Введение

Нейродегенеративное заболевание

Атрофия множественных систем (МСА) – редкое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся тремором, замедленностью движений, ригидностью мышц и нарушением равновесия (в совокупности известное как паркинсонизм), дисфункцией автономной нервной системы и атаксией. Это вызвано прогрессирующей дегенерацией нейронов в различных отделах мозга, включая базальные ганглии, нижнее оливное ядро и мозжечок. У многих пациентов с МСА наблюдается дисфункция автономной нервной системы, которая обычно проявляется в виде ортостатической гипотензии, импотенции, снижения потоотделения, сухости во рту, задержки и недержания мочи. Паралич голосовых связок является важным и иногда первым клиническим проявлением заболевания. Причиной МСА может быть прионная форма белка альфа-синуклеина в пораженных нейронах. МСА отличается от мультисистемной протеинопатии, более распространенного синдрома, сопровождающегося истощением мышц. МСА также отличается от синдрома множественной органной дисфункции, иногда называемого множественной органной недостаточностью, и от полиорганной недостаточности – часто смертельного осложнения септического шока и других тяжелых заболеваний или травм.

Первоначальная презентация

Наиболее распространенным первым признаком МСА является появление "акинетико-ригидного синдрома" (то есть замедленность инициации движений, напоминающая болезнь Паркинсона), который наблюдается у 62% пациентов при первом обращении. Другие распространенные признаки при начале заболевания включают проблемы с равновесием (церебеллярная атаксия), выявленные у 22% пациентов при первом обращении, за которыми следуют урогенитальные симптомы (9%): как мужчины, так и женщины часто испытывают позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря или неспособность мочиться (задержка мочи). Примерно у 1 из 5 пациентов с МСА происходит падение в течение первого года болезни. У мужчин первым признаком может быть эректильная дисфункция. Женщины также сообщают о снижении чувствительности гениталий.

Генетика

Одно исследование показало корреляцию между делецией генов в определенной генетической области и развитием МСА у группы японских пациентов. В данную область входит ген SHC2, который, по-видимому, в некоторой степени функционирует в нервной системе мышей и крыс. Авторы этого исследования предположили, что может существовать связь между делецией SHC2 и развитием МСА. Последующее исследование не смогло воспроизвести этот результат у американских пациентов с МСА. Авторы исследования пришли к выводу, что "наши результаты указывают на то, что делеции гена SHC2 лежат в основе немногих, если вообще каких-либо, случаев хорошо характеризуемой МСА в популяции США. Это контрастирует с японским опытом, о котором сообщили Сасаки и др., что, вероятно, отражает гетерогенность заболевания на различных генетических фонах". Другое исследование изучало частоту экспансий интронных повторов RFC1, феномена, вовлеченного в CANVAS – заболевание с диагностическим перекрытием с МСА. Исследование показало, что эти повторы отсутствуют при патологически подтвержденной МСА, что указывает на альтернативную генетическую причину. Основным филаментным компонентом тел Паппа Лантоса, глиальных и нейронных цитоплазматических включений, является альфа-синуклеин. Мутации в этом веществе могут играть роль в развитии заболевания. Конформация альфа-синуклеина отличается от конформации альфа-синуклеина в телах Леви. Болезнь, вероятно, начинается с олигодендроглиопатии. Было предложено, что инклюзии α-синуклеина, обнаруженные в олигодендроцитах, являются результатом прунинга и поглощения пораженных аксональных сегментов, содержащих агрегированный α-синуклеин, то есть нейритов Леви.

Белки тау были обнаружены в некоторых глиальных цитоплазматических включениях.

Клинические

Клинические диагностические критерии были определены в 1998 году и обновлены в 2007 году. Определенные признаки и симптомы МСА также наблюдаются при других расстройствах, таких как болезнь Паркинсона, что усложняет постановку диагноза.

Радиологическая

И МРТ, и КТ могут выявить уменьшение размеров мозжечка и моста у пациентов с мозжечковыми проявлениями (MSA C). Скуминное тело (путамен) гипоинтенсивно на T2-взвешенных МРТ-изображениях и может демонстрировать повышенное отложение железа при паркинсоновской форме (MSA P). При MSA C иногда обнаруживается признак "горячей булочки" с крестом; он отражает атрофию мостомозжечковых путей, которые проявляются как T2-гиперинтенсивный сигнал в атрофированном мосту. Для диагностики заболевания изменения на МРТ не обязательны, поскольку эти признаки часто отсутствуют, особенно на ранних стадиях. Кроме того, изменения могут быть незначительными и обычно не замечаются врачами, не имеющими опыта диагностики МСА.

Патологическая

Патологический диагноз может быть установлен только при аутопсии путем обнаружения обильных GCI в гистологических препаратах центральной нервной системы. В отличие от большинства других синуклеинопатий, которые характеризуются формированием инклюзий α-синуклеина преимущественно в популяциях нейронов, при MSA наблюдаются обширные патологические инклюзии α-синуклеина в цитозоле олигодендроцитов (глиальные цитоплазматические инклюзии) при ограниченной патологии нейронов. MSA также отличается от других синуклеинопатий региональным распределением патологических изменений: α-синуклеин-положительные инклюзии обнаруживаются преимущественно в полосатом теле, среднем мозге, мосту, продолговатом мозге и мозжечке, а не в стволе мозга, лимбической системе и коре головного мозга, которые обычно поражаются при болезнях с тельцами Леви. Одна группа исследователей выявила выраженную α-синуклеиновую патологию в ядрах моста и нижнем оливарном ядре продолговатого мозга при гистологическом анализе неврологической ткани пациентов с MSA. В 2020 году исследователи из Техасского центра медицинских наук в Хьюстоне пришли к выводу, что циклическое усиление неправильного сворачивания белка может быть использовано для дифференциальной диагностики двух прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний – болезни Паркинсона и атрофии множественных систем, став первым методом, позволяющим установить объективный диагноз атрофии множественных систем, а не только дифференциальный.

Классификация

МСА – одно из нескольких нейродегенеративных заболеваний, известных как синуклеинопатии: для них общим является аномальное накопление белка альфа-синуклеина в различных областях мозга. К другим синуклеинопатиям относятся болезнь Паркинсона, деменции с тельцами Леви и другие, более редкие заболевания.

Надзор

Рекомендуется постоянное наблюдение у невролога, специализирующегося на расстройствах движения, так как сложные симптомы МСА часто не знакомы неврологам без специальной подготовки. Паллиативная помощь и услуги по уходу на дому могут быть очень полезны по мере прогрессирования инвалидности.

Лекарственная терапия

Леводопа (L Dopa), препарат, используемый для лечения болезни Паркинсона, улучшает паркинсонистские симптомы лишь у небольшого процента пациентов с МСА. Недавнее исследование показало, что только у 1,5% пациентов с МСА наблюдалось какое-либо улучшение при приеме леводопы, при этом улучшение составляло менее 50%, и даже это улучшение было временным эффектом, продолжавшимся менее одного года. Слабая реакция на L-допу может служить одним из элементов дифференциальной диагностики МСА и болезни Паркинсона. Препарат рилузол неэффективен при лечении МСА или ПСП. Обучение пациентов тренировке походки помогает улучшить их подвижность и снизить риск падений. Физиотерапевт также может назначить вспомогательные средства передвижения, такие как трость или ходунки, для повышения безопасности пациента. Другим распространенным медикаментозным средством является альфа-агонист мидодрин. Немедикаментозные методы лечения включают приподнятое положение головы (подъем головного конца кровати примерно на 10 градусов), прием таблеток соли или увеличение потребления соли с пищей, обильное питье и компрессионные (эластичные) чулки. Важно избегать факторов, провоцирующих снижение артериального давления, таких как жаркая погода, алкоголь и обезвоживание.

Эпидемиология

По оценкам, множественная системная атрофия поражает примерно 5 человек на 100 000 населения. При аутопсии у многих пациентов, которым при жизни был поставлен диагноз болезнь Паркинсона, обнаруживается множественная системная атрофия, что позволяет предположить, что фактическая заболеваемость МСА выше указанной оценки. Некоторые исследователи считают, что МСА немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в соотношении 1,3:1), в то время как другие полагают, что оба пола подвержены заболеванию в равной степени.