Введение

Измеряет способность сердца реагировать на внешние стрессовые факторы в контролируемой клинической среде.

Сердечный стресс-тест – это кардиологическое обследование, оценивающее реакцию сердечно-сосудистой системы на внешние стрессовые факторы в контролируемых клинических условиях. Эта стрессовая реакция может быть индуцирована физической нагрузкой (обычно на беговой дорожке) или внутривенной фармакологической стимуляцией сердечного ритма. По мере увеличения нагрузки на сердце, его состояние контролируется с помощью электрокардиограммы (ЭКГ), которая измеряет электрические ритмы сердца и общую электрофизиологию. Пульс, артериальное давление и симптомы, такие как дискомфорт в груди или усталость, одновременно отслеживаются медицинским персоналом. В течение всей процедуры персонал задает пациенту вопросы, касающиеся болевых ощущений и дискомфорта. Отклонения в артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, ЭКГ или ухудшение физических симптомов могут указывать на ишемическую болезнь коронарных артерий. Стресс-тестирование не позволяет точно диагностировать все случаи ишемической болезни коронарных артерий и часто может выявить ее наличие у людей, у которых ее нет. Тест также может обнаруживать сердечные аномалии, такие как аритмии, и состояния, влияющие на электрическую проводимость в сердце, например, различные типы блокад ветвей пучка Гиса. "Нормальный" результат стресс-теста не дает существенной уверенности в том, что в будущем нестабильная коронарная бляшка не разорвется и не перекроет артерию, вызвав инфаркт миокарда. Как и в случае с любыми медицинскими диагностическими процедурами, результаты отражают состояние на момент исследования. Основная причина, по которой стресс-тестирование не считается надежным методом выявления ишемической болезни коронарных артерий, заключается в том, что оно обычно обнаруживает только значительно суженные артерии (примерно на 70% и более).

Стресс-тестирование и эхокардиография

Стресс-тест может сопровождаться эхокардиографией. Эхокардиография проводится как до, так и после нагрузки, чтобы можно было сравнить структурные изменения. Эхокардиограмма в состоянии покоя выполняется перед стресс-тестом. Получаемые ультразвуковые изображения аналогичны тем, что получаются при полной поверхностной эхокардиографии, обычно называемой трансторакальной эхокардиографией. Нагрузка на пациента создается в виде физических упражнений или медикаментозно (часто добутамином). После достижения целевой частоты сердечных сокращений получают эхокардиограмму при нагрузке. Затем два изображения эхокардиограммы сравниваются для оценки возможных нарушений сократимости стенок сердца. Это используется для выявления обструктивной болезни коронарных артерий.

Тестирование нагрузки на сердечно-легочные функции

В то время как во время теста также измеряются дыхательные газы (например, насыщение кислородом, максимальное потребление кислорода), он часто называется кардиопульмональным тестом. Распространенные показания для проведения кардиопульмонального теста включают оценку одышки, обследование перед трансплантацией сердца, а также определение прогноза и оценку риска у пациентов с сердечной недостаточностью. Тест широко используется в спортивной науке для измерения максимального потребления кислорода у спортсменов, V̇O2 max. В 2016 году Американская кардиологическая ассоциация опубликовала официальное научное заявление, в котором рекомендовалось рассматривать кардиореспираторную подготовленность, количественно оцениваемую как V̇O2 max и измеряемую во время кардиопульмонального теста, как клинически важный показатель и регулярно оценивать ее в рамках клинической практики. Кардиопульмональный тест (CPX) можно проводить на беговой дорожке или велосипедном эргометре. У нетренированных людей V̇O2 max на 10–20% ниже при использовании велосипедного эргометра по сравнению с беговой дорожкой.

Стресс-тестирование с использованием инъекционных ядерных маркеров

Ядерный стресс-тест использует гамма-камеру для визуализации радиоизотопов, введенных в кровоток. Наиболее известным примером является визуализация перфузии миокарда. Обычно во время теста может быть введен радиофармпрепарат (Tc-99m сестамиби, Myoview или хлорид таллия-201). После достаточного периода ожидания для обеспечения надлежащего распределения радиофармпрепарата, с помощью гамма-камеры выполняются сканирования для получения изображений кровотока. Сканирования, полученные до и после физической нагрузки, анализируются для оценки состояния коронарных артерий пациента. Отображая относительное количество радиоизотопа в сердечной мышце, ядерный стресс-тест более точно выявляет области регионарного снижения кровотока. Стресс и потенциальное повреждение сердца из-за физической нагрузки во время теста представляют проблему для пациентов с нарушениями ЭКГ в покое или с выраженной двигательной недостаточностью. Может быть использована фармакологическая стимуляция вазодилататорами, такими как дипиридамол или аденозин, или положительными хронотропными агентами, такими как добутамин. К персоналу, проводящему тестирование, могут относиться кардиологический радиолог, врач ядерной медицины, техник ядерной медицины, техник кардиологии, кардиолог и/или медсестра. Типичная доза облучения во время этой процедуры может варьироваться от 9,4 до 40,7 миллизивертов.

Рекомендуемая полезность этой процедуры

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует электрокардиографическое тестирование на беговой дорожке в качестве первого выбора для пациентов со средним риском ишемической болезни сердца, основанным на факторах риска, таких как курение, семейный анамнез стеноза коронарных артерий, гипертония, диабет и высокий уровень холестерина. В 2013 году в своих "Рекомендациях по проведению нагрузочных тестов и тренировок" AHA отметила, что анализ высокочастотного QRS-комплекса во время электрокардиографического тестирования на беговой дорожке обладает полезной диагностической ценностью для выявления ишемической болезни сердца. Перфузионное стресс-тестирование (с использованием 99mTc-сестамиби) целесообразно для отдельных пациентов, особенно при наличии отклонений в электрокардиограмме в покое. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование или ангиография могут предоставить более подробную информацию, однако являются инвазивными методами и сопряжены с риском осложнений, связанных с процедурами катетеризации сердца.

Диагностическое значение

Общий подход к стресс-тестированию, рекомендованный Американским колледжем кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией, включает несколько методов оценки состояния сердца. Эти методы предоставляют информацию для диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Два основных используемых стресс-теста – это тест на беговой дорожке с использованием ЭКГ/электрофизиологических показателей и сцинтиграфия миокарда, каждый из которых обладает уникальными значениями чувствительности и специфичности. Тест на беговой дорожке, использующий модифицированный протокол Брюса, демонстрирует чувствительность в диапазоне примерно 73-90% и специфичность в диапазоне примерно 50-74%. Чувствительность отражает процент пациентов с заболеванием, правильно идентифицированных тестом, а специфичность – процент пациентов без заболевания, правильно определенных как не имеющие его. Сцинтиграфия миокарда обладает чувствительностью 81% и специфичностью от 85 до 95%. Для определения вероятности заболевания у пациента после проведения стресс-теста необходимо сопоставить вероятность заболевания до теста с чувствительностью и специфичностью теста. Этот метод, впервые предложенный Diamond и Forrester в 1970-х годах, позволяет оценить вероятность заболевания после проведения теста. Стресс-тесты имеют ограничения в оценке значимости и характера сердечных проблем и должны рассматриваться как первоначальная оценка, которая может послужить основой для дальнейших диагностических исследований в комплексном ведении сердечных заболеваний. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), наиболее частым первым проявлением ишемической болезни сердца является инфаркт миокарда. По данным Американской кардиологической ассоциации, значительная доля пациентов – примерно 65% мужчин и 47% женщин – впервые сталкиваются с сердечно-сосудистым заболеванием в виде инфаркта миокарда или внезапной остановки сердца. Следовательно, стресс-тесты, проведенные непосредственно перед этими событиями, могут быть недостаточно информативны для прогнозирования инфаркта у большинства обследованных.

История

Кардиологическое стресс-тестирование, которое применяется с 1960-х годов, имеет историю, уходящую корнями в диагностическую и прогностическую оценку пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Оно развивалось для оценки индуцируемой миокардиальной ишемии как показателя неблагоприятных исходов. Факторы, влияющие на риск смертности, менялись с течением времени из-за снижения выраженности симптомов стенокардии, увеличения распространенности таких состояний, как диабет и ожирение, а также расширения применения фармакологического тестирования для пациентов, не способных выполнять физические упражнения во время стресс-теста.