет. Сервис подвергся широкой критике со стороны врачей общей практики за отбор пациентов. Пациентам с хроническими заболеваниями или тем, кому может потребоваться вызов врача на дом, не рекомендовалось присоединяться к сервису. Ричард Вотри предупредил, что это может привести к «снижению качества и непрерывности медицинской помощи и дальнейшей фрагментации услуг, предоставляемых населению». Пандемия COVID-19 в Соединенном Королевстве привела к резкому переходу на удаленную работу. В марте 2020 года доля телефонных консультаций увеличилась более чем на 600%.

According to the Local Government Association 57 million GP consultations in England in 2015 were for minor conditions and illnesses, 5.2 million of them for blocked noses. According to the King's Fund between 2014 and 2017 the number of telephone and face to face contacts between patients and GPs rose by 7.5% although GP numbers have stagnated. The mean consultation length in the UK has increased steadily over time from around 5 minutes in the 1950s to around 9·22 minutes in 2013–2014. This is shorter than the mean consultation length in a number of other developed countries around the world. There were 307 million GP appointments, about a million each working day, with more on Mondays, in the year from November 2017. 40% got a same day appointment. 2.8 million patients, 10.3%, in October 2018, compared to 9.4% in November 2017, did not see the doctor until at least 21 days after they had booked their appointment, and 1.4 million waited for more than 28 days. More than a million people each month failed to turn up for their appointment. Commercial providers are rare in the UK but a private GP service was established at Poole Road Medical Centre in Bournemouth in 2017 where patients can pay to skip waiting lists to see a doctor. GP at Hand, an online service using Babylon Health's app, was launched in November 2017 by the Lillie Road Health Centre, a conventional GP practice in west London. It recruited 7000 new patients in its first month, of which 89.6% were between 20 and 45 years old. The service was widely criticised by GPs for cherry picking. Patients with long term medical conditions or who might need home visits were actively discouraged from joining the service. Richard Vautrey warned that it risked 'undermining the quality and continuity of care and further fragmenting the service provided to the public'. The COVID 19 pandemic in the United Kingdom led to a sudden move to remote working. In March 2020 the proportion of telephone appointments increased by over 600%.

Удовлетворенность пациентов

85% пациентов оценили свой общий опыт получения первичной медико-санитарной помощи как положительный в 2016 году, однако медицинские учреждения, управляемые компаниями с ограниченной ответственностью, работающими по контрактам APMS (небольшая часть), показали более низкие результаты по четырем из пяти ключевых показателей: частота консультаций с предпочитаемым врачом, возможность записаться на прием в удобное время, оценка коммуникативных навыков врача, легкость связи с учреждением по телефону и общий опыт.

Северная Ирландия

Особенно острые проблемы наблюдались в общей врачебной практике в Северной Ирландии, поскольку оказалось очень сложно набрать врачей в сельские практики. Британская медицинская ассоциация собрала в 2017 году бессрочные заявления об увольнении от врачей общей практики, которые угрожали выйти из NHS и взимать плату за консультации. Они требовали увеличения финансирования, расширения набора персонала и улучшения компьютерных систем. В июне 2018 года Департамент здравоохранения Северной Ирландии объявил о новом контракте для врачей общей практики. Он включал финансирование для фармацевтов, работающих в практиках, дополнительный 1 миллион фунтов стерлингов на покрытие возросших расходов на страхование профессиональной ответственности, 1,8 миллиона фунтов стерлингов в связи с ростом населения и 1,5 миллиона фунтов стерлингов на модернизацию помещений.