Введение
Медицинское устройство для поддержания проходимости дыхательных путей
Ларнгеальная маска (LMA), также известная как ларингеальная маска, – это медицинское устройство, обеспечивающее поддержание открытых дыхательных путей пациента во время анестезии или в бессознательном состоянии. Это тип надгортанного воздуховода. Наиболее часто используется анестезиологами для подачи кислорода или ингаляционного анестетика в легкие во время хирургических вмешательств, а также в догоспитальной обстановке (например, парамедиками и фельдшерами скорой медицинской помощи) для пациентов без сознания. Ларнгеальная маска состоит из воздуховодной трубки, соединенной с эллиптической маской с баллоном, которая вводится через рот пациента в глотку, и после раскрытия формирует герметичное уплотнение над голосовой щелью (в отличие от трахеальных трубок, которые проходят через голосовую щель), обеспечивая возможность контроля дыхательных путей медицинским работником. Ларнгеальная маска была изобретена британским анестезиологом Арчибальдом Брейном в начале 1980-х годов, а в декабре 1987 года первая коммерческая ларингеальная маска поступила в продажу в Великобритании. Ларнгеальная маска до сих пор широко используется во всем мире, и существует множество специализированных моделей.
Применение
Он подает кислород и ингаляционный анестетик в легкие. Его можно использовать во время анестезии или когда пациент находится без сознания. Ларингеальные маски разработаны для обеспечения простого и надежного доступа к дыхательным путям и вентиляции пациента – их легче установить, чем провести трахеальную интубацию, особенно при отсутствии необходимости в применении миорелаксантов и ларингоскопии. Они также реже вызывают повреждения зубов или гортани. Маска может создавать герметичное уплотнение. Манжеты доступны в различных размерах. Ларингеальные маски могут служить альтернативой использованию лицевой маски при вентиляции с помощью мешкового устройства (Ambu) для предотвращения попадания воздуха в желудок.
Противопоказания
Ларингеальная маска дыхательных путей обычно не используется в операциях, где существует высокий риск аспирации содержимого желудка. Это особенно касается операций, длящихся более 2 часов. Поскольку она часто использует низкое давление при надувании, она может быть неподходящей для пациентов с заболеваниями, вызывающими снижение эластичности легких. Ввиду того, что она, как правило, больше и создает большее препятствие для дыхания, чем трахеальная интубация, она обычно не применяется при операциях на полости рта и глотке.
Концепция
Арчи Брайн начал изучать анатомию и физиологию верхних дыхательных путей в связи с существующей структурой дыхательных путей. Брайн пришел к выводу, что существующие методы подключения искусственных дыхательных путей к пациенту не являются оптимальными. Он рассуждал, что если дыхательное дерево рассматривать как трубку, заканчивающуюся в области гортани, и целью является соединение этой трубки с искусственным дыхательным путем, то наиболее логичным решением было бы создание прямого торец-к-торцу соединения. Существующие устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей не формировали такое соединение; лицевая маска герметично прилегает к лицу, а эндотрахеальная трубка проникает слишком глубоко, в результате чего соединение образуется внутри трахеи, а не в ее начале.
Первое исследование
Первое исследование маски гортани на 23 пациентах было проведено в Лондонской больнице в 1982 году. Введение и вентиляция с использованием маски гортани у 16 анестезированных, парализованных пациенток оказались успешными, обеспечив герметичность более 20 см H2O у всех пациенток. Выход из анестезии также протекал без осложнений, и только 3 пациента пожаловались на боль в горле, что резко контрастировало с анестезией с использованием эндотрахеальной трубки. После успеха первоначального исследования Brain успешно ввел и вентилировал 6 анестезированных, непарализованных пациентов. Не обнаружив различий между первой и второй группами пациентов, Brain пришел к выводу, что для введения не требуется мышечная релаксация. Впоследствии, доктор Brain использовал устройство у пациента, которому проводилось удаление зуба, и понял, что благодаря заполнению маской пространства внутри и вокруг надгортанника, необходимость в тампонаде значительно снизилась, а что еще более важно, гортань была полностью защищена от хирургических осколков. Brain осознал перспективную возможность применения ларингеальной маски в хирургии головы и шеи, и также отметил: "У двух пациентов анатомия была такой, что эндотрахеальная интубация могла бы представлять по крайней мере умеренные трудности. Однако введение ларингеальной маски у них не вызвало затруднений". К 1985 году опыт работы с прототипом маски гортани достиг 4000 случаев. Brain опубликовал серию клинических случаев в журнале "Анестезия" в 1985 году, описывая ведение 3 пациентов с затрудненной проходимостью дыхательных путей и демонстрируя использование ларингеальной маски для спасения дыхательных путей. Brain совместно с 5 соавторами опубликовал вторую статью в журнале "Анестезия", описывающую использование ларингеальной маски у более чем 500 пациентов, что значительно укрепило концепцию ларингеальной маски. Однако недостатки прототипов сохранялись, и новый материал был срочно необходим.
Поиск нового материала
После осознания необходимости в новом материале, Брэйн рассмотрел ряд вариантов; поливинилхлорид оказался слишком жестким, а синтетическая пена не подходила для повторного использования. Силиконовые прототипы выглядели перспективно, поскольку в результате был получен эллипс с плоской центральной перемычкой, которую, при правильном разрезе, можно было использовать для создания удерживающей планки, предотвращающей заваливание надгортанника в дистальное отверстие. Силиконовый прототип также был гладким и сдувался до эллипса толщиной в бумагу, однако силиконовая маска не могла сохранять желаемую форму чаши, и возможность оперативных изменений в конструкции была утрачена. Силиконовый прототип Dunlop превосходил прототип Goldman, один из первых прототипов Брэйна, созданный из манжеты латексной стоматологической маски Goldman, но Брэйну был нужен материал, обеспечивающий большую гибкость в проектировании, прежде чем будут отлиты новые силиконовые формы. В 1986 году Брэйн продолжал изготавливать прототипы из латекса, внося различные модификации: добавление линии для надувания, тонкое эллиптическое кольцо в манжете, обеспечивающее равномерное расширение манжеты, увеличение размера для повышения надежности давления уплотнения манжеты и формованную заднюю пластину для манжеты. К декабрю 1986 года Брэйн был готов провести первое полностью независимое испытание и выбрал Джона Нанна для получения силиконовых прототипов и проведения испытания. "У пациентов с самостоятельным дыханием LMA обладала тремя существенными преимуществами. Во-первых, отличная проходимость дыхательных путей была достигнута у 98% пациентов и не ухудшалась в течение всей анестезии. Во-вторых, поскольку ручная поддержка челюсти не требовалась, руки анестезиолога оставались свободными для мониторинга, ведения записей и выполнения других задач. В-третьих, обеспечивалась сохранность проходимости дыхательных путей при перемещении пациента в палату пробуждения". Публикация результатов этого испытания в 1989 году стала ключевым фактором, стимулировавшим распространение ларингеальной маски в Великобритании.
Первая коммерческая маска для гортани
5 декабря 1987 года Брэйн получил первую партию фабрично изготовленных силиконовых ларингеальных масок LMA Classic, распространяемых компанией The Laryngeal Mask Company Limited. LMA Classic был представлен в Великобритании, и британское анестезиологическое сообщество быстро осознало потенциальные преимущества ларингеальной маски. В течение 3 лет после запуска в Великобритании устройство было использовано как минимум у 2 миллионов пациентов и было доступно во всех больницах. К 1992 году ларингеальная маска была одобрена для продажи и продавалась в Австралии, Новой Зеландии, Южной Корее, Гонконге, Тайване, Малайзии, Индии и Соединенных Штатах. Анестезиологическое сообщество нуждалось в практических рекомендациях, и в 1992 году ASA учредила рабочую группу для разработки руководств по ведению сложных ситуаций с дыхательными путями. Алгоритм ASA для сложных дыхательных путей был опубликован в 1993 году и подчеркивал необходимость ранней попытки введения ларингеальной маски в случае неадекватной вентиляции лицевой маской. Ларингеальная маска произвела революцию в анестезиологической практике, и к 1995 году была использована более чем у 100 миллионов пациентов и была доступна в более чем 80 странах мира. К настоящему времени ларингеальная маска получила широкое признание как метод обеспечения проходимости дыхательных путей. С 1988 по 2017 год ларингеальными масками воспользовались более 200 миллионов пациентов. В период с 1989 по 2000 год было выпущено множество специализированных ларингеальных масок, включая LMA Flexible (1990), LMA Fastrach (1997), LMA Unique (1997) и LMA ProSeal (2000), все они предлагались компанией The Laryngeal Mask Company.