Канадская система здравоохранения: принципы и особенности финансирования.

Канадская система здравоохранения: всеобщий доступ, финансирование из госбюджета. Описание Medicare, провинциальные планы, Canada Health Act. Здравоохранение в Канаде.

19 мин чтения

100%

Источник: Medicare (Canada) — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Канадская государственная система здравоохранения с единым плательщиком

Medicare – неофициальное обозначение, используемое для обозначения общественно финансируемой системы здравоохранения с единым плательщиком в Канаде. Система здравоохранения Канады состоит из 13 провинциальных и территориальных планов медицинского страхования, которые обеспечивают всеобщее медицинское страхование гражданам Канады, постоянным жителям и, в зависимости от провинции или территории, некоторым временным жителям. Системы администрируются индивидуально на провинциальном или территориальном уровне в соответствии с руководящими принципами, установленными федеральным правительством. Официальная терминология для системы страхования содержится в Законе о здравоохранении Канады и законодательстве о медицинском страховании отдельных провинций и территорий. Название является сокращением от слов «медицинская помощь» и используется в Соединенных Штатах для программ здравоохранения, по крайней мере, с 1953 года, а в 1965 году Medicare стала официальной национальной программой медицинского страхования этой страны. В соответствии с положениями Закона о здравоохранении Канады, все «застрахованные лица» имеют право на получение «застрахованных услуг» без доплаты. Эти услуги определяются как медицински необходимые, если они предоставляются в стационаре или практикующими врачами (обычно врачами). Примерно 70 процентов расходов на здравоохранение в Канаде поступают из государственных источников, а остальное оплачивается частным образом (через частное страхование и из собственных средств). Степень государственного финансирования значительно варьируется в зависимости от вида услуг. Например, около 99 процентов услуг врачей и 90 процентов стационарной медицинской помощи оплачиваются из государственных средств, но почти вся стоматологическая помощь оплачивается частным образом. Большинство врачей – это самозанятые частные лица, которые пользуются страховым покрытием в рамках соответствующих планов здравоохранения каждой провинции. Услуги медицинских работников, не являющихся врачами, работающих в больницах, покрываются; в то же время провинции имеют право покрывать услуги неврачебных работников, если они оказываются вне больниц. Таким образом, изменение места оказания медицинской помощи может повлиять на объем страхового покрытия. Например, лекарственные препараты, уход за пациентами и физиотерапия должны покрываться для стационарных пациентов, но степень их покрытия для пациентов, выписанных на амбулаторное лечение, например, после однодневной хирургии, значительно варьируется от провинции к провинции. Необходимость модернизации системы страхового покрытия была отмечена в 2002 году как Комиссией Романо, так и комитетом Кирби канадского Сената (см. ссылки ниже). Аналогичным образом, степень финансирования неврачебных поставщиков первичной медико-санитарной помощи также варьируется. Например, Квебек предлагает команды первичной медико-санитарной помощи через свою систему CLSC.

Medicare is an unofficial designation used to refer to the publicly funded single payer healthcare system of Canada. Canada's health care system consists of 13 provincial and territorial health insurance plans, which provide universal healthcare coverage to Canadian citizens, permanent residents, and depending on the province or territory, certain temporary residents. The systems are individually administered on a provincial or territorial basis, within guidelines set by the federal government. The formal terminology for the insurance system is provided by the Canada Health Act and the health insurance legislation of the individual provinces and territories. The name is a contraction of medical and care and has been used in the United States for health care programs since at least 1953, with Medicare becoming that nation's official national health insurance program in 1965. Under the terms of the Canada Health Act, all "insured persons" are entitled to receive "insured services" without copayment. Such services are defined as medically necessary services if provided in hospital or by practitioners (usually physicians). Approximately 70 percent of expenditures for health care in Canada come from public sources, with the rest paid privately (through both private insurance and out of pocket payments). The extent of public financing varies considerably across services. For example, approximately 99 percent of physician services and 90 percent of hospital care are paid by publicly funded sources, but almost all dental care is paid for privately. Most physicians are self employed private entities that enjoy coverage under each province's respective healthcare plans. Services of non physicians working within hospitals are covered; conversely, provinces have the option to cover services by non physicians if they are provided outside hospitals. Changing the site of treatment may thus change coverage. For example, pharmaceuticals, nursing care, and physical therapy must be covered for inpatients, but there is considerable variation from province to province in the extent to which they are covered for patients discharged to the community such as after day surgery. The need to modernize coverage was pointed out in 2002 by both the Romanow Commission and the Kirby committee of the Canadian Senate (see External links below). Similarly, the extent to which non physician providers of primary care are funded varies. For example, Quebec offers primary health care teams through its CLSC system.

История

До Второй мировой войны здравоохранение в Канаде финансировалось и предоставлялось частным образом, за исключением услуг, оказываемых нуждающимся, которые финансировались местными органами власти. Травматический опыт 1930-х годов оставил многих канадцев в тяжелом финансовом положении. По мере ухудшения личного финансового положения, муниципальные власти были перегружены. Хотя провинции предоставляли пособия на продукты питания, одежду и жилье, дополнительные медицинские расходы превышали возможности большинства провинциальных бюджетов. Многие канадцы не получали адекватной медицинской помощи, а те, кто ее получал, были обременены связанными с этим расходами. В результате этого предотвратимые заболевания и смерти все еще были обычным явлением. Десять лет экономической депрессии, за которыми последовали шесть лет мировой войны, сформировали социальный контекст для амбициозных федеральных предложений, изложенных в "Зеленой книге". В стремлении к беспрецедентному сотрудничеству между федеральным и провинциальными правительствами, эти инициативы заложили основу для национальной программы социального обеспечения, включая положения о медицинском страховании. Однако, отсутствие консенсуса относительно необходимого распределения налоговых ресурсов на Доминионской провинциальной конференции в августе 1945 года помешало принятию и задержало дальнейшие действия. После предложений "Зеленой книги", Саскачеван в 1947 году и Альберта в 1950 году, под руководством провинциальных правительств, возглавляемых соответственно Кооперативной федерацией Содружества (CCF) и партией Социального кредита, начали внедрять государственно финансируемое здравоохранение на провинциальном уровне. Первое внедрение государственного здравоохранения на федеральном уровне произошло с принятием Закона об обязательном медицинском страховании и диагностических услугах (HIDS) в 1957 году либеральным правительством Луи Сен-Лорана, который был принят всеми провинциями к 1961 году. HIDS установил высокий уровень федерального регулирования провинциальных систем здравоохранения. Борьба за широкую систему, финансируемую из государственных средств, началась на провинциальном уровне и первоначально возглавлялась премьер-министром Саскачевана Томми Дугласом и CCF, которые выиграли всеобщие выборы в Саскачеване в 1960 году, пообещав в ходе предвыборной кампании государственное финансирование здравоохранения, несмотря на противодействие медицинского сообщества. Когда Дуглас ушел в отставку, чтобы стать лидером новой федеральной Новой демократической партии в 1961 году, задача по внедрению Medicare перешла к Вудроу Стэнли Ллойду, который сменил Дугласа на посту премьер-министра. Ллойд преодолел значительное общественное сопротивление плану, включая забастовку врачей провинции, которые приостановили оказание услуг населению в знак протеста против предлагаемого плана Medicare. Разрешению спора способствовало посредничество британского пэра-лейбористов, лорда Тейлора, который принимал участие в разработке Национальной службы здравоохранения в Великобритании. Следующим этапом в развитии Medicare стала Королевская комиссия по вопросам здравоохранения (1961-1964 гг.), часто называемая Комиссией Холла по имени ее председателя, судьи Верховного суда Эммета Холла. Комиссия была создана другим уроженцем Саскачевана, премьер-министром Джоном Г. Дифенбекером, который назначил Холла, также из Саскачевана, председателем комиссии. И Дифенбекер, и Холл были прогрессивными консерваторами, в отличие от правительства CCF в Саскачеване. В 1964 году, после тщательного изучения и общественных консультаций, Комиссия Холла опубликовала первый том своего доклада, призывая к федеральному финансированию национальной программы Medicare. К тому времени, когда Комиссия Холла представила свой доклад, правительство Дифенбекера было побеждено на федеральных выборах 1963 года. Новый премьер-министр Лестер Пирсон проводил кампанию с обещанием создать национальную систему здравоохранения. Он начал работу над реализацией плана. Его первый министр здравоохранения, Джуди ЛаМарш, продолжила внутренние обзоры и консультации со своими провинциальными коллегами для реализации предложений. Пирсон также консультировался с провинциальными премьерами и столкнулся с оппозицией со стороны провинций. Альберта, Квебек и Онтарио выступили против первоначальных федеральных предложений, предложив, чтобы каждая провинция разрабатывала свой собственный план. После первоначальных консультаций Пирсон и его правительство разработали новый, более децентрализованный план. Опираясь на советы Эла Джонсона, заместителя министра финансов и бывшего заместителя провинциального казначея Саскачевана во время разработки Medicare, новый план устанавливал четыре требования. Чтобы иметь право на федеральное финансирование, провинция должна была иметь (1) государственную систему финансирования, (2) обеспечивающую всеобщее покрытие для жителей, (3) для медицински необходимых услуг, (4) с возможностью сохранения прав при переезде. Хотя провинциальные премьеры были удивлены отсутствием централизованного регулирования здравоохранения, что продолжало оставлять управление системами здравоохранения на усмотрение провинций, некоторые премьеры, такие как премьер Альберты Маннинг, продолжали выступать против федерального предложения. Однако, когда премьер-министр Пирсон покинул страну для участия в конференции Содружества, исполняющий обязанности премьер-министра и министр финансов Митчелл Шарп заявил, что правительство может не позволить себе новую программу, учитывая финансовое положение страны, и призвал отложить принятие. Предлагаемый поворот в политике чуть не спровоцировал отставку Макеахена и вызвал внутренние дебаты в Либеральной партии.

Prior to the Second World War, health care in Canada was privately funded and delivered, with the exception of services provided to the sick poor that were financed by local governments. The traumatic experience of the 1930s left many Canadians in challenging financial situations. As personal financial situations deteriorated, the municipal governments were overwhelmed. Though the provinces provided relief payments for food, clothing, and shelter, additional medical costs were beyond the capacity of most of the provincial budgets. Many Canadians were not receiving adequate medical care, and those that did were overwhelmed with the associated costs. As such, preventable diseases and deaths were still common occurrences. Ten years of economic depression, followed by six years of worldwide war, formed the social context of ambitious federal Green Book proposals. In a bid for unprecedented cooperation between the federal and provincial governments, these initiatives formed the foundations of a national program for social security, including provisions for health insurance. However, the failure to come to a consensus on the required allocation of tax resources at the Dominion Provincial Conference in August 1945 precluded adoption and delayed subsequent action. Following the Green Book proposals, Saskatchewan in 1947 and Alberta in 1950, under provincial governments led by the Co operative Commonwealth Federation (CCF) and the Social Credit party respectively, led initiatives to implement publicly funded health care at the provincial level. The first implementation of public health care at the federal level came about with the Hospital Insurance and Diagnostic Services Act (HIDS), which was passed by the Liberal majority government of Louis St. Laurent in 1957, and was adopted by all provinces by 1961. The HIDS implemented a high degree of federal regulation of the provincial health systems. The fight for a broad publicly funded system began at the provincial level, and was originally led by Saskatchewan Premier Tommy Douglas and the CCF, who won the 1960 Saskatchewan general election on a campaign promise of publicly funded health care, over the opposition of the medical profession. When Douglas resigned to become the leader of the new federal New Democratic Party in 1961, the task of implementing Medicare fell to Woodrow Stanley Lloyd, who succeeded Douglas as premier. Lloyd overcame considerable public opposition to the plan, including a strike by the province's doctors, who withdrew their services from the public in opposition to the proposed medicare plan. The resolution of the dispute was assisted by mediation by a British Labour peer, Lord Taylor, who had been involved in the development of the National Health Service in Britain. The next stage in the development of Medicare was the Royal Commission on Health Services, 1961 to 1964, often cited as the Hall Commission, after its chair, Supreme Court Justice Emmett Hall. The commission was created by another Saskatchewanian, Prime Minister John G. Diefenbaker, who appointed Hall, also from Saskatchewan, to chair the commission. Both Diefenbaker and Hall were Progressive Conservatives, unlike the CCF government of Saskatchewan. In 1964, after intensive study and public consultations, the Hall Commission released the first volume of its report, calling for federal funding for a national medicare plan. By the time the Hall Commission made its report, the Diefenbaker government had been defeated in the 1963 federal election. The new prime minister, Lester Pearson, had campaigned on establishing a national health care system. He began to work towards implementing a plan. His first Minister of Health, Judy LaMarsh, continued internal reviews and consultations with her provincial counterparts to implement the proposals. Pearson also consulted with the provincial premiers, and encountered provincial opposition. Alberta, Quebec, and Ontario all opposed the initial federal proposals, suggesting that each province should develop its own plan. Following his initial consultations, Pearson and his government developed a new, more decentralised plan. Relying on the advice of Al Johnson, the federal Deputy Minister of Finance and former Deputy Provincial Treasurer in Saskatchewan during the development of Medicare, the new plan set out four requirements. To be eligible for federal funding, a province would have to have (1) a publicly administered funding system, (2) providing universal coverage to residents, (3) for medically necessary services, (4) with portability when people moved. Although the provincial premiers were surprised that the proposal lacked central regulation of health care, continuing to leave the operation of the health systems to the provinces, some premiers such as Premier Manning of Alberta continued to oppose the federal proposal. However, when Prime Minister Pearson left the country to attend a Commonwealth conference, the Acting Prime Minister and Minister of Finance, Mitchell Sharp, stated that the government might not be able to afford the new program, in light of the financial state of the country, and called to defer passage. The proposed policy shift almost triggered MacEachen's resignation, and generated internal debates in the Liberal party.

Подходящее для финансирования

Каждая провинция и территория может устанавливать требования к проживанию для получения права на покрытие. Например, для того чтобы иметь право на зачисление в программу в Онтарио, необходимо, помимо прочего, "физически находиться в Онтарио в течение 153 дней в любом 12-месячном периоде и физически находиться в Онтарио не менее 153 дней в течение первых 183 дней после установления проживания в провинции".

Финансирование

Согласно канадской Конституции, ответственность за здравоохранение, образование и социальное обеспечение лежит на провинциях. Однако федеральный Закон о здравоохранении Канады устанавливает стандарты для всех провинций. Закон о здравоохранении Канады требует обеспечения охвата всей необходимой медицинской помощью, предоставляемой в больницах или врачами, что явно включает диагностику, лечение и профилактику. Охват является всеобщим для всех квалифицированных резидентов Канады, независимо от уровня дохода. Финансирование здравоохранения осуществляется из общих доходов федерального правительства Канады и передается 10 провинциям и 3 территориям через Канадский трансферт здравоохранения. В некоторых провинциях также взимаются ежегодные взносы на здравоохранение. Фактически, это налоги (поскольку они не связаны с объемом потребляемых услуг и не зависят от провинциальных расходов на здравоохранение). Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) классифицирует эту систему как финансируемую из налогов, в отличие от систем социального страхования, применяемых во многих европейских странах. В каждой провинции или территории существуют органы, регулирующие стоимость медицинских услуг, которая затем возмещается правительством провинции или территории. Пациенты не оплачивают медицинские услуги непосредственно при посещении врача.

Доставка

Канада использует сочетание государственных и частных организаций для оказания медицинской помощи в системе, именуемой системой, финансируемой из государственных средств и предоставляемой частными организациями. Больницы и учреждения неотложной помощи, включая долгосрочный комплексный уход, как правило, финансируются напрямую. Организации здравоохранения выставляют счета провинциальным органам здравоохранения, за редкими исключениями. Больницы в основном являются некоммерческими организациями, исторически часто связанными с религиозными или благотворительными организациями. В некоторых провинциях отдельные советы больниц были упразднены и объединены в квазичастные региональные органы здравоохранения, находящиеся под различной степенью провинциального контроля. Частные услуги предоставляются диагностическими лабораториями, центрами профессиональной и физической терапии, а также другими специалистами. Немедицинские услуги, такие как факультативная пластическая хирургия, также часто оказываются корпорациями, принадлежащими инвесторам и ориентированными на получение прибыли. В некоторых случаях пациенты оплачивают услуги напрямую и получают возмещение от системы здравоохранения, а в других случаях больница или врач могут заказать услуги и запросить возмещение у провинциального правительства. За редкими исключениями, врачи являются небольшими независимыми предприятиями, работающими с целью получения прибыли. Исторически они практиковали в небольших индивидуальных или групповых практиках и выставляли счета правительственной канадской системе здравоохранения на основе оплаты за оказанные услуги. В отличие от практики в странах с полностью социализированной медициной, врачи, работающие в больницах, не всегда являются штатными сотрудниками больницы, и некоторые из них непосредственно выставляют счета провинциальным страховым планам на основе оплаты за оказанные услуги. С 2000 года врачам разрешено регистрировать свою деятельность в качестве юридических лиц по налоговым причинам (сроки авторизации варьируются в зависимости от провинции). Усилия по реформированию первичной медико-санитарной помощи все чаще побуждают врачей работать в мультидисциплинарных командах и получать оплату по смешанным моделям финансирования, включающим элементы капитации и другие «альтернативные формулы финансирования». Аналогичным образом, некоторые больницы (особенно учебные больницы и больницы в сельской местности/удаленных районах) также экспериментировали с альтернативами оплате за оказанные услуги. В целом, система известна как «государственная система» из-за государственного финансирования, но это не национализированная система, такая как Национальная служба здравоохранения Великобритании: большинство медицинских услуг предоставляются частным образом. Дополнительная сложность заключается в том, что, поскольку здравоохранение находится в ведении провинций, не существует единой «канадской системы здравоохранения». Большинство поставщиков услуг являются частными и могут координировать уход, а могут и не координировать. Государственное страхование организовано на уровне провинции/территории; каждая провинция управляет своей собственной системой страхования, включая выдачу собственных удостоверений личности в сфере здравоохранения (список провинциальных программ медицинского страхования приведен в конце данной статьи). Как только медицинская помощь выходит за рамки услуг, требуемых Законом о здравоохранении Канады, для которых применяется универсальное всеобъемлющее покрытие, наблюдается несоответствие между провинциями в объеме государственного финансирования, особенно в отношении таких пунктов, как амбулаторное лекарственное обеспечение и реабилитация, а также уход за зрением, психическое здоровье и долгосрочный уход, причем значительная часть таких услуг оплачивается в частном порядке, либо через частное страхование, либо из собственных средств. Право на получение этих дополнительных программ может быть основано на различных комбинациях таких факторов, как возраст (например, дети, пожилые люди), доход, зачисление в программу домашнего ухода или диагноз (например, ВИЧ/СПИД, рак, муковисцидоз). Согласно исследованию 1958 года, провинциальные правительства несут ответственность за предоставление необходимой медицинской и больничной помощи нуждающимся жителям неорганизованных муниципалитетов.

Canada uses a mix of public and private organizations to deliver health care in what is termed a publicly funded, privately delivered system. Hospitals and acute care facilities, including long term complex care, are typically directly funded. Health care organizations bill the provincial health authorities, with few exceptions. Hospitals are largely non profit organizations, historically often linked to religious or charitable organizations. In some provinces, individual hospital boards have been eliminated and combined into quasi private regional health authorities, subject to varying degrees of provincial control. Private services are provided by diagnostic laboratories, occupational and physical therapy centres, and other allied professionals. Non medically necessary services, such as optional plastic surgery, are also often delivered by for profit investor owned corporations. In some cases patients pay directly and are reimbursed by the health care system, and in other cases a hospital or physician may order services and seek reimbursement from the provincial government. With rare exceptions, medical doctors are small for profit independent businesses. Historically, they have practised in small solo or group practices and billed the government Canadian Health Care system on a fee for service basis. Unlike the practice in fully socialized countries, hospital based physicians are not all hospital employees, and some directly bill the provincial insurance plans on a fee for service basis. Since 2000, physicians have been allowed to incorporate for tax reasons (dates of authorization vary province to province). Efforts to achieve primary health care reform have increasingly encouraged physicians to work in multidisciplinary teams, and be paid through blended funding models, including elements of capitation and other 'alternative funding formulas'. Similarly, some hospitals (particularly teaching hospitals and rural/remote hospitals) have also experimented with alternatives to fee for service. In summary, the system is known as a "public system" due to its public financing, but is not a nationalized system such as the UK's NHS: most health care services are provided privately. An additional complexity is that, because health care is under provincial jurisdiction, there is not a "Canadian health care system". Most providers are private, and may or may not coordinate their care. Publicly funded insurance is organized at the level of the province/territory; each manages its own insurance system, including issuing its own healthcare identification cards (a list of the provincial medical care insurance programs is given at the end of this entry). Once care moves beyond the services required by the Canada Health Act—for which universal comprehensive coverage applies—there is inconsistency from province to province in the extent of publicly funded coverage, particularly for such items as outpatient drug coverage and rehabilitation, as well as vision care, mental health, and long term care, with a substantial portion of such services being paid for privately, either through private insurance, or out of pocket. Eligibility for these additional programs may be based on various combinations of such factors as age (e. g., children, seniors), income, enrollment in a home care program, or diagnosis (e. g., HIV/AIDS, cancer, cystic fibrosis). According to a 1958 study, Provincial governments have been responsible for providing necessary medical and hospital care “to indigent residents of municipally unorganized territory.”

Покрытие от наркотиков

В отличие от ряда других стран с универсальными системами медицинского страхования, в Канаде отсутствует универсальная схема субсидирования лекарственных препаратов, при этом размер сооплаты, предельные суммы затрат и специальные группы субсидирования варьируются в зависимости от частного страховщика и провинции. Каждая провинция может предоставлять собственный план льгот на лекарства, отпускаемые по рецепту, хотя Закон о здравоохранении Канады требует только страхового покрытия для лекарств, применяемых к стационарным пациентам. Провинциальные планы льгот на лекарства, отпускаемые по рецепту, различаются между провинциями. В некоторых провинциях охвачены только определенные возрастные группы (обычно пожилые люди) и/или лица, получающие социальную помощь. Другие имеют более универсальный характер. В Квебеке всеобщий охват достигается за счет сочетания частных и государственных планов. Размер сооплаты также варьируется. Провинции поддерживают собственные перечни лекарственных средств (формуляры), хотя Обзор лекарственных средств предоставляет провинциальным министерствам рекомендации по включению препаратов в эти списки, основанные на доказательствах. Следует отметить, что в Канаде, как и в других странах, продолжаются дебаты о включении дорогостоящих лекарств и различиях в их доступности, а также о наличии или отсутствии положений, разрешающих применение лекарств, еще не получивших одобрение, в рамках программ "исключительных лекарственных средств". Стоимость лекарств является предметом споров. Их цены контролируются Советом по оценке цен на патентованные лекарства (PMPRB). Ценовая формула PMPRB обеспечивает, чтобы Канада платила цены, основанные на среднем значении цен, взимаемых в ряде выбранных стран; они не являются ни самыми высокими, ни самыми низкими.

Стоматологическая помощь, уход за глазами и другие услуги

Стоматологическая помощь не является обязательной для покрытия государственными страховыми планами. В Квебеке дети до 10 лет получают почти полное покрытие, а многие операции на полости рта покрываются для всех. Канадцы полагаются на страховку от работодателя или индивидуальную частную страховку, оплачивают стоматологическое лечение самостоятельно или не получают его вовсе. В некоторых регионах органы общественного здравоохранения участвуют в предоставлении целевых программ для удовлетворения потребностей молодежи, пожилых людей или получателей социальной помощи. Канадская ассоциация стоматологии общественного здравоохранения отслеживает программы и выступает за расширение покрытия для тех, кто в настоящее время не имеет доступа к стоматологической помощи. Объем услуг по покрытию зрения значительно варьируется между провинциями. Как правило, "медицински необходимое" лечение зрения покрывается, если оно предоставляется врачами (операция по удалению катаракты, лечение зрения при диабете, некоторые лазерные операции на глазах, необходимые вследствие заболевания, но не в целях замены очков). Аналогично, стандартный тест зрения может покрываться, а может и не покрываться. Некоторые провинции разрешают проведение ограниченного количества тестов (например, не более одного раза в течение двух лет). Другие, включая Онтарио, Альберту, Саскачеван и Британскую Колумбию, не предоставляют такой возможности, хотя различные положения могут применяться к определенным подгруппам населения (например, к диабетикам, детям). Натуропатические услуги покрываются в некоторых случаях, но гомеопатические услуги обычно не покрываются. Хиропрактика частично покрывается в некоторых провинциях. Косметические процедуры обычно не покрываются. Психиатрические услуги (предоставляемые врачами) покрываются, а оплата услуг психологов вне больниц или центров психического здоровья в сообществах обычно не покрывается. Физиотерапия, трудотерапия, логопедия, услуги медсестер и хиропрактика часто не покрываются, если они не предоставляются в стационаре. В некоторых провинциях, включая Онтарио, предусмотрены некоторые реабилитационные услуги для лиц, находящихся на домашнем уходе, недавно выписанных из больницы (например, после эндопротезирования тазобедренного сустава) или принадлежащих к определенным возрастным категориям. Снова, существует значительная вариативность, и провинции могут (и действительно) изменять свои решения относительно покрытия.

Dental care is not required to be covered by the government insurance plans. In Quebec, children under the age of 10 receive almost full coverage, and many oral surgeries are covered for everyone. Canadians rely on their employers or individual private insurance, pay cash themselves for dental treatments, or receive no care. In some jurisdictions, public health units have been involved in providing targeted programs to address the need of the young, the elderly or those who are on welfare. The Canadian Association of Public Health Dentistry tracks programs, and has been advocating for extending coverage to those currently unable to receive dental care. The range of services for vision care coverage also varies widely among the provinces. Generally, "medically required" vision care is covered if provided by physicians (cataract surgery, diabetic vision care, some laser eye surgeries required as a result of disease, but not if the purpose is to replace the need for eyeglasses). Similarly, the standard vision test may or may not be covered. Some provinces allow a limited number of tests (e. g., no more than once within a two year period). Others, including Ontario, Alberta, Saskatchewan, and British Columbia, do not, although different provisions may apply to particular sub groups (e. g., diabetics, children). Naturopathic services are covered in some cases, but homeopathic services are generally not covered. Chiropractic is partially covered in some provinces. Cosmetic procedures are not typically covered. Psychiatric services (provided by physicians) are covered, fee for service psychology services outside of hospitals or community based mental health clinics are usually not. Physical therapy, occupational therapy, speech therapy, nursing, and chiropractic services are often not covered unless within hospitals. Some provinces, including Ontario include some rehabilitation services for those in the home care program, those recently discharged from hospitals (e. g., after a hip replacement), or those in particular age categories. Again, considerable variation exists, and provinces can (and do) alter their coverage decisions.

Межпровинциальные дисбалансы

Факт, что планы медицинского страхования администрируются провинциями и территориями в стране, где значительное число жителей одних провинций работает в других, может приводить к неравномерным межпровинциальным результатам в отношении доходов и расходов. Например, многие жители атлантических провинций работают в нефтегазовой отрасли западной провинции Альберта. В течение большей части года эти работники могут вносить существенный вклад в налоговые поступления Альберты (например, посредством налогов на топливо, табак и алкоголь), в то время как расходы на их медицинское страхование несет их родная провинция в Атлантической Канаде. Еще одним существенным межпровинциальным дисбалансом является ситуация, когда человек, застрахованный в Квебеке, получает медицинскую помощь в другой провинции или территории. Квебек не имеет соглашений об оплате услуг врачей с другими провинциями или территориями Канады. В результате, если человек обращается к врачу за пределами Квебека, даже в другой части Канады, он должен либо оплатить расходы самостоятельно и подать запрос на возмещение в Régie de l'Assurance Maladie du Québec (RAMQ Medicare) (при этом расходы часто отклоняются), либо оформить полис страхования у третьей стороны. Аналогичная ситуация возникает и с жителями любой другой части Канады, посещающими Квебек, за исключением того, что они подают все претензии в свой соответствующий провинциальный план медицинского страхования. Однако все провинции и территории Канады заключили взаимные соглашения о госпитализации, поэтому, например, расходы на госпитализацию покрываются по всей Канаде.

Мнения и активизм в отношении канадского здравоохранения

Данные опросов за последние несколько лет последовательно указывают на канадское здравоохранение как на один из наиболее важных политических вопросов в сознании канадских избирателей. Наряду с миротворчеством, канадское здравоохранение, согласно опросу CBC, было признано одной из определяющих характеристик Канады. Оно все чаще становится источником разногласий в канадской политике. Как отмечается в недавнем докладе Совета по здравоохранению Канады: "Здесь кроется одна из загадок канадского здравоохранения: канадцы все чаще считают систему здравоохранения неустойчивой и находящейся под угрозой, даже несмотря на то, что их собственный опыт взаимодействия с системой в основном положительный". По мнению аналитиков, корень проблемы можно проследить к успешным мерам по контролю над расходами в середине 1990-х годов, когда государственные расходы на здравоохранение на душу населения, с учетом инфляции, фактически снизились. Эти меры были вызваны попытками федерального правительства справиться с дефицитом бюджета посредством различных мер жесткой экономии, что привело к сокращению трансфертов провинциям и, как следствие, к сокращению бюджетов больниц и размеров оплаты труда врачей. Было сокращено количество обучающихся врачей. Результатом стало увеличение времени ожидания, особенно для плановых операций. В последнее время правительство вновь инвестирует в здравоохранение, но доверие общественности восстанавливается медленно. Ряд исследований сравнивали Канаду с другими странами и пришли к выводу, что каждая система имеет свои сильные и слабые стороны. Всемирная организация здравоохранения в 2000 году оценила Канаду на 30-м месте в мире по эффективности. Однако обоснованность этих рейтингов была весьма спорной. Как отметил Дебер, "Оценка "общей эффективности системы здравоохранения" основана на корректировке "достижения целей" с учетом уровня образования. Хотя достижение целей теоретически основывается на пяти показателях (уровень и распределение здоровья, уровень и распределение "восприимчивости" и "справедливости финансового вклада"), фактические значения, присвоенные большинству стран, включая Канаду, никогда не измерялись напрямую. Оценки не содержат информации о фактической работе системы, за исключением отраженной в ожидаемой продолжительности жизни. Основная причина относительно низкого положения Канады заключается в относительно высоком уровне образования ее населения, особенно по сравнению с Францией, а не в каких-либо особенностях ее системы здравоохранения". Другие страны высказывали аналогичные претензии, и ВОЗ больше не повторяла этот рейтинг. Существует значительное сопротивление продолжающимся изменениям в канадской системе здравоохранения. Это сопротивление во многом возглавляется Новой демократической партией. Также активна деятельность волонтерского сообщества, в частности Канадской коалиции здравоохранения (*[www.healthcoalition.ca]) и ее провинциальных филиалов, а также других организаций, таких как Совет канадцев.

Polling data in the last few years have consistently cited Canadian Health Care as among the most important political issues in the minds of Canadian voters. Along with peacekeeping, Canadian Health Care was found, based on a CBC poll, to be among the foremost defining characteristics of Canada. It has increasingly become a source of controversy in Canadian politics. As a recent report from the Health Council of Canada has noted
"Herein lies one of the puzzles of Canadian health care: Canadians increasingly view the health care system as unsustainable and under threat, even as their own experiences with the system are mostly positive." As analysts have noted, the root of the concern may be traced to successful cost control efforts in the mid 1990s, where public health expenditure per capita, in inflation adjusted dollars, actually fell. These efforts arose from efforts by the federal government to deal with its deficit through various austerity measures, which led to cuts in their transfers to the provinces, and in turn to squeezing hospital budgets and physician reimbursements. The number of physicians being trained was reduced. The result was seen in increased wait times, particularly for elective procedures. More recently, government has been reinvesting in health care, but public confidence has been slow to recover. A number of studies have compared Canada with other countries, and concluded that each system has its own strengths and weaknesses. The World Health Organization, ranked Canada in 2000 as 30th worldwide in performance. However, the basis for these rankings has been highly contentious. As Deber noted, "The measure of "overall health system performance" derives from adjusting "goal attainment" for educational attainment. Although goal attainment is in theory based on five measures (level and distribution of health, level and distribution of "responsiveness" and "fairness of financial contribution"), the actual values assigned to most countries, including Canada, were never directly measured. The scores do not incorporate any information about the actual workings of the system, other than as reflected in life expectancy. The primary reason for Canada's relatively low standing rests on the relatively high educational level of its population, particularly as compared to France, rather than on any features of its health system." Other countries had similar complaints, and the WHO has not repeated this ranking. There has been considerable opposition to ongoing changes to the Canadian health system. This opposition has been largely spearheaded by the New Democratic Party. There is also activism by a volunteer community, particularly the Canadian Health Coalition (*[www. healthcoalition. ca]) and its provincial affiliates, as well as other organizations such as the Council for Canadians .

Оценка претензий относительно системы

Оценке достоверности заявлений о системе препятствует ряд факторов. Высокая степень децентрализации организации здравоохранения означает, что надёжные данные не всегда доступны. Часто бывает сложно отделить убедительные, но единичные случаи от системных проблем. Предпринимаются значительные усилия по разработке и внедрению сопоставимых показателей для более объективной оценки прогресса. Однако в 2007 году Совет по здравоохранению Канады, уполномоченный осуществлять мониторинг и отчётность о реформе здравоохранения, заявил об остановке прогресса. Дебаты о здравоохранении также приобрели выраженный идеологический характер. Институт Фрейзера, правый аналитический центр, выступающий за "конкурентные рыночные решения общественных проблем", является частым критиком государственного здравоохранения Канады. Он ежегодно публикует отчёты о времени ожидания, которые затем используются для утверждения о неэффективности и неустойчивости системы. Другие критикуют их методологию, основанную на оценках врачей, а не на фактическом времени ожидания. Критика также исходит от левых сил, которые выступают против "приватизации" (под которой они обычно подразумевают более широкое участие частных поставщиков услуг). (См., например, веб-страницу Канадской коалиции здравоохранения.)

Время ожидания и доступ

Частые жалобы связаны с доступом к медицинской помощи, как правило, к семейным врачам (с временем ожидания более 365 дней в Монреале), к плановым операциям (особенно замене тазобедренного и коленного суставов, а также операции по удалению катаракты) и диагностической визуализации. Эти направления стали основными объектами реинвестирования в здравоохранение, и, судя по всему, достигнут значительный прогресс в отношении определенных услуг, хотя последствия для процедур, не включенных в целевой список, остаются неясными. Канадские врачи принимали активное участие, особенно в разработке критериев обоснованности, чтобы обеспечить своевременный доступ к необходимой медицинской помощи. По оценкам, в 2007 году экономике Канады обошлось в 14,8 миллиарда долларов из-за того, что пациенты ожидали медицинских процедур дольше необходимого, исходя из предположения, что все пациенты обычно работают и не могут работать в период ожидания. Институт Фрейзера завершил исследование в октябре 2013 года под названием "Waiting Your Turn: Wait Times for Health Care in Canada" ("В ожидании своей очереди: время ожидания в сфере здравоохранения в Канаде"). Авторы провели опрос как частных, так и государственных амбулаторных медицинских учреждений и оценили время ожидания между посещением врача общей практики и консультацией специалиста для плановых процедур, таких как установка имплантатов груди. По оценкам Института Фрейзера, время ожидания для плановых процедур увеличилось на 95 процентов с 1993 по 2013 год.

Здравоохранение

Связанной проблемой является объем и распределение кадровых ресурсов в здравоохранении. Постоянно возникают вопросы, связанные с распределением врачей, и мнения колеблются от утверждений об их избытке до утверждений о нехватке. Как обнаружил Бен Чан, основным фактором, приведшим к сокращению числа врачей, стали изменения в программах подготовки. В сочетании с такими факторами, как изменение продолжительности рабочего времени врачей и уменьшение числа врачей, выбирающих семейную медицину, в некоторых регионах возникла нехватка врачей общей практики / семейных врачей. В ответ на это была предпринята попытка стимулировать "реформу первичной медико-санитарной помощи", в том числе за счет более широкого использования мультидисциплинарных медицинских команд. Также существуют нерешенные вопросы, касающиеся медсестер. (См. Исследовательский отдел сестринского дела, где можно найти ссылки на некоторые отчеты. CIHI также предоставляет данные о сестринском деле.)

Удаление из списка

Снятие из перечня – термин, используемый в Канаде, когда провинция решает, что медицинская процедура больше не будет финансироваться системой здравоохранения в этой провинции. Хотя охват медицинской помощью действует по всей стране и должен быть переносимым и обеспечивать равный доступ, существуют некоторые различия в том, какие процедуры финансируются разными провинциями. В некоторых случаях это приводило к сокращению федерального финансирования провинций, в других – нет. Примером процедуры, исключенной из перечня, является обрезание в провинции Онтарио. В Онтарио все еще можно сделать обрезание мальчику, но родители должны оплатить процедуру самостоятельно. Вопрос об исключении медицинских услуг из перечня финансирования становится все более острым политическим вопросом в канадском здравоохранении. В стремлении сократить расходы на здравоохранение некоторые провинциальные правительства прибегают к исключению определенных услуг из перечня, мотивируя это отсутствием жизненной медицинской необходимости; однако в таких случаях обычно возникают споры о том, что именно следует считать жизненной необходимостью. Например, в Онтарио проверка зрения для взрослых (за исключением пожилых людей, детей и больных диабетом) больше не финансируется.