Введение

Процесс определения приоритетности лечения пациентов на основе тяжести их состояния, понятие triage, как оно применяется в медицинских чрезвычайных ситуациях и катастрофах.

В медицине, triage (/t//r//iː//ɑː//ʒ/, /t//r//i/'/ɑː//ʒ/) – это процесс, посредством которого медицинские работники, такие как врачи и лица, обладающие знаниями в области оказания первой помощи, определяют очередность оказания помощи пострадавшим. Triage обычно используется, когда количество пострадавших превышает число доступных медицинских работников (так называемый массовый инцидент с пострадавшими) или когда количество пострадавших превышает имеющиеся ресурсы для их лечения. Само слово происходит от старофранцузского глагола *trier*, означающего отделять, сортировать, перемещать или выбирать; *trier* в свою очередь происходит от поздней латинской *tritare* – дробить, измельчать. Хотя сама концепция существовала задолго до этого, по крайней мере, со времен правления Максимилиана I, только в XIX веке старофранцузское слово *trier* стало использоваться для описания практики triage. В том же году барон Доминик Жан Ларре, главный хирург Императорской гвардии Наполеона, заложил основы современной системы triage, введя принцип "лечения раненых в соответствии с наблюдаемой тяжестью их травм и срочностью необходимости медицинской помощи, независимо от их звания или национальности".

Простая сортировка

Простая сортировка обычно используется на месте происшествия, например, при аварии или в случае "массового поступления пострадавших" (MCI), для распределения пациентов по категориям: нуждающиеся в неотложной помощи и немедленной транспортировке в стационар второго или третьего уровня, нуждающиеся в помощи невысокой интенсивности, не получившие травм, а также погибшие или те, кому смерть угрожает неминуемо. В Соединенных Штатах наиболее часто используется модель сортировки START, в Канаде – модель CTAS, а в Австралии – модель ATS. Оценка часто начинается с просьбы к тем, кто может ходить, переместиться в обозначенное место, присваивая им наименьший приоритет, и затем оцениваются остальные пациенты. На пациентов обычно наносятся данные, включающие "имя пациента, пол, характер травм, проведенные мероприятия, идентификаторы медицинских работников, балльную оценку сортировки и четко видимую общую категорию сортировки".

Оценка ABCDE

Оценка ABCDE (другие варианты включают ABC, ABCD, ABCDEF и многие другие, в том числе локализованные для неанглоговорящих стран) – это быстрая оценка состояния пациента, предназначенная для проверки функций организма в порядке приоритетности. В то время как в других странах используются коммерчески доступные бирки для сортировки пострадавших, которые различаются в зависимости от региональных правил. В некоторых случаях международные организации также имеют стандартизированные бирки, как, например, в НАТО – системы SMARTTAG, E/T LIGHT и CRUCIFORM. Более совершенные системы бирок включают специальные отметки для указания на наличие или отсутствие загрязнения пациентов опасными веществами, а также отрывные полоски для отслеживания перемещения пациентов в процессе оказания помощи.

Усовершенствованная сортировка

В углубленной сортировке специалисты с углубленной подготовкой, такие как врачи, медсестры и фельдшеры, определяют дальнейший план лечения на основе более детальной оценки и могут использовать расширенные методы диагностики, например, компьютерную томографию. Это также может быть формой вторичной сортировки, когда оценка проводится в другом месте, например, в больнице, или после прибытия более квалифицированного медицинского персонала.

Обратная сортировка

Существует три основных концепции, называемые обратным триажем. Первая связана с выпиской пациентов из больницы, часто для подготовки к приему большого количества пострадавших. Третья – лечение наименее тяжелораненых, часто с целью восстановления их способности функционировать. Этот подход возник в военной сфере, где возвращение бойцов в строй может способствовать общей победе (и повышению выживаемости).

Недоразбор и перераспределение

Недооценка тяжести состояния – это недооценка серьезности заболевания или травмы. Например, отнесение пациента с приоритетом 1 (немедленное вмешательство) к приоритету 2 (отложенное вмешательство) или приоритету 3 (минимальное вмешательство). Частота недооценки обычно варьируется в зависимости от места проведения сортировки. Обзор практики сортировки в отделениях неотложной помощи, проведенный в 2014 году, показал, что в больницах США недооценка происходила в 34% случаев, в то время как обзоры внебольничной сортировки выявили частоту недооценки в 14%. Переоценка тяжести состояния – это завышение серьезности заболевания или травмы. Например, отнесение пациента с приоритетом 3 (минимальное вмешательство) к приоритету 2 (отложенное вмешательство) или приоритету 1 (немедленное вмешательство). Допустимая частота переоценки обычно составляет до 50% с целью избежания недооценки. Некоторые исследования показывают, что переоценка менее вероятна, когда сортировку проводят медицинские бригады больницы, а не фельдшеры или EMT (техники экстренной медицинской помощи).

Телефонная сортировка

При телефонной сортировке пациентов медицинские работники, такие как медсестры, оценивают симптомы и анамнез и дают рекомендации по дальнейшему лечению по телефону. Анализ доступной литературы показал, что эти службы предоставляют точную и безопасную информацию примерно в 90% случаев.

Паллиативная помощь

В условиях сортировки (триажа) паллиативная помощь приобретает более широкое применение, поскольку некоторые состояния, которые при обычных обстоятельствах могли бы быть излечимы, становятся неизлечимыми из-за масштаба и характера массовых потерь. Для этих пациентов, а также для тех, чье спасение невозможно, паллиативная помощь может означать разницу между мучительной и относительно спокойной смертью. Во время пандемии COVID-19 вопросы паллиативной помощи при триаже стали особенно актуальными, поскольку некоторые страны были вынуждены отказывать в лечении большим группам людей из-за нехватки ресурсов и аппаратов искусственной вентиляции легких.

Эвакуация

В полевых условиях эвакуация всех пострадавших является конечной целью, чтобы место происшествия могло быть очищено, при необходимости – расследовано, и в конечном итоге приведено в безопасное состояние. Необходимо учитывать дополнительные факторы, чтобы не допустить перегрузки местных ресурсов, а в некоторых крайних случаях это может потребовать эвакуации отдельных пациентов в другие страны.

Услуги по альтернативному уходу

Учреждения альтернативного ухода – это места, предназначенные для оказания помощи большому количеству пациентов, или места, которые могут быть подготовлены для этих целей. Примерами могут служить школы, спортивные стадионы и крупные лагеря, которые можно подготовить и использовать для ухода, питания и временного размещения большого числа пострадавших в результате массовых бедствий или других чрезвычайных ситуаций. Такие импровизированные пункты обычно создаются в сотрудничестве с местными больницами, которые рассматривают их как способ увеличения пропускной способности. Несмотря на то, что больницы остаются предпочтительным местом для всех пациентов, во время массовых бедствий подобные импровизированные пункты могут потребоваться для перенаправления пациентов с нетяжёлыми травмами, чтобы предотвратить перегрузку больниц.

Первый порядок сортировки

В ходе первичной сортировки раненых эвакуировали в пункты сбора в ночное время, когда темнота обеспечивала максимальную защиту от немецких войск.

Второй порядок сортировки

В полевых госпиталях раны перевязывали. Повышенная доступность самолетов позволила оперативно эвакуировать раненых в больницы за пределами зоны боевых действий, что стало частью процесса сортировки пострадавших. Хотя сортировка, вероятно, проводилась уже в первые дни после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, вызванный атакой хаос привел к отсутствию каких-либо записей об этих действиях до пятого дня, после чего они утратили свою историческую ценность.

Катастрофа в Техас-Сити (1947)

В 1947 году в Техас-Сити произошла катастрофа, когда взорвался SS Grandcamp в Техас-Сити, штат Техас, что привело к гибели 600 человек и ранениям тысяч других. Взрыв унес жизни всех членов пожарной службы, после чего началась масштабная стихийная сортировка пострадавших. Аптеки, клиники и жилые дома были превращены в импровизированные пункты сортировки. Поскольку в городе не было больницы, пострадавших пришлось эвакуировать в медицинские учреждения в близлежащих районах, включая Галвестон и Хьюстон.

Корейская война

Во время Корейской войны появилась многоуровневая сортировка, при которой медицинские работники распределяли пострадавших по заранее определенным категориям. Эти категории – немедленное вмешательство, отсроченное вмешательство, минимальное вмешательство и ожидание – до сих пор лежат в основе большинства систем сортировки. Одновременно с этим были введены мобильные армейские хирургические госпитали (MASH) и вертолеты для эвакуации. Однако эти вертолеты использовались исключительно для эвакуации, и оказание помощи в полете не осуществлялось. Хотя поисково-спасательные операции и сортировка, проводившиеся сразу после инцидента, были обычными, сама атака стала одной из первых террористических атак, напрямую затронувших Соединенные Штаты. Осознание уязвимости США, усилившееся после взрыва в Оклахома-Сити в 1995 году и терактов 11 сентября, привело к долгосрочным изменениям в практике сортировки, с акцентом на операционную безопасность и риск повторных атак, направленных на медицинский персонал.

Мацумато зарин атака (1994)

В июне 1994 года экстренные службы начали реагировать на вызовы, связанные с симптомами отравления токсичным газом в одном из районов. Без надлежащих средств индивидуальной защиты более 253 жителей были эвакуированы, а 50 – госпитализированы. На место происшествия были направлены 20 транспортных средств, а неподалеку, предположительно в зоне заражения, был развернут мобильный оперативный центр. Не подозревая о присутствии зарина, сортировка пострадавших проводилась по стандартной системе, принятой на тот момент, что привело к легкому отравлению зарином у восьми медицинских работников и общему недомоганию у неизвестного числа дополнительного персонала. В то время не существовало процедур дезактивации или противогазов для инцидентов, связанных с опасными веществами. В ответ на это японские силы самообороны создали группу дезактивации, которая впоследствии сыграла ключевую роль в ликвидации последствий атаки зарином в токийском метро, произошедшей всего через семь месяцев. Более того, недавние достижения в области машинного обучения открывают возможность разработки оптимальных стратегий сортировки на основе данных и в перспективе могут заменить или улучшить модели, созданные экспертами.

Специфические системы и методы сортировки

Проще говоря, основная цель триажа — сортировать пациентов по степени тяжести состояния для принятия решений о лечении, чтобы спасти как можно больше людей. Несмотря на множество существующих систем, цветовых кодов, условных обозначений и категорий, помогающих в его проведении, во всех случаях триаж следует одному и тому же базовому процессу. Во всех системах пациенты сначала оцениваются на наличие травм, рассчитывается индекс тяжести травмы (Injury Severity Score) и комбинированный индекс тяжести травмы (Trauma and Injury Severity Score), причем последний из них показал наибольшую эффективность в прогнозировании исхода.

Австралия и Новая Зеландия

В стационарах Австралия и Новая Зеландия используют Австралазийскую шкалу сортировки (сокращенно ATS, официально – Национальная шкала сортировки). Шкала применяется с 1994 года. Она состоит из 5 уровней, где 1 – наиболее критический (требующий немедленной реанимации), а 5 – наименее критический (не требующий срочного вмешательства).

Япония

В Японии система сортировки в основном используется медицинскими работниками. Категории сортировки, обозначенные соответствующими цветовыми кодами, следующие:
: Применяется к выжившим с потенциально угрожающими жизни состояниями.
: Применяется к пострадавшим с травмами, не представляющими угрозы для жизни, но требующим неотложной помощи.
: Применяется к пострадавшим с незначительными травмами, не требующими транспортировки в больницу на скорой помощи.
: Применяется к погибшим или пострадавшим, у которых травмы делают выживание маловероятным.

Утилитарный подход и критика

В соответствии с утилитарной моделью, сортировка (триаж) направлена на максимальное увеличение числа выживших. Этот подход подразумевает, что некоторые люди, вероятно, пострадают или умрут, чтобы обеспечить выживание большинства. Специалисты по сортировке должны распределять ограниченные ресурсы, сопоставляя потребности отдельного человека с потребностями населения в целом. Некоторые специалисты по этике утверждают, что утилитарный подход к сортировке не является беспристрастным механизмом, а скорее предвзятым, поскольку он не учитывает социальные факторы, препятствующие достижению оптимальных результатов в уязвимых группах населения, что делает его практичным, но недостаточным способом распределения ресурсов здравоохранения.

Особые группы населения

Существует широкая дискуссия о том, как следует оказывать помощь VIP-персонам и знаменитостям в отделении неотложной помощи. Обычно утверждается, что предоставление особых привилегий или отступление от стандартного медицинского протокола для VIP-персон или знаменитостей является неэтичным из-за возможных негативных последствий для других пациентов. Однако другие считают, что это может быть морально оправдано, при условии, что их лечение не ущемляет потребности других после всесторонней оценки справедливости, качества медицинской помощи, конфиденциальности и других этических аспектов.

Предлагаемые рамки в конфликте

Разнообразные логистические трудности осложняют сортировку и окончательное оказание помощи в условиях конфликта. Гуманитарные организации признают такие проблемы, как перебои в поставках продовольствия и медикаментов, недостаток подходящих учреждений и существование политики, запрещающей оказание помощи определенным общинам и группам населения, как факторы, напрямую препятствующие успешному предоставлению помощи.

Технические проблемы сортировки в условиях конфликта

Для решения этических вопросов, лежащих в основе сортировки в условиях конфликта и гуманитарных кризисов, были предложены новые подходы к сортировке и системы классификации, призванные защищать права человека. Исследователи утверждают, что новые подходы должны отдавать приоритет информированному согласию и основываться исключительно на общепринятых медицинских критериях, чтобы соответствовать принципам прав человека, закрепленным в Женевской конвенции 1864 года и Всеобщей декларации прав человека, однако единая всеобъемлющая модель сортировки до сих пор не была принята международными организациями.

Ветеринарная сортировка

В 2022 году ветеринарный врач неотложной помощи Джессика Фрагола написала о этических аспектах сортировки животных. Она отметила, что давление на ветеринаров возросло из-за нехватки кадров, возникшей в результате пандемии COVID, в сочетании с увеличением затрат на ветеринарное обслуживание и страхование домашних животных.