Введение
Состояние позвоночника
Поясничный спинальный стеноз (ПСС) – это заболевание, при котором спинномозговой канал сужается и сдавливает нервы и кровеносные сосуды на уровне поясничных позвонков. Спинальный стеноз также может поражать шейный или грудной отделы позвоночника, в этом случае он известен как шейный спинальный стеноз или грудной спинальный стеноз. Поясничный спинальный стеноз может вызывать боль в пояснице или ягодицах, необычные ощущения, отсутствие чувствительности (онемение) в ногах, бедрах, стопах или ягодицах, или потерю контроля над мочевым пузырем и кишечником. Точная причина ПСС не установлена. Сужение спинномозговых структур, таких как центральный канал, латеральные каналы или межпозвоночные отверстия (отверстия, через которые проходят корешки спинномозговых нервов), должно присутствовать, но само по себе недостаточно для развития ПСС. В Соединенных Штатах этим заболеванием страдают более 200 000 человек. Следует отметить, что о данном синдроме следует думать, когда боль в нижних конечностях возникает в сочетании с болью в спине. Синдром встречается у 12% пожилых мужчин, проживающих в населенных пунктах, и до 21% в домах престарелых. Поскольку симптомы в ногах при поясничном спинальном стенозе (ПСС) схожи с симптомами при перемежающейся хромоте, для описания симптомов ПСС часто используется термин «псевдоперемежающаяся хромота». Эти симптомы включают боль, слабость и покалывание в ногах.
Причины
Стеноз позвоночного канала может быть врожденным (редко) или приобретенным (дегенеративным), что соответствует изменениям, обычно наблюдаемым в стареющем позвоночнике. Это приводит к сужению спинномозгового канала, и симптомы стеноза позвоночного канала встречаются часто. Наиболее распространенным из них является нейрогенная перемежающаяся хромота. Любое переднее смещение одного позвонка относительно другого может вызвать стеноз позвоночного канала из-за сужения канала. Если это смещение сужает канал в достаточной степени и сдавливает структуры спинного мозга, это по определению является стенозом позвоночного канала. При наличии сопутствующих симптомов сужения диагноз стеноза позвоночного канала подтверждается. С увеличением возраста частота дегенеративного спондилолистеза возрастает. Наиболее распространенный спондилолистез возникает при смещении L4 относительно L5. Фраймойер показал, что спондилолистез, сопровождающийся стенозом канала, чаще встречается у женщин с диабетом, перенесших оофоректомию (удаление яичников). Выяснить причину симптомов в ногах может быть сложно. Периферическая нейропатия, как вторичное проявление диабета, может проявляться теми же симптомами, что и стеноз позвоночного канала.
Диагноз
Диагноз ставится на основании клинических данных. Обычные рентгеновские снимки поясничного или шейного отдела позвоночника могут выявлять, а могут и не выявлять стеноз позвоночного канала. Окончательный диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Выявление сужения позвоночного канала подтверждает диагноз стеноза позвоночного канала.
Велосипедный тест ван Гельдерен
В 1977 году Дайк и Дойл сообщили о велосипедном тесте – простой процедуре, при которой пациента просят крутить педали на велотренажере. Если симптомы вызваны заболеванием периферических артерий, пациент испытает перемежающуюся хромоту, ощущение недостаточного кровоснабжения в ногах. Если же симптомы обусловлены поясничным стенозом, они уменьшатся, когда пациент наклонится вперед во время езды на велосипеде. Несмотря на прогресс в диагностике благодаря новым технологиям, велосипедный тест остается недорогим и простым способом дифференцировать перемежающуюся хромоту, вызванную сосудистыми заболеваниями, и стеноз позвоночного канала.
МРТ
МРТ является предпочтительным методом диагностики и оценки стеноза позвоночного канала во всех отделах позвоночника, включая шейный, грудной и поясничный. МРТ полезен для диагностики шейной спондиломиелопатии (дегенеративный артрит шейного отдела позвоночника, сопровождающийся повреждением спинного мозга). Выявление дегенерации шейного спинного мозга на МРТ может быть неблагоприятным признаком; это состояние называется миеломаляцией или дегенерацией спинного мозга. На МРТ это проявляется как повышенный сигнал. При миелопатии (патологии спинного мозга), вызванной дегенеративными изменениями, выявленные изменения обычно необратимы, и декомпрессивная ламинектомия не способна обратить патологию вспять. Хирургическое вмешательство может остановить прогрессирование заболевания. В случаях, когда изменения на МРТ обусловлены дефицитом витамина B12, можно ожидать более благоприятного прогноза восстановления.
Установление диагноза
Обнаружение стеноза позвоночного канала в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника подтверждает лишь анатомическое наличие стеноза. Это не обязательно связано с клиническим диагнозом спинального стеноза, который ставится на основании клинических признаков радикулопатии, нейрогенной перемежающейся хромоты, слабости, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, спастичности, двигательных нарушений, гиперрефлексии и мышечной атрофии. Эти данные, полученные из анамнеза и при физикальном обследовании пациента (в сочетании с анатомическим подтверждением стеноза на МРТ или КТ), позволяют установить диагноз.
Управление
Неоперативные методы лечения и ламинектомия — стандартное лечение стеноза позвоночного канала.
Лекарства
Доказательства эффективности медицинских вмешательств при ЛСС неубедительны. Эпидуральные блокады могут временно уменьшать боль, но доказательств долгосрочного эффекта не обнаружено. Применение эпидуральных стероидных инъекций вызывает споры, а данные об их эффективности противоречивы. Ламинектомия является наиболее эффективным из хирургических методов лечения. У пациентов, у которых состояние ухудшается, несмотря на консервативную терапию, хирургическое вмешательство приводит к улучшению в 60–70% случаев. Другая процедура с использованием межпозвоночного дистрактора, известного как X STOP, оказалась менее эффективной и более дорогостоящей при обработке более одного уровня позвоночника. Естественное развитие болезни диска и дегенерации приводит к ригидности межпозвоночных суставов. Это ведет к образованию остеофитов – костных наростов вокруг сустава. Этот процесс называется спондилозом и является частью нормального старения позвоночника. Это наблюдалось в исследованиях как здоровых, так и пораженных позвоночников. Дегенеративные изменения могут начинаться без симптомов уже в возрасте 25–30 лет. Не редко люди испытывают хотя бы один эпизод сильной боли в пояснице к 35 годам. Ожидается, что это состояние улучшится и станет менее распространенным по мере развития остеофитов вокруг дисков.
Эпидемиология
Существует множество причин для стеноза позвоночника, но дегенеративные изменения являются предшественником развития симптоматического стеноза позвоночника. Хотя точная распространенность дегенеративного ЛСС неизвестна, по оценкам, она варьируется от 1,7% до 13,1%. Однако достоверность этих статистических данных вызывает вопросы, главным образом из-за нечеткости диагностических критериев. Например, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) являются наиболее распространенными методами диагностики ЛСС, но не существует клинически значимых определений сужения позвоночного канала, межпозвонковых отверстий или субартикулярных зон. Помимо этого, поясничный и шейный типы встречаются чаще, чем редкий грудной стеноз. Хотя стеноз может быть изолированным в одном участке позвоночника, врожденный стеноз позвоночника, скорее всего, затронет как шейный, так и поясничный отделы. Возраст, в котором развивается стеноз позвоночника, связан с изменениями биомеханики суставов. В этой группе пациентов значительная часть корешковой боли возникает не из-за патологии диска, а из-за поясничного стеноза позвоночника. Дегенеративный поясничный стеноз чаще всего встречается у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Недавнее исследование в Японии показало, что заболеваемость ЛСС увеличивается с возрастом. Исследование подтвердило постепенное увеличение заболеваемости ЛСС в следующих возрастных группах: 1,7–2,2% в популяции 40–49 лет и 10,3–11,2% в популяции 70–79 лет. По оценкам, около 200 000 взрослых в Соединенных Штатах страдают от ЛСС, и к 2025 году это число вырастет до 64 миллионов пожилых людей и до 21% в домах престарелых. Также отмечается, что, хотя заболевание тесно связано со старением, мужчины заболевают им раньше, чем женщины, вероятно, из-за тяжелой физической работы и более высокого индекса массы тела (ИМТ). В 2013 году в Швеции была зарегистрирована заболеваемость в 40 случаев на 100 000 человек, но первым клиническим описанием ЛСС обычно считают отчет голландского нейрохирурга Хенка Вербиста, опубликованный в 1954 году. Стеноз позвоночника начал рассматриваться как инвалидизирующее состояние в 1950-х и 1970-х годах. У людей с болью в спине и другими симптомами спинномозговой канал, как правило, больше, чем у бессимптомных. Позвоночный канал нормального размера редко встречается у пациентов с заболеваниями дисков или у тех, кому требуется ламинектомия. В 1970-х и 1980-х годах многие клинические случаи демонстрировали успешные результаты хирургического лечения, однако они основывались на субъективной оценке хирургов. Исследователи пришли к выводу, что тактика наблюдения является разумным вариантом лечения поясничного стеноза и что значительное ухудшение неврологического состояния встречается редко. Данные правила разработаны специально для поясничного стеноза.