Введение

Форма клапанного порока сердца

Митральная регургитация, возникающая вследствие повреждения или разрыва сосочковой мышцы, может быть осложнением инфаркта миокарда и приводить к кардиогенному шоку.

Причина

Митральный клапан состоит из двух клапанных створок, митрального кольца, образующего кольцо вокруг клапанных створок, и папиллярных мышц, которые фиксируют клапанные створки к левому желудочку и предотвращают их пролапс в левое предсердие. Также присутствуют хорды, соединяющие створки клапана с папиллярными мышцами. Дисфункция любой из этих частей митрального клапана может вызвать регургитацию. Наиболее распространенной причиной МР в развитых странах является пролапс митрального клапана. Это наиболее частая причина первичной митральной регургитации в Соединенных Штатах, вызывающая около 50% случаев. Миксоматозная дегенерация митрального клапана чаще встречается у женщин, а также с возрастом, что приводит к растяжению створок клапана и хорд. Такое удлинение препятствует полному смыканию створок клапана при его закрытии, вызывая пролапс створок клапана в левое предсердие и, тем самым, МР. Ишемическая болезнь сердца вызывает МР в сочетании с ишемической дисфункцией папиллярных мышц и расширением левого желудочка. Это может привести к последующему смещению папиллярных мышц и расширению митрального кольца. Другими типичными причинами являются ревматическая лихорадка, синдром Марфана и синдромы Элерса-Данлоса. Вторичная митральная регургитация обусловлена расширением левого желудочка, вызывающим растяжение митрального кольца и смещение папиллярных мышц. Это расширение левого желудочка может быть вызвано любой причиной дилатационной кардиомиопатии, включая аортальную недостаточность, неишемическую дилатационную кардиомиопатию и некомпактную кардиомиопатию. Поскольку папиллярные мышцы, хорды и створки клапана обычно нормальны при таких состояниях, она также называется функциональной митральной регургитацией. Острая МР чаще всего вызвана эндокардитом, главным образом, вызванным S. aureus. Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы также являются частыми причинами в острых случаях.

Патофизиология

Патофизиология МР может быть разделена на три фазы развития заболевания: острую фазу, хроническую компенсированную фазу и хроническую декомпенсированную фазу.

Острая фаза

Острая МР (которая может возникнуть вследствие внезапного разрыва хорд или папиллярной мышцы) вызывает резкую перегрузку объемом как левого предсердия, так и левого желудочка. Левый желудочек испытывает перегрузку объемом, поскольку с каждым сокращением ему приходится выбрасывать не только объем крови, поступающий в аорту (прямой сердечный выброс или прямой ударный объем), но и объем крови, рефлюксирующей в левое предсердие (объем регургитации). Сумма прямого ударного объема и объема регургитации составляет общий ударный объем левого желудочка. В острой фазе ударный объем левого желудочка увеличивается (фракция выброса повышается), что обусловлено более полным опорожнением сердца. Однако по мере прогрессирования заболевания объем ЛЖ увеличивается, а сократительная функция ухудшается, что приводит к дисфункции ЛЖ и снижению фракции выброса. Увеличение ударного объема объясняется механизмом Фрэнка-Старлинга, при котором увеличение преднагрузки желудочков растягивает миокард, что усиливает силу сокращений. Объем регургитации вызывает перегрузку объемом и перегрузку давлением левого предсердия и левого желудочка. Повышенное давление в левой части сердца может затруднять отток крови из легких по легочным венам и приводить к застою в легких.

Декомпенсированные

Человек может находиться в компенсированной фазе митральной регургитации (МР) в течение многих лет, но в конечном итоге у него развивается дисфункция левого желудочка – главный признак хронической декомпенсированной фазы МР. В настоящее время неясно, что заставляет человека перейти в декомпенсированную фазу этого заболевания. Однако декомпенсированная фаза характеризуется перегрузкой кальцием в кардиомиоцитах. В этой фазе желудочковый миокард больше не способен адекватно сокращаться для компенсации объемной перегрузки, вызванной митральной регургитацией, что приводит к снижению ударного объема левого желудочка. Снижение ударного объема вызывает уменьшение сердечного выброса и увеличение конечного систолического объема. Увеличение конечного систолического объема приводит к повышению давления наполнения левого желудочка и увеличению застоя венозной крови в легких. У человека могут вновь появиться симптомы сердечной недостаточности.

Электрокардиография

P митральная – широкая, двузазубренная P-волна с выраженным поздним отрицательным компонентом в отведении V1, наблюдаемая при митральной регургитации, а также при митральном стенозе и, потенциально, при любой причине перегрузки левого предсердия.

Эпидемиология

Значительная митральная регургитация имеет распространенность около 2% населения, поражая мужчин и женщин в равной степени. Она является одним из двух наиболее частых пороков сердца у пожилых людей и наиболее распространенным типом порока сердца в странах с низким и средним уровнем дохода.