Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Синдром стойкого Мюллерова протока (ПМДС) – это наличие производных Мюллерова протока (фаллопиевых труб, матки и/или верхней части влагалища) у животного, которое по типичным человеческим стандартам считается генетически и в остальном физически нормальным мужчиной. У людей ПМДС обычно обусловлен аутосомно-рецессивным врожденным расстройством и некоторыми рассматривается как форма псевдогермафродитизма из-за наличия производных Мюллерова протока. ПМДС может встречаться и у животных. Типичные признаки включают неопущение яичек (крипторхизм) и наличие небольшой, недоразвитой матки у младенца или взрослого с хромосомным набором XY. Это состояние обычно вызвано дефицитом эффекта антимюллерова гормона (AMH) у плода вследствие мутаций гена AMH или гена рецептора антимюллерова гормона, но также может быть результатом нечувствительности к AMH целевых органов. Наряду с крипторхизмом часто наблюдаются паховые грыжи, которые могут быть односторонними (затрагивающими одно яичко) или двусторонними (затрагивающими оба яичка). При мутации гена AMHR2 (ПМДС тип 2) AMHR2 либо не производится, либо производится в недостаточном количестве, является дефектным, либо муллеровы каналы проявляют резистентность к AMH. Это состояние встречается у мужчин и характеризуется нормально функционирующими репродуктивными органами и половыми железами, а также наличием женских репродуктивных органов, таких как матка и фаллопиевы трубы. У плода присутствуют два набора протоков, дающих начало вспомогательным репродуктивным органам – мезонефрические (вольфовы) и парамезонефрические (мюллеровы) каналы. Обычно вольфов проток формирует мужские репродуктивные органы (в частности, яичко, эпидидимис и семявыносящий проток), а мюллеров – женские (фаллопиевы трубы, матку и влагалище), в то время как другой проток подвергается регрессии. При ПМДС аномалия в сигнальном пути антимюллерова гормона приводит к сохранению избыточного у мужчин мюллерова протока и формированию женских репродуктивных органов различной степени развития. ПМДС имеет различные причины, связанные с нарушениями в работе AMH или его рецепторов. Например, AMH может не синтезироваться, не высвобождаться или секретироваться в неподходящее время. Обычно как мюллеровы, так и вольфовы протоки присутствуют на 7-й неделе гестации. Примерно в конце 7-й и начале 8-й недели гестации происходит секреция AMH клетками Сертоли, что вызывает дифференцировку мужского пола в период развития плода. ПМДС обычно обнаруживается случайно во время операции по поводу паховой грыжи или при обследовании причин мужского бесплодия.
Persistent Müllerian duct syndrome (PMDS) is the presence of Müllerian duct derivatives (fallopian tubes, uterus, and/or the upper part of the vagina) in what would be considered a genetically and otherwise physically normal male animal by typical human based standards. In humans, PMDS typically is due to an autosomal recessive congenital disorder and is considered by some to be a form of pseudohermaphroditism due to the presence of Müllerian derivatives. PMDS can also present in non human animals. Typical features include undescended testes (cryptorchidism) and the presence of a small, underdeveloped uterus in an XY infant or adult. This condition is usually caused by deficiency of fetal anti Müllerian hormone (AMH) effect due to mutations of the gene for AMH or the anti Müllerian hormone receptor, but may also be as a result of insensitivity to AMH of the target organ. Along with cryptorchidism, is also inguinal hernias which may be presented unilaterally (affects one testicle) or bilaterally (affects both testicles). With the AMHR2 gene mutation (PMDS Type 2), the AMHR2 is either not produced, produced in deficient amounts, defective, or the Müllerian ducts manifested a resistance to AMH. The condition occurs in males and consists of normal functioning reproductive organs and gonads, but also female reproductive organs such as the uterus and the fallopian tubes. The fetus has two sets of tubes which give rise to accessory reproductive organs the (Wolffian) mesonephric ducts and the (Müllerian) paramesonephric ducts. Usually, the Wolffian duct gives rise to male reproductive organs (specifically the testicle, epididymis and vas deferens) while the Müllerian to female (the fallopian tubes, the uterus and the vagina), while the other duct regresses. In PMDS, an abnormality in the anti Müllerian hormone signaling pathway causes the in males redundant Müllerian duct to persist and give rise to variously developed female reproductive organs. PMDS has various causes related to AMH or receptor abnormalities. For example, AMH has failed to synthesize, failed to release or was secreted at the wrong time. Normally, both the Müllerian and Wolffian ducts are present during the 7th week of gestation. At approximately the end of the 7th and the beginning of the 8th week of gestation, the Sertoli cell's secretion of AMH occurs, causing male sex differentiation during fetal development. PMDS is usually coincidentally found during surgery for inguinal hernia, or when searching for adult male infertility causes.
Генетическая
Другим методом подтверждения ПМДС является генетическое тестирование. У пациентов с ПМДС отмечается низкий уровень АМГ в сыворотке крови и низкий уровень тестостерона. Согласно стандартам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), операцию следует отложить до достижения ребенком возраста, когда он сможет дать информированное согласие; проведение интерсекс-операций на половых органах новорожденных рассматривается как нарушение прав человека, в том числе и ВОЗ. Основным методом лечения является лапаротомия – современная и малоинвазивная хирургическая процедура. Лапаротомия обеспечивает правильное расположение яичек в мошонке (орхидопексия) и удаление мюллеровых структур, матки и фаллопиевых труб. Мюллеровы структуры и крипторхизм могут, хотя и крайне редко, перерождаться в злокачественные новообразования. В случае выявления ПМДС у взрослых, или если мюллеровы структуры пришлось оставить из-за рисков, связанных с операцией, может быть выполнена биопсия оставшихся мюллеровых структур. При патогистологическом исследовании эндометриальная ткань выглядит атрофированной, а в фаллопиевых трубах наблюдается застой с признаками фиброза.
Another method for the confirmation of PMDS is genetic testing. PMDS patients display low levels of AMH within the serum, and low levels of testosterone. The World Health Organization (WHO) standard of care is to delay surgery until the child is old enough to participate in informed consent; performing intersex genital surgeries on newborn infants is considered a human rights violation, including by the WHO. The main form of treatment is laparotomy, a modern and minimally invasive type of surgery. Laparotomy properly positions the testes within the scrotum (orchidopexy) and removes Müllerian structures, the uterus, and fallopian tubes. The Müllerian structures and cryptorchidism can also develop into cancer, although this is incredibly rare. If PMDS is found during adulthood, or if Müllerian structures had to be left behind due to risks in surgery, biopsies of the remaining Müllerian structures can be performed. Upon pathohistological observation, the endometrial tissues appear atrophied, and the fallopian tubes have begun to congest showing signs of fibrosis.
Эпидемиология
ПМДС – относительно редкое врожденное состояние. По имеющимся данным, приблизительно 45% известных случаев обусловлены мутациями в гене AMH, расположенном на 19-й хромосоме (тип I PMDS). Около 40% случаев связаны с мутациями в гене AMHR2, кодирующем рецептор AMH типа 2, который находится на 12-й хромосоме (тип 2 PMDS). Оставшиеся 15% случаев, причина которых неизвестна, классифицируются как идиопатический ПМДС.
PMDS is a relatively rare congenital conditon. From current data, approximately 45% of the known cases are caused by mutations in the AMH gene, being a mutation on chromosome 19 (Type I PMDS). Approximately, 40% are AMHR2 mutations, on the AMH receptor type 2 gene, which is on chromosome 12 (Type 2 PMDS). The remaining unknown 15% are referred to as idiopathic PMDS.
Качественные исследования
Особенно до 21 века эти состояния было сложно диагностировать из-за отсутствия современных методов визуализации. По этой причине пожилые люди или жители более бедных стран узнавали о них позже. Персистирующий муллеровский синдром (ПМС) часто оставался незамеченным, поскольку внешние симптомы, такие как крипторхизм и паховые грыжи, считались единственным осложнением. В 2013 году был описан случай 50-летнего мужчины с анамнезом низкого уровня тестостерона, повышенного холестерина и врожденного отсутствия правого яичка. Визуализация выявила у пациента три кистозных образования со структурами, напоминающими матку и яичники, что позволило диагностировать ПМС. Во время операции хирурги обнаружили злокачественную трансформацию мюллеровых остатков, которая возникает при длительном отсутствии диагностики ПМС. Причиной осложнений у данного мужчины оказался недиагностированный двусторонний крипторхизм с рождения, поскольку врачи ранее предполагали, что речь идет лишь о "врожденном отсутствии правого яичка". Игнорирование симптомов ПМС может привести к необратимым последствиям, таким как бесплодие и развитие злокачественных новообразований, что подтверждается данным клиническим случаем. Злокачественная дегенерация мюллеровых структур служит подтверждением причины бесплодия у пациента-мужчины.
Especially before the 21st century, these conditions were hard to diagnose due to the lack of modern imaging capabilities. For this reason, the older population, or those in poorer countries found out later. PMDS was usually overlooked because the external symptoms, such as the cryptorchidism and inguinal hernias, were assumed to be the only complication. A case reported in 2013, involves a 50 year old male with a history of low testosterone levels, high cholesterol and the congenital absence of his right testis. Imaging revealed that the patient had three cystic masses, with structures similar to the uterus and ovaries, thus PMDS. During the operation, the surgeons found malignant degeneration of the Müllerian remnants which occurs if PMDS is unnoticed for a long period of time. The cause of the complications presented in the male patient was due to the unidentified bilateral cryptorchidism since birth, as doctors at that time assumed the complication was just the "congenital absence of his right testis". Overlooking the symptoms of PDMS can cause permanent negative effects such as infertility and future malignancies, as shown by this male patient. The malignant degeneration of the Müllerian structures is supportive evidence for the cause of the male patient's infertility.