Экстренная медицина: Специальность неотложной помощи

Неотложная медицина: оказание срочной помощи при травмах и заболеваниях. Врачи скорой помощи диагностируют и стабилизируют состояние пациентов в критических ситуациях.

26 мин чтения

100%

Источник: Emergency medicine — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Медицинская специальность, занимающаяся оказанием помощи пациентам, нуждающимся в немедленном медицинском вмешательстве.

Неотложная медицина – это медицинская специальность, связанная с лечением заболеваний или травм, требующих немедленной медицинской помощи. Врачи неотложной медицины (часто называемые "врачами скорой помощи" в Соединенных Штатах) специализируются на оказании помощи пациентам всех возрастов, обращающимся внепланово и с недифференцированными состояниями. Являясь врачами первой линии, в координации со службами скорой медицинской помощи, они несут основную ответственность за начало реанимации и стабилизацию состояния, а также за проведение первоначальных обследований и вмешательств, необходимых для диагностики и лечения заболеваний или травм в острой фазе. Врачи неотложной медицины обычно практикуют в отделениях неотложной помощи больниц, в догоспитальных условиях через службы скорой медицинской помощи и в отделениях интенсивной терапии. Однако они также могут работать в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, таких как клиники неотложной помощи. К подспециализациям неотложной медицины относятся: медицина катастроф, медицинская токсикология, ультразвуковая диагностика, критическая медицина, скорая медицинская помощь, гипербарическая медицина, спортивная медицина, паллиативная помощь или аэрокосмическая медицина. В мире существуют различные модели организации неотложной медицинской помощи. В странах, придерживающихся англо-американской модели, неотложная медицина изначально осуществлялась хирургами, врачами общей практики и другими врачами-терапевтами. Однако в последние десятилетия она получила признание как самостоятельная специальность с собственными программами обучения и академическими должностями, и сейчас эта специальность пользуется популярностью среди студентов-медиков и молодых врачей. В отличие от этого, в странах, придерживающихся франко-германской модели, такой специальности не существует, и неотложная медицинская помощь оказывается непосредственно анестезиологами (для проведения критической реанимации), хирургами, специалистами по внутренним болезням, педиатрами, кардиологами или неврологами, в зависимости от ситуации. Неотложная медицина все еще развивается в развивающихся странах, и международные программы неотложной помощи дают надежду на улучшение первичной неотложной помощи в условиях ограниченных ресурсов.

Emergency medicine is the medical speciality concerned with the care of illnesses or injuries requiring immediate medical attention. Emergency physicians (often called "ER doctors" in the United States) specialize in providing care for unscheduled and undifferentiated patients of all ages. As first line providers, in coordination with emergency medical services, they are primarily responsible for initiating resuscitation and stabilization and performing the initial investigations and interventions necessary to diagnose and treat illnesses or injuries in the acute phase. Emergency medical physicians generally practice in hospital emergency departments, pre hospital settings via emergency medical services, and intensive care units. Still, they may also work in primary care settings such as urgent care clinics. Sub specializations of emergency medicine include; disaster medicine, medical toxicology, point of care ultrasonography, critical care medicine, emergency medical services, hyperbaric medicine, sports medicine, palliative care, or aerospace medicine. Various models for emergency medicine exist internationally. In countries following the Anglo American model, emergency medicine initially consisted of surgeons, general practitioners, and other generalist physicians. However, in recent decades it has become recognised as a speciality in its own right with its training programmes and academic posts, and the speciality is now a popular choice among medical students and newly qualified medical practitioners. By contrast, in countries following the Franco German model, the speciality does not exist, and emergency medical care is instead provided directly by anesthesiologists (for critical resuscitation), surgeons, specialists in internal medicine, paediatricians, cardiologists or neurologists as appropriate. Emergency medicine is still evolving in developing countries, and international emergency medicine programs offer hope of improving primary emergency care where resources are limited.

Область применения

Экстренная медицина – это медицинская специальность, область практики, основанная на знаниях и навыках, необходимых для профилактики, диагностики и лечения острых и неотложных состояний при заболеваниях и травмах у пациентов всех возрастных групп, страдающих широким спектром недифференцированных физических и поведенческих расстройств. Она также включает в себя понимание развития систем экстренной медицинской помощи на догоспитальном и внутрибольничном этапах, а также навыки, необходимые для этого развития. Область экстренной медицины охватывает оказание помощи при острых состояниях в терапии и хирургии. Во многих современных отделениях неотложной помощи врачи экстренной медицины принимают большое количество пациентов, лечат их заболевания и определяют дальнейшую тактику – госпитализацию или выписку после лечения по необходимости. Они также оказывают эпизодическую первичную медико-санитарную помощь пациентам в нерабочее время и тем, кто не имеет постоянного лечащего врача. Большинство пациентов обращаются в отделения неотложной помощи с состояниями низкой степени тяжести (например, при незначительных травмах или обострении хронических заболеваний), но небольшая часть из них находится в критическом состоянии. Поэтому врач экстренной медицины должен обладать широкими знаниями и практическими навыками, часто включающими хирургические вмешательства, реанимацию при травмах, продвинутую сердечно-легочную реанимацию и продвинутое ведение дыхательных путей. Ему необходимо владеть основными навыками многих медицинских специальностей – способностью реанимировать пациента (медицина интенсивной терапии), управлять сложными дыхательными путями (анестезиология), ушивать сложные раны (пластическая хирургия), фиксировать переломы костей или вывихи суставов (травматология и ортопедия), лечить инфаркт миокарда (кардиология), управлять инсультом (неврология), обследовать беременную пациентку с вагинальным кровотечением (акушерство и гинекология), контролировать пациента с маниакальным синдромом (психиатрия), останавливать сильное носовое кровотечение (оториноларингология), устанавливать дренаж в плевральную полость (кардиоторакальная хирургия), проводить и интерпретировать рентгенограммы и ультразвуковые исследования (радиология). Такой широкий подход позволяет преодолеть проблемы доступности медицинской помощи, наблюдаемые в системах, где нет специалистов по экстренной медицине, и где пациенты, нуждающиеся в неотложной помощи, изначально осматриваются врачами-специалистами, такими как хирурги или терапевты. Однако это может привести к разобщенности между специалистами по неотложной и интенсивной терапии и службами экстренной помощи. В состав врачей экстренной медицины также входят многие квалифицированные врачи, обладающие медицинскими навыками из других специальностей. Врачи, специализирующиеся на экстренной медицине, могут проходить ординатуру по подспециальностям, таким как паллиативная помощь, медицина интенсивной терапии, медицинская токсикология, полевая медицина, педиатрическая экстренная медицина, спортивная медицина, медицина катастроф, тактическая медицина, ультразвуковая диагностика, анестезиология, экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе, подводная и гипербарическая медицина. Практика экстренной медицины часто существенно отличается в сельской местности, где значительно меньше других специальностей и ресурсов здравоохранения. В этих районах отделения неотложной помощи часто укомплектованы врачами общей практики, обладающими дополнительными навыками в области экстренной медицины. В сельской местности врачи экстренной медицины могут быть единственными поставщиками медицинских услуг в сообществе и должны обладать навыками, включающими оказание первичной медицинской помощи и акушерство.

Emergency medicine is a medical speciality—a field of practice based on the knowledge and skills required to prevent, diagnose, and manage acute and urgent aspects of illness and injury affecting patients of all age groups with a full spectrum of undifferentiated physical and behavioural disorders. It further encompasses an understanding of the development of pre hospital and in hospital emergency medical systems and the skills necessary for this development. The field of emergency medicine encompasses care involving the acute care of internal medical and surgical conditions. In many modern emergency departments, emergency physicians see many patients, treating their illnesses and arranging for disposition—either admitting them to the hospital or releasing them after treatment as necessary. They also provide episodic primary care to patients during off hours and those who do not have primary care providers. Most patients present to emergency departments with low acuity conditions (such as minor injuries or exacerbations of chronic disease), but a small proportion will be critically ill or injured. Therefore, the emergency physician requires broad knowledge and procedural skills, often including surgical procedures, trauma resuscitation, advanced cardiac life support and advanced airway management. They must have some of the core skills from many medical specialities—the ability to resuscitate a patient (intensive care medicine), manage a difficult airway (anesthesiology), suture a complex laceration (plastic surgery), set a fractured bone or dislocated joint (orthopaedic surgery), treat a heart attack (cardiology), manage strokes (neurology), work up a pregnant patient with vaginal bleeding (obstetrics and gynaecology), control a patient with mania (psychiatry), stop a severe nosebleed (otolaryngology), place a chest tube (cardiothoracic surgery), and conduct and interpret x rays and ultrasounds (radiology). This generalist approach can obviate barrier to care issues seen in systems without specialists in emergency medicine, where patients requiring immediate attention are instead managed from the outset by speciality doctors such as surgeons or internal physicians. However, this may lead to barriers through acute and critical care specialities disconnecting from emergency care. The emergency physician workforce also includes many competent physicians who have medical skills from other specialities. Physicians specializing in emergency medicine can enter fellowships to receive credentials in subspecialties such as palliative care, critical care medicine, medical toxicology, wilderness medicine, pediatric emergency medicine, sports medicine, disaster medicine, tactical medicine, ultrasound, pain medicine, pre hospital emergency medicine, or undersea and hyperbaric medicine. The practice of emergency medicine is often quite different in rural areas where there are far fewer other specialities and healthcare resources. In these areas, family physicians with additional skills in emergency medicine often staff emergency departments. Rural emergency physicians may be the only health care providers in the community and require skills that include primary care and obstetrics.

Рабочие схемы

Эти модели различаются в зависимости от страны и региона. В Соединенных Штатах трудоустройство врачей скорой помощи может быть организовано как частное (кооперативная группа врачей обеспечивает работу отделения скорой помощи по контракту), институциональное (врачи работают по трудовому договору с больницей, с или без статуса независимого подрядчика), корпоративное (врачи работают по договору независимого подрядчика со сторонней компанией, предоставляющей персонал для нескольких отделений скорой помощи) или государственное (например, при работе в военных медицинских службах, государственных службах здравоохранения, системах помощи ветеранам или других государственных учреждениях). В Соединенном Королевстве все консультанты по неотложной медицине работают в Национальной службе здравоохранения, и возможности для частной практики в этой области ограничены. В других странах, таких как Австралия, Новая Зеландия или Турция, специалисты по неотложной медицине почти всегда являются штатными сотрудниками государственных органов здравоохранения и работают в государственных больницах, хотя встречаются случаи трудоустройства в частных или некоммерческих службах аэромедицинской помощи и транспортировки, а также в некоторых частных больницах с отделениями неотложной помощи; их могут поддерживать или дополнять врачи без специализации в неотложной медицине и врачи общей практики. В сельской местности отделения неотложной помощи иногда обслуживаются только врачами общей практики, иногда без специальной подготовки в области неотложной медицины.

История

Во время Французской революции, увидев скорость, с которой кареты французской конной артиллерии маневрировали на полях сражений, французский военный хирург Доминик Жан Ларри применил идею санитарных повозок, или "летающих карет", для быстрой транспортировки раненых солдат в центральное место, где медицинская помощь была более доступной и эффективной. Ларри руководил работой санитарных повозок с обученными бригадами водителей, фельдшеров и носильщиков, доставляя раненых в централизованные полевые госпитали, тем самым создав предшественника современных мобильных госпиталей (MASH). Доминика Жана Ларри иногда называют отцом неотложной медицины за его стратегии, применявшиеся во время французских войн. Неотложная медицина как самостоятельная медицинская специальность относительно молода. До 1960-х и 1970-х годов отделения неотложной помощи (ОНП) больниц обычно обслуживались врачами, работающими в больнице по графику дежурств, среди которых были семейные врачи, хирурги, терапевты и специалисты других профилей. Во многих небольших ОНП медсестры проводили первичный осмотр пациентов (триаж), а врачи вызывались в зависимости от характера травмы или заболевания. Семейные врачи часто дежурили в ОНП и осознали необходимость в специализированном обеспечении работы отделения. Многие пионеры неотложной медицины были семейными врачами и другими специалистами, которые увидели потребность в дополнительном обучении оказанию неотложной помощи. В этот период стали появляться врачи, которые оставили свою практику, чтобы полностью посвятить себя работе в ОНП. В Великобритании в 1952 году Морис Эллис был назначен первым "консультантом по неотложным состояниям" в Лидской общей больнице. В 1967 году была основана Ассоциация хирургов-травматологов, а Морис Эллис стал ее первым президентом. В США в 1961 году доктор Джеймс ДеУитт Миллс и четверо его ассистентов – доктор Чалмерс А. Лоугридж, доктор Уильям Уивер, доктор Джон Макдэйд и доктор Стивен Беднар – в больнице Александрии в Александрии, штат Вирджиния, организовали круглосуточную неотложную помощь, получившую название "Александрийский план". Признание программ обучения неотложной медицины Американской медицинской ассоциацией (AMA) и Американской ассоциацией остеопатов (AOA), а также историческое голосование Американского совета по медицинским специальностям в 1979 году, только тогда привели к тому, что неотложная медицина была признана самостоятельной медицинской специальностью в США. Первая программа ординатуры по неотложной медицине в мире началась в 1970 году в Университете Цинциннати. Кроме того, первое отделение неотложной медицины в медицинской школе США было открыто в 1971 году в Университете Южной Калифорнии. Вторая программа ординатуры в Соединенных Штатах вскоре после этого была организована в тогдашней Больнице округа Хеннепин в Миннеаполисе, и в 1971 году в программу поступили два ординатора. В 1990 году Ассоциация хирургов-травматологов Великобритании изменила свое название на Британскую ассоциацию медицины несчастных случаев и неотложной помощи, а в 2004 году стала Британской ассоциацией неотложной медицины (BAEM). В 1993 году Межколлегиальный факультет медицины несчастных случаев и неотложной помощи (FAEM) стал "дочерним колледжем" шести королевских медицинских колледжей Англии и Шотландии для организации профессиональных экзаменов и обучения. В 2005 году BAEM и FAEM объединились в единую структуру, образовав Королевский колледж неотложной медицины, который проводит экзамены на получение членства и звания феллоу, а также публикует рекомендации и стандарты для практики неотложной медицины.

During the French Revolution, after seeing the speed with which the carriages of the French flying artillery maneuvered across the battlefields, French military surgeon Dominique Jean Larrey applied the idea of ambulances, or "flying carriages", for rapid transport of wounded soldiers to a central place where medical care was more accessible and practical. Larrey operated ambulances with trained crews of drivers, corpsmen and litter bearers and had them bring the wounded to centralized field hospitals, effectively creating a forerunner of the modern MASH units. Dominique Jean Larrey is sometimes called the Father of Emergency Medicine for his strategies during the French wars. Emergency medicine as an independent medical speciality is relatively young. Before the 1960s and 1970s, hospital emergency departments (EDs) were generally staffed by physicians on staff at the hospital on a rotating basis, among them family physicians, general surgeons, internists, and a variety of other specialists. In many smaller emergency departments, nurses would triage patients, and physicians would be called in based on the type of injury or illness. Family physicians were often on call for the emergency department and recognized the need for dedicated emergency department coverage. Many of the pioneers of emergency medicine were family physicians and other specialists who saw a need for additional training in emergency care. During this period, physicians began to emerge who had left their respective practices to devote their work entirely to the ED. In the UK in 1952, Maurice Ellis was appointed as the first "casualty consultant" at Leeds General Infirmary. In 1967, the Casualty Surgeons Association was co established with Maurice Ellis as its first president. In the US, the first of such groups managed by Dr James DeWitt Mills in 1961, along with four associate physicians; Dr Chalmers A. Loughridge, Dr William Weaver, Dr John McDade, and Dr Steven Bednar, at Alexandria Hospital in Alexandria, Virginia, established 24/7 year round emergency care, which became known as the "Alexandria Plan". It was not until Dr. John Wiegenstein founded the American College of Emergency Physicians (ACEP) the recognition of emergency medicine training programs by the AMA and the AOA, and in 1979 a historic vote by the American Board of Medical Specialties that emergency medicine became a recognized medical speciality in the US. The first emergency medicine residency program in the world began in 1970 at the University of Cincinnati. Furthermore, the first department of emergency medicine at a US medical school occurred in 1971 at the University of Southern California. The second residency program in the United States soon followed at what was then called Hennepin County General Hospital in Minneapolis, with two residents entering the program in 1971. In 1990 the UK's Casualty Surgeons Association changed its name to the British Association for Accident and Emergency Medicine and subsequently became the British Association for Emergency Medicine (BAEM) in 2004. In 1993, an intercollegiate Faculty of Accident and Emergency Medicine (FAEM) became a "daughter college" of six royal medical colleges in England and Scotland to arrange professional examinations and training. In 2005, the BAEM and the FAEM became a single unit to form the College of Emergency Medicine, now the Royal College of Emergency Medicine, which conducts membership and fellowship examinations and publishes guidelines and standards for the practice of emergency medicine.

Возмещение

Во многих больницах и медицинских центрах есть отделения неотложной медицины, где пациенты могут получить экстренную помощь без предварительной записи. В то время как многие пациенты получают лечение при угрожающих жизни травмах, другие обращаются в отделение неотложной помощи (ОНП) по не срочным причинам, таким как головная боль или простуда (определяется как "обращения по состояниям, при которых задержка в несколько часов не повысит вероятность неблагоприятного исхода"). В связи с этим, ОНП могут корректировать соотношение персонала и выделять зону для ускоренной обработки пациентов, чтобы удовлетворить различные потребности и объемы пациентов. Улучшены меры поддержки персонала ОНП (например, фельдшеров, парамедиков). Врачи-ассистенты и практикующие медсестры направляют пациентов в более подходящие медицинские учреждения, такие как их лечащий врач, клиники неотложной помощи или центры детоксикации. Отделение неотложной помощи, программы социальной поддержки и медицинские клиники являются важной частью системы обеспечения медицинской безопасности для незастрахованных пациентов, которые не могут позволить себе лечение или адекватно использовать свою страховку. В отделениях неотложной помощи Австралии правительство использует "финансирование и управление на основе деятельности", то есть объем финансирования выделяется в зависимости от количества пациентов и сложности их случаев или заболеваний. Однако сельские отделения неотложной помощи финансируются по принципу обеспечения необходимым оборудованием и укомплектованным штатом для оказания безопасной и адекватной помощи, а не исходя из количества пациентов. Они получают компенсацию в среднем диапазоне (около 13 000 долларов в год) за деятельность, не связанную с приемом пациентов, такую как выступления с докладами или участие в качестве эксперта-свидетеля; также с 2014 по 2015 год их зарплата выросла на 12% (что соответствовало росту зарплат во многих других врачебных специальностях в тот год). Хотя врачи неотложной помощи работают в 8–12-часовые смены и обычно не дежурят, высокий уровень стресса и необходимость в точной диагностике и сортировке пациентов с неотложными, недифференцированными состояниями служат аргументом в пользу более высокой оплаты их труда. Экстренная медицинская помощь должна быть доступна круглосуточно и требует постоянного присутствия врача, в отличие от амбулаторных клиник или других больничных отделений с ограниченным графиком работы, где врача вызывают только при необходимости. Таким образом, необходимость в постоянном присутствии врача и доступности всех диагностических служб круглосуточно является дорогостоящим решением для больниц.

Many hospitals and care centres feature departments of emergency medicine, where patients can receive acute care without an appointment. While many patients get treated for life threatening injuries, others utilize the emergency department (ED) for non urgent reasons such as headaches or a cold. (defined as "visits for conditions for which a delay of several hours would not increase the likelihood of an adverse outcome"). As such, EDs can adjust staffing ratios and designate an area of the department for faster patient turnover to accommodate various patient needs and volumes. Policies have improved to assist better ED staff (such as emergency medical technicians, paramedics). Mid level providers such as physician assistants and nurse practitioners direct patients towards more appropriate medical settings, such as their primary care physician, urgent care clinics or detoxification facilities. The emergency department, welfare programs, and healthcare clinics serve as a critical part of the healthcare safety net for uninsured patients who cannot afford medical treatment or adequately utilize their coverage. In emergency departments in Australia, the government utilises an "Activity based funding and management", meaning that the amount of funding to emergency departments are allocated money based on the number of patients and the complexity of their cases or illnesses. However, rural emergency departments of Australia are funded under the principle of providing the necessary equipment and staffing levels required to provide safe and adequate care, not necessarily on the number of patients. They are compensated in the mid range (averaging $13,000 annually) for non patient activities, such as speaking engagements or acting as an expert witness; they also saw a 12% increase in salary from 2014 – 2015 (which was not out of line with many other physician specialities that year). While emergency physicians work 8–12 hour shifts and do not tend to work on call, the high level of stress and need for solid diagnostic and triage capabilities for the undifferentiated, acute patient contributes to arguments justifying higher salaries for these physicians. Emergency care must be available every hour of every day and requires a doctor to be available on site 24/7, unlike an outpatient clinic or other hospital departments with more limited hours and may only call a physician in when needed. The necessity to have a physician on staff and all other diagnostic services available every hour of every day is thus a costly arrangement for hospitals.

Платежные системы

Американские системы оплаты медицинских услуг претерпевают значительные реформы, включающие стимулирование врачей скорой помощи посредством системы "оплата за результат" и применение штрафных мер в рамках коммерческих и государственных программ здравоохранения, включая Medicare и Medicaid. Цель этих реформ – повышение качества медицинской помощи и снижение затрат, несмотря на неоднозначность имеющихся данных об эффективности такого подхода в неотложной медицине. Изначально эти стимулы предназначались только для врачей первичного звена, однако некоторые утверждают, что неотложная медицина также является первичной, поскольку пациенты не направляются в отделения скорой помощи по направлению. (См.: Демонстрационная программа стимулирования качества в больницах.) Внедрение стимулов, основанных на качестве, в неотложной медицине сопряжено с рядом трудностей, поскольку пациентам часто не устанавливается точный диагноз в отделении скорой помощи, что затрудняет распределение выплат на основе кодирования. Кроме того, корректировки, учитывающие уровень риска пациента и наличие множественных сопутствующих заболеваний у сложных пациентов, еще больше усложняют определение связи между положительными или отрицательными результатами лечения и оказанной помощью. Сложно оценить, насколько расходы напрямую связаны с острым состоянием, требующим неотложной помощи. Также трудно количественно оценить экономию, достигаемую за счет профилактических мероприятий, проводимых во время оказания неотложной помощи (например, обследование, стабилизационное лечение, координация помощи и выписка, а не госпитализация). Таким образом, врачи, работающие в отделениях скорой помощи, как правило, отдают предпочтение модифицированной модели оплаты за оказанные услуги по сравнению с другими системами оплаты.

Избыточная использование

Некоторые пациенты, не имеющие медицинской страховки, используют отделения неотложной помощи (ЭНП) в качестве основной формы медицинской помощи. Поскольку эти пациенты не пользуются страховкой или первичной медико-санитарной помощью, врачи ЭНП часто сталкиваются с чрезмерным использованием и финансовыми потерями, особенно учитывая, что многие пациенты не могут оплатить полученную помощь (см. ниже). Чрезмерное использование ЭНП приводит к 38 миллиардам долларов бесполезных расходов ежегодно (включая сбои в оказании и координации помощи, избыточное лечение, административные сложности, проблемы с ценообразованием и мошенничество). Более того, это неоправданно истощает ресурсы отделений, снижая качество медицинской помощи для всех пациентов. Хотя чрезмерное использование не ограничивается незастрахованными, именно незастрахованные составляют растущую долю не срочных обращений в ЭНП. Наличие страховки может помочь снизить чрезмерное использование, улучшив доступ к альтернативным формам медицинской помощи и уменьшив потребность в экстренных визитах. Распространенное заблуждение заключается в том, что частые посетители ЭНП являются значительным фактором бесполезных расходов. Однако частые пользователи ЭНП составляют небольшую часть тех, кто способствует чрезмерному использованию, и зачастую имеют медицинскую страховку.

Некомпенсированная помощь

Травмы и заболевания часто возникают неожиданно, и пациенты с низким социально-экономическим статусом особенно уязвимы к внезапному финансовому бремени, связанному с необходимостью обращения в отделение неотложной помощи. Например, если пациент не может оплатить полученную медицинскую помощь, больница, в соответствии с Законом об оказании неотложной медицинской помощи и активной родовой деятельности (EMTALA), обязана оказывать помощь при неотложных состояниях независимо от платежеспособности пациента и, следовательно, несет экономические убытки от оказания этой некомпенсируемой помощи. По оценкам, более половины (около 55%) всей поддающейся количественной оценке неотложной помощи оказывается некомпенсируемой, а недостаточная оплата привела к закрытию многих отделений неотложной помощи. Ожидается, что изменения в политике (такие как Закон о доступном медицинском страховании) уменьшат число незастрахованных лиц и, таким образом, снизят объем некомпенсируемой помощи. Помимо снижения уровня незастрахованности, чрезмерное использование отделений неотложной помощи можно сократить, улучшив доступ пациентов к первичной медико-санитарной помощи и направив пациентов с травмами, не угрожающими жизни, в альтернативные медицинские учреждения. Финансовые ограничения, обучение пациентов и улучшение ведения пациентов с хроническими заболеваниями также могут снизить чрезмерное использование и помочь контролировать расходы на лечение. Переход к модели оплаты, основанной на ценности, в отделениях неотложной помощи – это способ для медицинских работников сдерживать расходы.

ЭМТАЛА

Врачи, работающие в отделениях экстренной помощи больниц, получающих финансирование Medicare, подлежат положениям EMTALA. Конгресс США принял закон EMTALA в 1986 году для пресечения практики "сброса пациентов" – отказа в медицинской помощи по экономическим или иным немедицинским причинам. С момента принятия закона количество обращений в отделения экстренной помощи значительно возросло: по данным одного исследования, число обращений увеличилось на 26% (что более чем вдвое превышает рост населения за тот же период). Несмотря на то, что большее количество людей получают медицинскую помощь, недостаток финансирования и перегруженность отделений экстренной помощи могут негативно сказываться на качестве оказываемых услуг. Кроме того, Центры медицинских услуг и Medicaid (CMS) могут лишить врачей статуса поставщика услуг Medicare в случае несоблюдения требований EMTALA. Хотя цели EMTALA заслуживают похвалы, наблюдатели отмечают, что закон, по сути, возложил значительное финансовое бремя на ресурсы больниц и врачей экстренной помощи. В результате финансовых трудностей в период с 1991 по 2011 год 12,6% отделений экстренной помощи в США были закрыты. Эта проблема сохраняется и сегодня, и, как упоминалось выше, для понимания проблем населения и системы, связанных с чрезмерным использованием и высокой стоимостью медицинской помощи, крайне важно учитывать место ее оказания. В сельских районах, где наблюдается нехватка медицинских работников и амбулаторных учреждений, врач первичного звена (PCP), работающий в отделении экстренной помощи и обладающий общими медицинскими знаниями, зачастую является единственным источником медицинской помощи для населения, поскольку специалисты и другие медицинские ресурсы, как правило, недоступны из-за недостатка финансирования и нежелания работать в этих районах. В результате несвоевременное лечение сложных сопутствующих заболеваний приводит к ухудшению состояния здоровья и, в конечном итоге, к увеличению затрат на медицинское обслуживание, которое выходит за пределы сельских общин. Несмотря на то, что врачи первичного звена в сельской местности обычно работают независимо, им необходимо сотрудничать с более крупными медицинскими организациями для комплексного решения сложных проблем, стоящих перед их сообществом, улучшения здоровья населения и внедрения таких стратегий, как телемедицина, для улучшения результатов лечения и снижения нагрузки на отделения экстренной помощи при лечении предотвратимых заболеваний. (См. также: Сельское здравоохранение.)

Doctors that work in the EDs of hospitals receiving Medicare funding are subject to the provisions of EMTALA. The US Congress enacted EMTALA in 1986 to curtail "patient dumping", a practice whereby patients were refused medical care for economic or other non medical reasons. Since its enactment, ED visits have substantially increased, with one study showing a rise in visits of 26% (which is more than double the increase in population over the same period). While more individuals are receiving care, a lack of funding and ED overcrowding may be affecting quality. Additionally, the Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) can discontinue provider status under Medicare for physicians that do not comply with EMTALA. While the goals of EMTALA are laudable, commentators have noted that it appears to have created a substantial unfunded burden on the resources of hospitals and emergency physicians. As a result of financial difficulty, between the period of 1991–2011, 12.6% of EDs in the US closed. While this still exists today, as mentioned above, it is critical to consider the location in which care is delivered to understand the population and system challenges related to overutilization and high cost. In rural communities where provider and ambulatory facility shortages exist, a primary care physician (PCP) in the ED with general knowledge is likely to be the only source of health care for a population, as specialists and other health resources are generally unavailable due to lack of funding and desire to serve in these areas. As a result, the incidence of complex co morbidities not managed by the appropriate provider results in worse health outcomes and eventually costlier care that extends beyond rural communities. Though typically quite separated, PCPs in rural areas must partner with larger health systems to comprehensively address the complex needs of their community, improve population health, and implement strategies such as telemedicine to improve health outcomes and reduce ED utilization for preventable illnesses. (See: Rural health.)

Городские

В городских районах экстренная медицинская помощь оказывается различными группами специалистов, включая врачей, помощников врачей, медсестер-практиков и зарегистрированных медсестер, которые координируют свои действия со специалистами в стационарных и амбулаторных учреждениях для удовлетворения потребностей пациентов, в особенности в отделениях экстренной помощи. Для всех систем, независимо от источника финансирования, закон EMTALA обязывает отделения экстренной помощи проводить медицинский осмотр любого пациента, обратившегося за помощью, независимо от его платежеспособности. Некоммерческие больницы и системы здравоохранения, как того требует ACA, должны предоставлять определенный объем благотворительной помощи, "активно обеспечивая доступ к финансовой поддержке для тех, кто соответствует критериям, устанавливая разумные тарифы для незастрахованных пациентов и избегая жестких мер взыскания долгов". Несмотря на некоторые ограничения, это требование оказывает поддержку многим нуждающимся. Однако, несмотря на политические усилия, увеличение финансирования и федерального возмещения расходов в городских районах, достижение тройной цели (улучшение опыта пациентов, укрепление здоровья населения и снижение стоимости медицинской помощи на душу населения) остается сложной задачей без сотрудничества поставщиков медицинских услуг и страховых компаний в целях расширения доступа к профилактической помощи и сокращения обращений в отделения экстренной помощи. В результате многие эксперты считают, что службы экстренной медицинской помощи должны быть ориентированы прежде всего на устранение непосредственных угроз для жизни и здоровья как в городских, так и в сельских районах.

Отношения пациент-провайдер

Как уже было сказано выше, EMTALA включает в себя положения, защищающие пациентов от отказа в приеме или переводе до достижения адекватной стабилизации состояния. После установления контакта с пациентом, специалисты скорой медицинской помощи несут ответственность за диагностику и стабилизацию состояния пациента, независимо от его платежеспособности. В догоспитальном этапе оказания помощи, специалисты должны проявлять надлежащую осмотрительность при выборе подходящей больницы для транспортировки. Больницы могут отклонять прибывающие машины скорой помощи только в случае объявления режима перенаправления потока пациентов и неспособности обеспечить надлежащий уход. Однако, как только пациент прибывает на территорию больницы, ему должна быть оказана медицинская помощь. В больнице первым с пациентом связывается медсестра триажной службы, которая определяет необходимый уровень медицинской помощи. Согласно решению суда по делу Мид против Legacy Health System, отношения между врачом и пациентом устанавливаются, когда "врач предпринимает активные действия в отношении ухода за пациентом". Инициирование таких отношений формирует юридический контракт, в рамках которого врач обязан продолжать лечение или надлежащим образом прекратить отношения. Эта юридическая ответственность может распространяться на консультации с врачами и дежурных врачей, даже при отсутствии прямого контакта с пациентом. В экстренной медицине прекращение отношений между врачом и пациентом до стабилизации состояния или без передачи пациента другому квалифицированному специалисту считается оставлением пациента без помощи. Для инициирования перевода в другую больницу, врач должен удостовериться, что принимающая больница может обеспечить аналогичный или более высокий уровень медицинской помощи. Больницы и врачи также должны убедиться, что состояние пациента не ухудшится в процессе перевода. Оказание экстренной медицинской помощи представляет собой сложную задачу в плане обеспечения высококачественной, ориентированной на пациента помощи. Четкая и эффективная коммуникация может быть особенно затруднена из-за шума, частых перерывов и высокой текучести пациентов. Общество академической медицины неотложных состояний определило пять основных задач для коммуникации между врачом и пациентом: установление взаимопонимания, сбор информации, предоставление информации, обеспечение комфорта и сотрудничество.

As stated above, EMTALA includes provisions that protect patients from being turned away or transferred before adequate stabilisation. Upon making contact with a patient, EMS providers are responsible for diagnosing and stabilising a patient's condition without regard for the ability to pay. In the pre hospital setting, providers must exercise appropriate judgement in choosing a suitable hospital for transport. Hospitals can only turn away incoming ambulances if they are on diversion and incapable of providing adequate care. However, once a patient has arrived on hospital property, care must be provided. At the hospital, a triage nurse first contacts the patient, who determines the appropriate level of care needed. According to Mead v. Legacy Health System, a patient physician relationship is established when "the physician takes an affirmative action with regard to the care of the patient". Initiating such a relationship forms a legal contract in which the physician must continue to provide treatment or adequately terminate the relationship. This legal responsibility can extend to physician consultations and on call physicians even without direct patient contact. In emergency medicine, termination of the patient–provider relationship prior to stabilization or without handoff to another qualified provider is considered abandonment. In order to initiate an outside transfer, a physician must verify that the next hospital can provide a similar or higher level of care. Hospitals and physicians must also ensure that the patient's condition will not be further aggravated by the transfer process. The setting of emergency medicine presents a challenge for delivering high quality, patient centered care. Clear, effective communication can be particularly difficult due to noise, frequent interruptions, and high patient turnover. The Society for Academic Emergency Medicine has identified five essential tasks for patient physician communication: establishing rapport, gathering information, giving information, providing comfort, and collaboration.

Медицинская ошибка

Многие факторы, включая регулярный перевод пациентов на экстренную помощь и переполненные, шумные и хаотичные условия в отделениях экстренной помощи, делают экстренную медицину особенно уязвимой к медицинским ошибкам и ситуациям, близким к ошибкам. Одно исследование выявило частоту ошибок в 18 случаев на 100 зарегистрированных пациентов в одном конкретном академическом отделении экстренной помощи. Определенные культурные (то есть, сосредоточенность на ошибках других и культура «вины и позора») и структурные (то есть, отсутствие стандартизации и несовместимость оборудования) аспекты экстренной медицины часто приводят к тому, что медицинские ошибки и ситуации, близкие к ошибкам, не сообщаются пациентам и другим медицинским работникам. Хотя опасения по поводу ответственности за врачебные ошибки являются одной из причин, по которой врачи не раскрывают информацию об ошибках, некоторые отмечают, что признание ошибки и принесение извинений могут снизить риск судебных исков. Специалисты в области этики единогласно согласны с тем, что сообщение о медицинской ошибке, повлекшей за собой вред, является обязанностью медицинского работника. Природа экстренной медицины такова, что ошибки, вероятно, всегда будут существенным риском при оказании экстренной помощи. Однако поддержание общественного доверия посредством открытого общения об ошибках, причинивших вред, может помочь пациентам и врачам конструктивно решать возникающие проблемы. Специалисты в области экстренной медицины должны обладать специализированными навыками в диагностике острых заболеваний и проведении реанимационных мероприятий. Врачи экстренной помощи несут ответственность за немедленное распознавание, оценку, лечение и стабилизацию состояния взрослых и педиатрических пациентов в ответ на острые заболевания и травмы. Врачи экстренной помощи оказывают помощь при широком спектре случаев, требующих обширных знаний. Они лечат пациентов с психическими заболеваниями, физическими недугами и всем, что между ними. Типичный процесс лечения, вероятно, включает в себя обследование, затем диагностику, а затем либо лечение, либо госпитализацию пациента. В плане процедур они охватывают широкий спектр, включая лечение огнестрельных ранений, травм головы и тела, желудочно-кишечных расстройств, психических эпизодов, судорог и многого другого. Они одни из самых высококвалифицированных врачей в мире и несут ответственность за немедленное распознавание, оценку, лечение и стабилизацию состояния взрослых и педиатрических пациентов в ответ на острые заболевания и травмы. Программа обучения номинально длится семь лет, после чего стажер получает стипендию ACEM при условии успешной сдачи всех необходимых экзаменов. Существуют также программы двойной специализации по педиатрии (совместно с Королевским австралийским колледжем врачей) и медицине интенсивной терапии (совместно с Колледжем медицины интенсивной терапии). Эти программы номинально увеличивают срок обучения по программе ACEM на один или несколько лет. Для врачей, которые не являются (и не стремятся быть) специалистами в области экстренной медицины, но проявляют значительный интерес или имеют большую нагрузку в отделениях экстренной помощи, ACEM предоставляет сертификаты и дипломы неспециалистов. Австралийский колледж сельской и удаленной медицины (ACRRM) является ответственным органом за обучение и поддержание стандартов практики и оказания медицинской помощи в сельской местности и отдаленных районах. Будущие сельские врачи-терапевты, проходящие эту четырехлетнюю программу стипендий, имеют возможность пройти углубленную специализированную подготовку (AST) в области экстренной медицины.

Many circumstances, including the regular transfer of patients in emergency treatment and crowded, noisy and chaotic ED environments, make emergency medicine particularly susceptible to medical error and near misses. One study identified an error rate of 18 per 100 registered patients in one particular academic ED. Particular cultural (i. e. "a focus on the errors of others and a 'blame and shame' culture") and structural (i. e. lack of standardisation and equipment incompatibilities) aspects of emergency medicine often result in a lack of disclosure of medical error and near misses to patients and other caregivers. While concerns about malpractice liability are one reason why disclosure of medical errors is not made, some have noted that disclosing the error and providing an apology can mitigate malpractice risk. Ethicists uniformly agree that the disclosure of a medical error that causes harm is a care provider's duty. The nature of emergency medicine is such that error will likely always be a substantial risk of emergency care. However, maintaining public trust through open communication regarding a harmful error can help patients and physicians constructively address problems when they occur. Specialists in emergency medicine are required to possess specialist skills in acute illness diagnosis and resuscitation. Emergency physicians are responsible for providing immediate recognition, evaluation, care, and stabilisation to adult and pediatric patients in response to acute illness and injury. Emergency medical physicians provide treatments to a range of cases requiring vast knowledge. They deal with patients from mental illnesses to physical and anything in between. An average treatment process would likely involve, investigation then diagnosis then either treatment or the patient being admitted. In terms of procedure's they cover a wide and broad range, including treatment to GSW's (Gun Shot Wounds), Head and body traumas, stomach bugs, mental episodes, seizures and much more. They are some of the most highly trained physicians in the world and are responsible for providing immediate recognition, evaluation, care, and stabilisation to adult and paediatric patients in response to acute illness and injury. The training program is nominally seven years in duration, after which the trainee is awarded a Fellowship of ACEM, conditional upon passing all necessary assessments. Dual fellowship programs also exist for paediatric medicine (in conjunction with the Royal Australasian College of Physicians) and intensive care medicine (in conjunction with the College of Intensive Care Medicine). These programs nominally add one or more years to the ACEM training program. For medical doctors not (and not wishing to be) specialists in emergency medicine but have a significant interest or workload in emergency departments, the ACEM provides non specialist certificates and diplomas. The Australian College of Rural and Remote Medicine (ACRRM) is the responsible body for the training and upholding of standards for practice and provision of rural and remote medical care. Prospective rural generalists undertaking this four year fellowship program have an opportunity to complete Advanced Specialised Training (AST) in emergency medicine.

Бельгия

В Бельгии существуют три признанных способа практики неотложной медицинской помощи. До 2005 года аккредитованной программы по экстренной медицине не было. Неотложную медицинскую помощь оказывали врачи общей практики (после прохождения 240-часового курса «Острая медицина») или специалисты (хирурги, терапевты, неврологи, анестезиологи) с наличием или без наличия дополнительной специализации в области экстренной медицины. С 2005 года существует обучение в ординатуре по острой медицине (3 года) или неотложной медицине (6 лет). Не менее 50% обучения проходит в отделении неотложной помощи, а остальная часть – ротация между дисциплинами, такими как педиатрия, хирургия, ортопедическая хирургия, анестезиология и интенсивная терапия. Альтернативно, врач, имеющий одну из следующих специальностей (анестезиология, терапия, кардиология, гастроэнтерология, пульмонология, ревматология, урология, общая хирургия, пластическая и реконструктивная хирургия, ортопедическая хирургия, неврология, нейрохирургия, педиатрия), может пройти двухлетнюю программу суперспециализации, чтобы стать специалистом по неотложной медицинской помощи.

Бразилия

В Бразилии первая программа резидентуры по неотложной медицине была создана в больнице Pronto Socorro de Porto Alegre в 1996 году. В 2002 году службы экстренной медицинской помощи были стандартизированы на национальном уровне с созданием SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência), вдохновленного французской системой EMS, которая также обеспечивает обучение своих сотрудников. Национальная ассоциация медицины неотложных состояний (ABRAMEDE – Associação Brasileira de Medicina de Emergência) была создана в 2007 году. В 2008 году вторая программа резидентуры была начата в больнице Messejana в Форталезе. Затем, в 2015 году, экстренная медицина была официально признана медицинской специальностью Бразильской медицинской ассоциацией. После официального признания по всей стране были созданы многочисленные программы резидентуры (например, в Universidade Federal de Minas Gerais в 2016 году и Universidade de São Paulo в 2017 году). Резидентура представляет собой трехлетнюю программу с обучением по всем специальностям отделения неотложной помощи (включая внутреннюю медицину, хирургию, педиатрию, ортопедию, акушерство и гинекологию), EMS и интенсивной терапии.

Чили

В Чили экстренная медицина начинает свой путь с первой программы специализации в начале 1990-х годов в Университете Чили и Университете Сантьяго Чили. В настоящее время это основная специальность, юридически признанная Министерством здравоохранения с 2013 года. Существует несколько программ подготовки специалистов, в частности, в Университете Чили, Папском католическом университете Чили, Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo, Университете Сан-Себастьяна – MUE и Университете Сантьяго Чили (USACH). В настоящее время, стремясь укрепить специальность на национальном уровне, появились инициативы FOAMed (свободное открытое медицинское образование в области неотложной медицины) и инициатива #ChileEM, объединяющая программы Universidad San Sebastián / MUE, Universidad Católica de Chile и Universidad de Chile. Они планируют регулярно проводить совместные клинические совещания между ведущими программами подготовки специалистов, открытые для всех работников здравоохранения, работающих в сфере неотложной помощи. Обученные специалисты объединены в Чилийское общество экстренной медицины (SOCHIMU).

Индия

Индия является примером того, как семейная медицина может служить основой для подготовки специалистов по экстренной медицине. Многие частные больницы и институты предоставляют обучение экстренной медицине врачам, медсестрам и фельдшерам с 1994 года, при этом программы сертификации варьируются от шести месяцев до трех лет. Однако экстренная медицина была официально признана отдельной специальностью Медицинским советом Индии лишь в июле 2009 года.

Малайзия

Есть три университета (Universiti Sains Malaysia, Universiti Kebangsaan Malaysia и Universiti Malaya), которые предлагают степени магистра в области неотложной медицины – четырехлетние программы последипломного обучения, включающие клинические ротации, экзамены и написание диссертации. Первый выпуск врачей неотложной помощи, получивших образование в стране, состоялся в 2002 году.

Саудовская Аравия

В Саудовской Аравии сертификация по неотложной медицине осуществляется в рамках четырехлетней программы Саудовского совета по неотложной медицине (SBEM), аккредитованной Саудовским советом по специализациям в области здравоохранения (SCFHS). Для получения сертификата SBEM, эквивалентного ученой степени доктора, необходимо сдать двухэтапный экзамен, состоящий из письменной и устной частей – первого и заключительного этапов.

Швейцария

Экстренная медицина до сих пор не признана полноценной специальностью в стране, которая лишь недавно осознала важность наличия организованной службы неотложной медицинской помощи (во время пандемии COVID-19). Многие попытки организовать эту специальность приводили к подготовке врачей-подспециалистов, но и на сегодняшний день специалисты по внутренним болезням, анестезиологи и хирурги активно возражают против введения отдельной специальности «врач экстренной медицины».

Финансирование обучения

В 2010 году насчитывалось 157 программ ординатуры по аллопатической и 37 программ ординатуры по остеопатической неотложной медицине, которые в совокупности принимают около 2000 новых ординаторов ежегодно. Исследования показали, что наблюдение за ординаторами со стороны практикующего врача неотложной помощи коррелирует с более высоким качеством и экономически эффективной практикой, особенно при наличии программы ординатуры по неотложной медицине. Медицинское образование финансируется главным образом за счет программы Medicare; выплаты производятся больницам за каждого ординатора. "55% выплат за услуги отделений неотложной помощи поступают из Medicare, 15% – из Medicaid, 5% – от частных плательщиков и 25% – от пациентов, застрахованных коммерческими страховыми компаниями". Однако выбор врачебной специализации не регламентируется каким-либо агентством или программой, поэтому, несмотря на то, что отделения неотложной помощи обслуживают большое количество пациентов Medicare/Medicaid и, следовательно, получают значительное финансирование на обучение из этих программ, сохраняется обеспокоенность по поводу нехватки квалифицированных специалистов по неотложной медицине.

Великобритания

В Соединенном Королевстве Королевский колледж экстренной медицины играет роль в установлении профессиональных стандартов и оценке обучающихся. Обучающиеся по специальности «экстренная медицина» поступают на специализированное обучение после пяти или шести лет обучения в медицинской школе, за которыми следуют два года базовой подготовки. Специализированное обучение занимает шесть лет, а успешная сдача оценок и пяти экзаменов приводит к получению звания действительного члена (Fellowship) Королевского колледжа экстренной медицины (FRCEM). Исторически специалисты по экстренной медицине набирались из анестезиологов, терапевтов и хирургов. Многие опытные консультанты по экстренной медицине имеют хирургическую подготовку; некоторые из них являются действительными членами Королевского хирургического колледжа Эдинбурга по травматологии и неотложной помощи – FRCSEd (A&E). Обучающиеся по экстренной медицине могут получить двойную аккредитацию в области интенсивной терапии или специализироваться в педиатрической экстренной медицине.

Турция

Ординатура по неотложной медицине в Турции длится четыре года. Эти врачи обязаны отработать два года в Турции, чтобы получить право на диплом. По истечении этого срока специалисты по неотложной медицине могут выбирать работу в частных или государственных отделениях скорой помощи.

Пакистан

Колледж врачей и хирургов Пакистана аккредитовал обучение по специальности «неотложная медицина» в 2010 году. Обучение по специальности «неотложная медицина» в Пакистане длится пять лет. Первые два года ординаторы проходят обучение в трех основных областях: терапии и смежных специальностях, хирургии и интенсивной терапии. Каждый блок обучения длится шесть месяцев, а оставшиеся шесть месяцев из первых двух лет проводятся в отделении неотложной помощи. В последние три года ординаторы большую часть времени работают в приемном отделении в качестве старших ординаторов. Обязательные сертификационные курсы включают ACLS, PALS и ATLS, а также выполнение научно-исследовательской работы и написание диссертации для успешного завершения обучения. По окончании пяти лет обучения кандидаты допускаются к сдаче экзамена FCPS Part II. После выполнения всех требований они становятся действительными членами Колледжа врачей и хирургов Пакистана по специальности «неотложная медицина». Подготовку по данной специальности предоставляют Международная больница Шифа в Исламабаде, Университетская больница Ага Хана в Карачи, Больница POF в Вах, Больница леди Ридинг в Пешаваре, Больница Индус в Карачи, Постдипломный медицинский центр имени Джинны в Карачи и Больница Майо в Лахоре.

Иран

Первая программа резидентуры в Иране стартовала в 2002 году в Иранском университете медицинских наук, и в настоящее время действуют трехлетние стандартные программы резидентуры в Тегеране, Тебризе, Мешхеде, Исфахане и ряде других университетов. Все эти программы работают под надзором комитета по специальности «экстренная медицина». В Иране насчитывается более 200 (и их число растет) врачей, имеющих сертификат специалиста по экстренной медицине.

Этические и медико-правовые вопросы

Этические и медико-правовые вопросы неотъемлемы от самой сути экстренной медицины. Вопросы, касающиеся компетентности, паллиативной помощи и права пациента отказаться от лечения, возникают ежедневно в приемном отделении. Все большее значение приобретают этические проблемы и юридические обязательства, связанные с законом о психиатрической помощи, поскольку в приемном отделении растет число попыток самоубийства и членовредительства. Дело Вултортон 2007 года, когда пациентка поступила в приемное отделение после передозировки с запиской, в которой выражала просьбу не проводить никаких вмешательств, подчеркивает дихотомию, часто возникающую между этическим долгом врача "не причинять вреда" и законностью права пациента на отказ от лечения.