Деятельность и безопасность работников скорой медицинской помощи.

Введение

Оказатель экстренной медицинской помощи

Фельдшер (англ. Emergency medical technician, EMT) – это медицинский работник, оказывающий экстренную медицинскую помощь. Фельдшеры чаще всего работают в машинах скорой помощи и пожарных частях в США и Канаде, поскольку штатные и некоторые нештатные подразделения требуют от своих пожарных наличия сертификата фельдшера. В англоязычных странах парамедик – это отдельная профессия, требующая дополнительного образования, квалификации и объема практики. Фельдшеры часто трудоустраиваются государственными службами скорой помощи, муниципальными службами экстренной медицинской помощи, государственными учреждениями, больницами и пожарными частями. Некоторые фельдшеры – наемные работники, а другие (особенно в сельской местности) – добровольцы.

Контроль над опасностью

Специалисты скорой медицинской помощи подвергаются воздействию различных опасностей, таких как подъем пациентов и оборудования, лечение людей с инфекционными заболеваниями, работа с опасными веществами и транспортировка наземным или воздушным транспортом. Работодатели могут предотвратить профессиональные заболевания или травмы, предоставляя безопасное оборудование для перемещения пациентов, внедряя программу обучения для ознакомления специалистов скорой помощи с рисками на рабочем месте и обеспечивая средствами индивидуальной защиты, такими как респираторы, перчатки и защитные халаты при работе с биологическими опасностями. Инфекционные заболевания вызывают особую обеспокоенность в связи с пандемией COVID-19. В ответ на это Центры по контролю и профилактике заболеваний США и другие агентства и организации опубликовали рекомендации по контролю за опасностями на рабочем месте при COVID-19. Некоторые конкретные рекомендации включают модифицированные вопросы при приеме вызова, скрининг симптомов, обязательное использование средств индивидуальной защиты, гигиену рук, соблюдение социальной дистанции и строгие протоколы дезинфекции. Исследования систем вентиляции машин скорой помощи показали, что аэрозоли часто циркулируют внутри салона, создавая угрозу для здоровья специалистов скорой помощи при транспортировке больных пациентов, способных к воздушно-капельной передаче. Конструкция с однонаправленным потоком воздуха может обеспечить лучшую защиту работников. В Британской Колумбии обучение длится один год, а в Онтарио, Альберте и Квебеке – от двух до четырех лет. Содержание обучения и порядок его регулирования, как и сама фельдшерская практика, варьируются от провинции к провинции.

Республика Ирландия

Техник скорой медицинской помощи (EMT), парамедик (P) и продвинутый парамедик (AP) являются юридически определенными и защищенными званиями в Республике Ирландия, основанными на стандарте, установленном Советом по неотложной помощи перед госпитализацией (PHECC). Техник скорой медицинской помощи – это начальный уровень квалификации для работы в службе скорой помощи. В настоящее время EMT уполномочены работать только на машинах скорой помощи, не оказывающих экстренную помощь, поскольку стандарт для экстренных вызовов (999) предполагает наличие в составе бригады минимум двух парамедиков, хотя это минимальное требование было ослаблено до состава EMT и парамедика во время кризиса COVID-19. EMT играют важную роль в частных, добровольных и вспомогательных службах, где на борту любой машины скорой помощи, транспортирующей пациента в больницу, должен находиться практикующий специалист. + Уровни реагирования PHECC (базовая поддержка жизнедеятельности (BLS))Наименование реагирующегоАббревиатураУровень помощиПервый реагирующий при сердечных приступахCFR Однодневный курс, включающий обучение базовой поддержке жизнедеятельности с акцентом на сердечно-легочную реанимацию (СЛР) и использование автоматического наружного дефибриллятора. Продвинутый первый реагирующий при сердечных приступахCFR AA Однодневный курс, включающий CFR, с дополнительным объемом, включающим использование мешка-клапана (BVM) и управление надгортанными дыхательными путями, проверку пульса и подачу кислорода. CFR A также является минимальным стандартом для поступления в Программу экстренного реагирования. Это обязательно для всех практикующих специалистов, зарегистрированных в PHECC, для поддержания своего уровня квалификации и должно постоянно обновляться (каждые два года). РеаниматорFAR Трехдневный курс, включающий CFR, с дополнительной подготовкой по оценке состояния пациента, распространенным неотложным медицинским состояниям, лечению травм и шока, ожогов, гипер- и гипотермии, а также травмам, связанным с травмами, таким как остановка кровотечений и переломы и т. д. Этот курс является новым стандартом оказания первой помощи на рабочем месте. Реаниматор в чрезвычайных ситуацияхEFR Пятидневный курс, включающий курс FAR, с дополнительной подготовкой по оказанию первой помощи и базовой поддержке жизнедеятельности, включающей анатомию, физиологию, фармакологию, неотложные сердечно-сосудистые состояния, общие неотложные медицинские состояния, травмы опорно-двигательного аппарата, головы и позвоночника, педиатрию и роды, кислородотерапию. EFR также может помогать в назначении нитроглицерина в качестве лекарственного средства. Базовая тактическая экстренная медицинская помощьB TECКурс B TEC – это тактический курс, доступный для EFR, EMT и парамедиков для оказания медицинской помощи в неблагоприятных условиях. Это включает использование носоглоточных воздуховодов, гемостатических средств и жгутов. + Уровни квалификации практикующих специалистов PHECC (ALS)Наименование практикующего специалистаАббревиатураУровень помощиТехник скорой медицинской помощиEMT Медицинский работник EMS начального уровня, прошедший 120 часов теоретического обучения и 40 часов клинической практики. Перед получением приглашения на регистрацию в качестве EMT необходимо сдать государственный экзамен. EMT обучены базовой поддержке жизнедеятельности, анатомии, физиологии, патофизиологии, фармакологии, мониторингу ЭКГ, продвинутому управлению дыхательными путями (надгортанными дыхательными путями), иммобилизации позвоночника и введению лекарственных средств, как правило, перорально, внутримышечно, ингаляционно, небулизированными или сублингвально. ПарамедикP Это минимальный стандарт для машины скорой помощи в Республике Ирландия. Хотя парамедики в Ирландии работают на машинах скорой помощи, стандарты PHECC для них, как правило, ниже, чем у большинства мировых лидеров в области догоспитальной помощи. Парамедики обучаются по стандарту EMT и проходят дополнительную подготовку в области передовой фармакологии, анатомии, продвинутого управления дыхательными путями (надгортанными дыхательными путями), некоторых навыков продвинутой поддержки жизнедеятельности, ЭКГ в 12 отведениях, введения лекарственных средств, как правило, перорально, внутримышечно, ингаляционно, небулизированными или сублингвально, а также им разрешено поддерживать внутривенные линии. Продвинутый парамедикAP Обучен до уровня парамедика, плюс обширная передовая фармакология, анатомия, физиология, внутривенная канюляция и доступ к внутрикостному введению, широкий спектр лекарственных средств, трахеальная интубация, ручная дефибрилляция и т. д.

Emergency medical technician (EMT), paramedic (P) and advanced paramedic (AP) are legally defined and protected titles in the Republic of Ireland based on the standard set down by the Pre Hospital Emergency Care Council (PHECC). Emergency medical technician is the entry level standard of practitioner for employment within the ambulance service. Currently, EMTs are authorized to work on non emergency ambulances only as the standard for emergency (999) calls is a minimum of a two paramedic crew, although this minimum requirement was relaxed to and EMT paramedic crew during the COVID 19 crisis. EMTs are a vital part of the private, voluntary and auxiliary services where a practitioner must be on board any ambulance in the process of transporting a patient to hospital. + PHECC responder levels (basic life support (BLS))Responder titleAbbreviationLevel of careCardiac first responder CFR A one day course including training in basic life support with emphasis on CPR and the use of an automated external defibrillator. Cardiac first responder (advanced)CFR AA one day course including CFR, with additional scope including the use of a bag valve mask (BVM) and supraglottic airway management, pulse checks and oxygen administration. CFR A is also the minimum standard for entry into the Emergency First Responder Program. This is mandatory for all PHECC registered practitioners to keep their practitioner level and should always be kept in date (two years). First aid responder FAR A three day course including CFR, with additional training in patient assessment, common medical emergencies, injury management and shock, burns, hyper and hypothermia as well as trauma related injuries such as the management of bleeding and fractures, etc. This course is the new standard for first aid in the workplace. Emergency first responderEFR A five day course including the FAR course, with additional first aid and basic life support training that includes anatomy, physiology, pharmacology, cardiovascular emergencies, general medical emergencies, musculoskeletal head and spinal injuries, pediatrics and childbirth, oxygen therapy. An EFR may also assist in the giving of nitroglycerin as a medication. Basic tactical emergency careB TECThe B TEC course is a tactical course available to EFRs, EMTs and paramedics to provide medical interventions in hostile environments. This includes the use of nasopharyngeal airways, haemostatic agents and tourniquets. + PHECC practitioner levels (ALS)Practitioner titleAbbreviationLevel of careEmergency medical technician EMT Entry level EMS healthcare professional, with 120 hours of classroom training followed by 40 hours clinical placement. A state level exam needs to be completed before an invitation to register as an EMT. EMT's are trained in basic life support, anatomy physiology, pathophysiology, pharmacology, ECG monitoring, advanced airway management (supraglottic airways), spinal immobilization and the administration of medication typically oral, intramuscular, inhaled, nebulised or sublingual. Paramedic P This is the minimum standard for an emergency ambulance in the Republic of Ireland. Whilst paramedics in Ireland do work on front line ambulances the PHECC standards for are generally lower than most of the world leaders in pre hospital care. Paramedics are trained to the EMT standard and additional training in advanced pharmacology, anatomy, advanced airway management (supraglottic airways), some advanced life support skills, 12 leads ECGs, administration of medication typically oral, intramuscular, inhaled, nebulised or sublingual, and they are also allowed to maintain IV lines. Advanced paramedic AP Trained to paramedic level plus extensive advanced pharmacology, anatomy, physiology, Intravenous cannulation and intraosseous infusion access, a wide range of medications, tracheal intubation, manual defibrillation, etc.

Филиппины

Техник скорой медицинской помощи (EMT), фельдшер (P) и продвинутый фельдшер (AP) — это юридически определенные и защищенные должности на Филиппинах, основанные на стандарте, установленном Министерством здравоохранения.

Испания

Техник по неотложной медицинской помощи (TES) обучается в общей сложности 2000 часов в течение 2 лет, с 3 месяцами стажировки на машинах скорой помощи в завершение обучения. Это единственный уровень специалиста скорой медицинской помощи. Машины скорой помощи BLS можно водить с водительским удостоверением категории B, а ALS – с категории C1.

Сертификация

В Соединенных Штатах специалисты по оказанию экстренной медицинской помощи сертифицируются в зависимости от уровня их подготовки. Отдельные штаты устанавливают собственные стандарты сертификации (или лицензирования, в некоторых случаях), и все программы обучения EMT должны соответствовать минимальным требованиям, установленным стандартами Национального управления безопасностью дорожного движения (NHTSA) для учебных программ. Национальный реестр специалистов по экстренной медицинской помощи (NREMT) – это некоммерческая организация, предлагающая сертификационные экзамены, основанные на образовательных рекомендациях NHTSA, и существующая с 1970-х годов. В настоящее время 46 штатов используют экзамены NREMT в качестве единственного основания для сертификации на одном или нескольких уровнях подготовки EMT. Экзамен NREMT включает в себя оценку практических навыков и оценку состояния пациентов, а также письменную часть. 12 июня 2019 года NREMT изменил правила, касающиеся возрастных ограничений для EMT, специалистов AEMT и фельдшеров. Для зарегистрированных специалистов больше не существует возрастных ограничений. Однако кандидаты должны успешно завершить государственный курс обучения EMT, соответствующий или превосходящий стандарты NREMT, в течение последних двух лет с момента подачи заявления. Те, кто претендует на сертификацию NREMT, также должны сдать государственный психомоторный экзамен EMT. В отдельных штатах кандидату может быть отказано в доступе к государственному утвержденному курсу из-за его возраста.

Уровни

NHTSA признает четыре уровня сертификации: или уровень парамедика критической помощи как государственную лицензию, более высокую, чем у парамедика. Эти парамедики критической помощи обычно выполняют транспортировки пациентов в тяжелом состоянии, требующие навыков, выходящих за рамки компетенций стандартного парамедика (таких как искусственная вентиляция легких и управление аппаратами для поддержки кровообращения). Кроме того, EMT могут получить специализированные сертификаты, такие как EMT для работы в дикой природе, парамедик для работы в дикой природе, тактический EMT и парамедик авиационной скорой помощи. В 2009 году NREMT опубликовал информацию о переходе к новой системе уровней для специалистов экстренной медицинской помощи, разработанной NHTSA совместно с Национальным проектом по определению объема практики EMS. К 2014 году эти новые уровни заменили разрозненную систему, существовавшую в США. Новая классификация включает в себя специалиста по экстренному реагированию (заменяет специалиста первой помощи), экстренного медицинского техника (заменяет EMT базового уровня), продвинутого экстренного медицинского техника (заменяет EMT промежуточного уровня/85) и парамедика (заменяет EMT промежуточного уровня/99 и EMT парамедика). Образовательные требования для перехода на новые уровни в основном остаются прежними.

Служба экстренной медицинской помощи (EMR)

EMR – это самый начальный уровень подготовки, и он считается минимальной необходимой сертификацией для спасателей, реагирующих на медицинские чрезвычайные ситуации. Процедуры и навыки, разрешенные на этом уровне, включают остановку кровотечений, лечение ожогов, иммобилизацию при подозрении на переломы и травмы позвоночника, оказание помощи при родах, сердечно-легочную реанимацию, полуавтоматическую дефибрилляцию, отсасывание содержимого ротовой полости, установку ротоглоточных и носоглоточных воздуховодов, пульсоксиметрию, мониторинг уровня глюкозы в крови, аускультацию легких и введение ограниченного перечня лекарственных средств (включая кислород, эпинефрин, декстрозу, налоксон, альбутерол, ипратропия бромид, глюкагон, нитроглицерин, закись азота и ацетилсалициловую кислоту). В некоторых регионах объем практики может быть расширен, включая внутривенный доступ, установку надгортанных воздуховодов и CPAP-терапию. Требования к обучению и протоколы лечения могут различаться в зависимости от региона.

Усовершенствованный врач скорой помощи

Усовершенствованный фельдшер – это уровень подготовки между фельдшером и парамедиком. Они могут оказывать помощь в рамках расширенной неотложной медицинской помощи (ILS), включая установку внутривенного или внутрикостного доступа, базовый мониторинг сердечной деятельности, инфузионную терапию, капнографию и введение некоторых дополнительных лекарственных препаратов.

Парамедик

Парамедики обычно являются специалистами самого высокого уровня среди оказывающих догоспитальную медицинскую помощь, предоставляя помощь в рамках расширенной поддержки жизни (ALS). Парамедики выполняют широкий спектр медицинских процедур, таких как эндотрахеальная интубация, индукция быстрой последовательности, крикотиротомия, инфузионная терапия, введение лекарственных препаратов, получение внутривенного и внутрикостного доступа, ручная дефибрилляция, интерпретация электрокардиограммы, капнография, кардиоверсия, чрескожная стимуляция сердца, перикардиоцентез, торакостомия, ультразвуковое исследование и интерпретация результатов анализа крови.

Количество сотрудников

Скорая помощь, укомплектованная только фельдшерами, считается подразделением базовой поддержки жизнедеятельности (BLS), скорая помощь, использующая специалистов AEMT, называется подразделением промежуточной поддержки жизнедеятельности (ILS) или подразделением ограниченной расширенной поддержки жизнедеятельности (LALS), а скорая помощь с парамедиками называется подразделением расширенной поддержки жизнедеятельности (ALS). Во многих штатах разрешается комплектовать бригады скорой помощи специалистами разных уровней (например, фельдшером и парамедиком или специалистом AEMT и парамедиком) для укомплектования машин скорой помощи и работы на уровне специалиста с наивысшей квалификацией. При этом нет препятствий для того, чтобы дополнительные члены бригады имели определенную сертификацию (например, если для скорой помощи ALS требуется два парамедика, то допустимо наличие двух парамедиков и фельдшера). Транспортное средство экстренной помощи, укомплектованное только специалистами EMR или их комбинацией с фельдшерами, по-прежнему называется подразделением базовой поддержки жизнедеятельности (BLS). Специалист EMR обычно должен находиться под контролем специалиста уровня фельдшера или выше для работы в транспортирующей скорой помощи.

Образование и профессиональная подготовка

Программы обучения для получения сертификата EMT значительно различаются в зависимости от курса, при условии, что каждый курс соответствует как минимум местным и национальным требованиям. В Соединенных Штатах EMR получают не менее 40–80 часов теоретических занятий, а EMT – не менее 120–300 часов. AEMT обычно проходят дополнительно 100–300 часов теоретических занятий сверх стандартной подготовки EMT. Медики (парамедики) обучаются в течение 1500–2500 часов и более. Помимо теоретического обучения каждого уровня, как правило, также требуются клинические ротации. Подобно клиническим ротациям в медицинских вузах, студенты, обучающиеся на EMT, обязаны провести установленное количество времени в машине скорой помощи и в различных отделениях больницы (например, акушерство, неотложная медицина, хирургия, отделение интенсивной терапии, психиатрия), чтобы завершить курс и получить право на сдачу сертификационных и лицензионных экзаменов. Количество часов клинической практики, как в скорой помощи, так и в больнице, варьируется в зависимости от местных требований, уровня подготовки студента и времени, необходимого для демонстрации компетентности. Кроме того, для поддержания сертификации требуется минимальное количество часов непрерывного медицинского образования (НМО). Например, для поддержания сертификации NREMT, EMT должны получить не менее 48 часов дополнительного образования и либо пройти 24-часовой курс повышения квалификации, либо завершить дополнительные 24 часа НМО, охватывающие те же темы, что и курс повышения квалификации, в расчете один час на тему. Переаттестация для других уровней происходит по аналогичной схеме. Продолжительность программ обучения EMT значительно варьируется (в днях или месяцах). Например, существуют ускоренные программы для EMT, которые завершаются за две недели при проведении занятий по 8–12 часов в день в течение как минимум двух недель. Другие программы обучения занимают месяцы, а для парамедиков в программах получения степени младшего специалиста – до двух лет. Обучение EMT проводится в различных учебных заведениях, таких как университеты, колледжи, технические училища, больницы или академии EMS. В каждом штате США есть ведущее агентство EMS или государственное управление служб экстренной медицинской помощи, которое регулирует и аккредитует программы обучения EMT. Большинство из этих ведомств имеют веб-сайты, предоставляющие информацию для общественности и лиц, заинтересованных в получении профессии EMT.

EMT training programs for certification vary greatly from course to course, provided that each course at least meets local and national requirements. In the United States, EMRs receive at least 40–80 hours of classroom training and EMTs receive at least 120–300 hours of classroom training. AEMTs generally have 100 300 hours of additional classroom training beyond the standard EMT training. Paramedics are trained for 1,500–2,500 hours or more. In addition to each level's didactic education, clinical rotations are typically also required. Similar in a sense to medical school clinical rotations, EMT students are required to spend a required amount of time in an ambulance and on a variety of hospital services (e. g. obstetrics, emergency medicine, surgery, intensive care unit, psychiatry) in order to complete a course and become eligible for the certification and licensure exams. The number of clinical hours for both time in an ambulance and time in the hospital vary depending on local requirements, the level the student is obtaining, and the amount of time it takes the student to show competency. In addition, a minimum of continuing education (CE) hours is required to maintain certification. For example, to maintain NREMT certification, EMTs must obtain at least 48 hours of additional education and either complete a 24 hour refresher course or complete an additional 24 hours of CE that cover, on an hour by hour basis, the same topics as the refresher course would. Recertification for other levels follows a similar pattern. EMT training programs vary greatly in calendar length (number of days or months). For example, fast track programs are available for EMTs that are completed in two weeks by holding class for 8 to 12 hours a day for at least two weeks. Other training programs are months long, or up to two years for paramedics in associate degree programs. EMT training programs take place at numerous locations, such as universities, community colleges, technical schools, hospitals or EMS academies. Every state in the United States has an EMS lead agency or state office of emergency medical services that regulates and accredits EMT training programs. Most of these offices have web sites to provide information to the public and individuals who are interested in becoming an EMT.

Медицинское руководство

В Соединенных Штатах действия фельдшера на месте происшествия регулируются государственными нормами, местными правилами и политикой его организации скорой медицинской помощи. Разработка этих политик осуществляется под руководством врача-медицинского директора, часто с консультацией медицинского консультативного комитета, состоящего из парамедиков и других медицинских работников. Например, в Калифорнии местное агентство экстренной медицинской помощи каждого округа (LEMSA) публикует перечень стандартных операционных процедур или протоколов под контролем Управления экстренных медицинских служб Калифорнии. Эти процедуры часто различаются в зависимости от местных потребностей, уровня подготовки и клинического опыта. В штате Нью-Йорк действуют аналогичные процедуры, в то время как региональный медицинский консультативный совет (REMAC) определяет протоколы для одного или нескольких округов в определенном географическом районе штата. Лечение и процедуры, выполняемые парамедиками, подразделяются на две категории: предписания врача вне сети (стандартные предписания) и предписания врача в сети. Предписания врача в сети относятся к процедурам, которые должны быть явно одобрены врачом или зарегистрированной медсестрой базовой больницы посредством голосовой связи (обычно по телефону или радио) и, как правило, являются редкими или высокорискованными процедурами (например, начало введения вазопрессоров). Кроме того, если несколько уровней подготовки могут выполнять одну и ту же процедуру (например, AEMT расширенного уровня и парамедики в Нью-Йорке), процедура может быть как предписанием в сети, так и стандартным предписанием, в зависимости от уровня квалификации специалиста. Поскольку ни один набор протоколов не может охватить все клинические ситуации, многие службы используют протоколы в качестве руководства. Также в службах разработаны правила для обеспечения медицинского руководства в случае сбоев связи или в чрезвычайных ситуациях. Учебный план NHTSA является основополагающим стандартом оказания помощи для специалистов скорой медицинской помощи в США.

Занятость

Специалисты скорой медицинской помощи и парамедики работают в различных условиях, преимущественно в догоспитальной среде, такой как службы скорой помощи, пожарные и полицейские подразделения. Их также можно встретить на должностях в больницах и других медицинских учреждениях. Догоспитальная среда условно разделяется на неотложную (например, транспортировка пациентов) и экстренную (вызовы по номеру 911) помощь, однако многие службы скорой помощи и агентства EMS оказывают как неотложную, так и экстренную медицинскую помощь. Во многих регионах Соединенных Штатов часто встречается ситуация, когда основным работодателем для техников-электрокардиографистов (EMR), специалистов скорой помощи (EMT) и парамедиков является пожарная служба, которая обеспечивает первичный выезд на экстренные медицинские вызовы, включая пожарные машины скорой помощи и автомобили скорой помощи. Во многих других местах экстренную медицинскую помощь оказывают отдельные или "сторонние" муниципальные службы экстренной помощи (например, Boston EMS, Austin Travis County EMS). В других местах экстренную медицинскую помощь оказывают добровольные организации. Учебные заведения, такие как колледжи и университеты, могут организовывать экстренное медицинское реагирование на своей территории с привлечением студентов. В некоторых штатах США многие службы EMS управляются независимыми некоммерческими добровольческими отрядами первой помощи, которые являются самостоятельными корпорациями, отделенными от пожарных служб. В таких условиях привлекаются добровольцы для дежурства в определенные часы для реагирования на экстренные вызовы. Эти добровольцы имеют такую же государственную сертификацию, как и их наемные коллеги.