Введение

Хирургическая трансплантация кожи

Пересадка кожи, являющаяся видом хирургической операции, включает в себя трансплантацию кожи. Пересаженная ткань называется кожным трансплантатом. Хирурги могут использовать пересадку кожи для лечения:
обширных ран или травм;
ожогов;
областей значительной потери кожи вследствие инфекции, такой как некротизирующий фасциит или пурпура фулминанс;
определенных хирургических вмешательств, которым для заживления может потребоваться пересадка кожи – наиболее часто при удалении рака кожи.

Пересадка кожи часто проводится после серьезных повреждений, когда часть кожи тела повреждена. Хирургическое удаление (иссечение или дебридмент) поврежденной кожи сопровождается пересадкой кожи. Пересадка преследует две цели: сокращение продолжительности лечения (и времени пребывания в больнице) и улучшение функции и внешнего вида участка тела, на который пересажена кожа. Существуют два типа кожных трансплантатов:
Более распространенный тип предполагает удаление тонкого слоя кожи из здоровой части тела (участка-донора). Трансплантат кожи полной толщины предполагает захват и отсечение кожи от участка-донора. Трансплантат кожи полной толщины более рискован с точки зрения приживления, однако он оставляет на участке-доноре лишь шрам, аналогичный шраму после кесарева сечения. В случае трансплантата кожи полной толщины участок-донор часто заживает значительно быстрее, чем исходная рана, и вызывает меньше боли, чем трансплантат кожи частичной толщины.

Медицинское применение

Было обнаружено, что два слоя кожи, полученной из животных источников, эффективны при лечении венозных язв голени.

Выбор донора

Когда трансплантаты берутся у других животных, они известны как гетеротрансплантаты или ксенотрансплантаты. По определению, это временные биологические покрытия, которые организм отторгает в течение нескольких дней или недель. Они полезны для снижения концентрации бактерий в открытой ране, а также для уменьшения потери жидкости. При более обширной потере тканей может потребоваться трансплантация кожи полной толщины, включающая всю толщину кожи. Это часто выполняется при дефектах лица и кисти, где необходимо минимизировать сокращение трансплантата. Общее правило заключается в том, что чем толще трансплантат, тем меньше сокращение и деформация. При процедуре аутотрансплантации культивированного эпителия (CEA) клетки кожи пациента, нуждающегося в трансплантации, выращиваются в лаборатории в виде листов; поскольку клетки взяты у самого пациента, его иммунная система не отторгает их. Однако, из-за того, что эти листы очень тонкие (всего несколько слоев клеток), они плохо переносят травмы, и приживаемость часто составляет менее 100%. Исследования изучают возможность комбинирования CEA и дермальной матрицы в одном продукте. Экспериментальные процедуры испытываются на пациентах с ожогами с использованием стволовых клеток в растворе, которые наносятся на пораженную область с помощью специального устройства для нанесения клеток кожи. Недавние достижения позволили успешно наносить клетки без их повреждения. Для удаления тонких и хорошо сохранившихся срезов и полосок кожи хирурги используют специальный хирургический инструмент, называемый дерматомом. Обычно это приводит к получению трансплантата кожи с разделенной толщиной, который содержит эпидермис лишь с частью дермы. Оставшаяся в месте взятия трансплантата дерма содержит волосяные фолликулы и сальные железы, которые содержат эпидермальные клетки, постепенно пролиферирующие и формирующие новый слой эпидермиса. Место взятия трансплантата может быть очень болезненным и подвержено риску инфицирования. Существует несколько способов лечения боли в месте взятия трансплантата, включая подкосные анестетики, местные анестетики и определенные виды раневых повязок.

Стадии выздоровления

Привой тщательно распределяют по обнаженной поверхности, которую необходимо покрыть. Его фиксируют несколькими небольшими швами или хирургическими скобами. Процесс заживления кожных трансплантатов обычно протекает в три стадии: плазматическая имбибиция, капиллярная иноскуляция и неоваскуляризация. В течение первых 24 часов трансплантат первоначально питается посредством процесса, называемого плазматической имбибицией, при котором трансплантат "впитывает плазму" (то есть поглощает питательные вещества из подлежащего ложа реципиента). Между 2 и 3 днями новые кровеносные сосуды начинают расти из области реципиента в пересаженную кожу в процессе, называемом капиллярной иноскуляцией (иноскуляция – анастомоз). Между 4 и 7 днями происходит неоваскуляризация, в ходе которой между трансплантатом и тканями-реципиентами формируются новые кровеносные сосуды.

Другое

Чтобы предотвратить накопление жидкости под лоскутом, что может помешать его прикреплению и васкуляризации, лоскут часто делают сетчатым, делая продольные ряды коротких, прерывистых надрезов длиной в несколько миллиметров, при этом каждый ряд смещается на половину длины надреза, подобно кирпичной кладке. Помимо обеспечения дренажа, это позволяет лоскуту растягиваться и покрывать большую площадь, а также точнее повторять контуры реципиентной области. Однако после заживления поверхность становится бугристой, что может выглядеть менее эстетично. Все более распространенным методом для поддержания раны в предоперационном периоде и улучшения послеоперационного заживления лоскута является использование вакуумной терапии ран (NPWT). Эта система работает путем размещения куска вспененного материала, вырезанного по размеру раны, с последующим наложением на него перфорированной трубки. Конструкция фиксируется бинтами. Вакуумный аппарат создает отрицательное давление, герметично прижимая края раны к вспененному материалу и отсасывая излишки крови и жидкости. Этот процесс обычно помогает поддерживать чистоту в области лоскута, стимулирует развитие новых кровеносных сосудов и повышает вероятность успешного приживления лоскута. NPWT также может использоваться между этапами дебридмента и наложения лоскута, чтобы помочь инфицированной ране оставаться чистой в течение определенного времени перед нанесением новой кожи. Кожную пластику также можно рассматривать как трансплантацию кожи.

З-пластика

Это основано на принципе мобилизации полного кожно-жирового лоскута из донорской области в место, требующее замещения тканей. Лоскуты имеют треугольную форму и направлены друг к другу основаниями. Метод может быть использован при прямом иссечении и закрытии неблагоприятного рубца для получения более эстетичного и хорошо заживающего шрама. Он способствует удлинению и фрагментации линейного рубца, а также эффективен при устранении линейных контрактур. Z-пластика имеет первостепенное значение для пластического хирурга и является часто используемым методом как в единичном, так и в комбинированном исполнении.

Прогноз

Большинство кожных трансплантатов приживаются успешно, но в некоторых случаях трансплантаты плохо заживают и может потребоваться повторная пересадка. Также необходимо следить за достаточным кровоснабжением трансплантата. Восстановление после кожной пластики может быть длительным. Пациенты, получившие трансплантат, носят компрессионное белье в течение нескольких месяцев и подвержены риску развития депрессии и тревоги из-за длительной боли и утраты функции.

История

В более примитивных формах пересадка кожи практиковалась с древних времен. Папирус Эберса из древнего Египта содержит краткий трактат о ксенотрансплантации. Примерно через 500 лет члены индуистской касты Камма описываются как выполняющие пересадки кожи, которые включали использование подкожного жира. Греческий философ II века н.э. Цельс также известен разработкой метода реконструкции крайней плоти еврейских мужчин с использованием пересадок кожи, поскольку обрезание считалось варварством в греческом и римском обществе. Более современные методы пересадки кожи были описаны в середине и конце XIX века, включая использование Ревердином щипцового трансплантата в 1869 году; использование Ольером и Тьершем трансплантатов с разделенной толщиной в 1872 и 1886 годах соответственно; и использование Вольфом и Краузе трансплантатов с полной толщиной в 1875 и 1893 годах соответственно. Джон Харви Гирднер продемонстрировал пересадку кожи от посмертного донора в 1880 году. Сегодня пересадка кожи широко используется в дерматологической хирургии. В последнее время используется техника Ревердина, но с очень маленькими (менее 3 мм в диаметре) участками. Такие небольшие раны заживают в короткие сроки без образования рубцов. Этот метод называется SkinDot.

Альтернативы трансплантации кожи

Существуют альтернативы пересадке кожи, включая заменители кожи, изготовленные из клеток пациентов, кожи других животных, таких как свиньи, известные как ксенотрансплантаты, и медицинские устройства, помогающие закрывать обширные раны. Ксенотрансплантация первоначально называлась "зоотрансплантацией". Другие животные, которые могут быть использованы, включают собак, кроликов, лягушек и кошек, при этом наибольший успех достигается при использовании свиной кожи. Другие заменители кожи включают аллографт, Biobrane, TransCyte, Integra, AlloDerm, культивированные эпителиальные аутотрансплантаты (CEA). Существуют также медицинские устройства, способствующие закрытию больших ран. Это устройство использует кожные якоря, которые фиксируются к здоровой коже. Регулируемый контроллер натяжения затем создает постоянное натяжение на швы, охватывающие кожные якоря. Устройство постепенно стягивает и закрывает рану со временем.

Экспериментальные методы

Микроколончатый перенос – это новый метод пересадки, который исследуется и использует иглы для взятия аутологичных биопсий кожи у пациента и имплантации их в область раны.