Введение
Хирургическая процедура – простатектомия.
Трансуретральная резекция простаты (обычно известная как TURP, множественное число TURPs, и реже как трансуретральная простатическая резекция, TUPR) – это урологическая операция. Она используется для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Как следует из названия, она выполняется путем визуализации простаты через уретру и удаления ткани электрокоагуляцией или острым рассечением. Долгие годы это был стандартный метод лечения ДГПЖ, но в последнее время стали доступны альтернативные, малоинвазивные методы. Процедура выполняется под спинальной или общей анестезией. После завершения хирургической процедуры через уретру вводится трехходовой катетер для ирригации и дренирования мочевого пузыря. Результат считается отличным у 80–90% пациентов с ДГПЖ. Процедура сопряжена с минимальным риском развития эректильной дисфункции, умеренным риском кровотечения и высоким риском ретроградной эякуляции.
Показания
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) обычно первоначально лечится медикаментозно с помощью альфа-блокаторов, таких как тамсулозин, или ингибиторов 5-альфа-редуктазы, таких как финастерид и дутастерид. Если медикаментозное лечение не уменьшает симптомы со стороны мочеиспускания, после тщательного обследования простаты или мочевого пузыря с помощью цистоскопа может быть рассмотрена трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Если ТУРП противопоказана, уролог может рассмотреть простую простатектомию, использование временного мочевого катетера или надлобковую катетеризацию для обеспечения эффективного опорожнения мочевого пузыря. По мере совершенствования медикаментозного лечения ДГПЖ количество проводимых ТУРП снижается.
Типы TURP
Традиционно для проведения ТУРП используется цистоскоп (резектоскоп). Цистоскоп вводится через уретру в предстательную железу, где затем можно иссечь окружающую ткань. Существуют два типа методов:
Монополярная ТУРП: Монополярный аппарат, использующий проволочную петлю с электрическим током, протекающим в одном направлении (то есть монополярным), может использоваться для иссечения ткани через резектоскоп. Для предотвращения воздействия этого тока на окружающие ткани требуется заземляющая площадка ЭСУ и ирригация непроводящей жидкостью. Эта жидкость (обычно глицин) может вызвать повреждение окружающих тканей при длительном воздействии, приводя к синдрому ТУР, поэтому время операции ограничено. Биполярная ТУРП: Это более новая техника, использующая биполярный ток для удаления ткани. Биполярная ТУРП позволяет проводить ирригацию физиологическим раствором и устраняет необходимость в заземляющей площадке ЭСУ, тем самым предотвращая пост-ТУРП гипонатриемию (синдром ТУР) и снижая другие осложнения. В результате биполярная ТУРП также не подвержена тем же ограничениям по времени хирургического вмешательства, что и традиционная ТУРП. Кокрейновский обзор 2019 года, охватывающий 59 исследований с участием 8924 мужчин с симптомами ДГПЖ, показал, что биполярная и монополярная ТУРП, вероятно, приводят к сопоставимому улучшению симптомов мочеиспускания, а также к аналогичной эректильной функции, частоте недержания мочи и необходимости повторного лечения. Биполярная хирургия, вероятно, снижает риск развития синдрома ТУР и необходимость переливания крови. Другой трансуретральный метод использует лазерную энергию для удаления ткани. При лазерной хирургии предстательной железы оптический кабель, вводимый через уретру, используется для передачи лазеров, таких как гольмиевый Nd:YAG высокой мощности "красный" или калий титаниловый фосфат (KTP) "зеленый", для вапоризации аденомы. В последнее время KTP-лазер был заменен более мощным лазерным источником на основе кристалла трибората лития, хотя его все еще часто называют процедурой "Greenlight" или KTP. Специфические преимущества использования лазерной энергии вместо традиционной электрохирургической ТУРП заключаются в снижении относительной кровопотери, устранении риска пост-ТУРП гипонатриемии (синдрома ТУР), возможности лечения более крупных желез, а также лечения пациентов, которым активно проводится антикоагулянтная терапия по поводу сопутствующих заболеваний. Еще один трансуретральный метод использует роботизированную водяную струю для удаления ткани предстательной железы. Визуализация обеспечивается комбинацией цистоскопа и методов трансректального ультразвукового исследования. Эта процедура заявляет о преимуществах в снижении риска благодаря отсутствию теплового воздействия.
Monopolar TURP: A monopolar device utilizing a wire loop with electric current flowing in one direction (thus monopolar) can be used to excise tissue via the resectoscope. A grounding ESU pad and irrigation by a non conducting fluid is required to prevent this current from disturbing surrounding tissues. This fluid (usually glycine) can cause damage to surrounding tissue after prolonged exposure, resulting in TUR syndrome, so surgery time is limited. Bipolar TURP: This is a newer technique that uses bipolar current to remove the tissue. Bipolar TURP allows saline irrigation and eliminates the need for an ESU grounding pad thus preventing post TURP hyponatremia (TUR syndrome) and reducing other complications. As a result, bipolar TURP is also not subject to the same surgical time constraints of conventional TURP. A 2019 Cochrane review of 59 studies including 8924 men with BPH urinary symptoms found that bipolar and monopolar TURP probably result in comparable improvements in urinary symptoms, as well as in similar erectile function, incidence of urinary incontinence and need for retreatment. Bipolar surgery likely reduces the risk of TUR syndrome and the need for blood transfusion. Another transurethral method utilizes laser energy to remove tissue. With laser prostate surgery a fiber optic cable pushed through the urethra is used to transmit lasers such as holmium Nd:YAG high powered "red" or potassium titanyl phosphate (KTP) "green" to vaporize the adenoma. More recently the KTP laser has been supplanted by a higher power laser source based on a lithium triborate crystal, though it is still commonly referred to as a "Greenlight" or KTP procedure. The specific advantages of utilizing laser energy rather than a traditional electrosurgical TURP is a decrease in the relative blood loss, elimination of the risk of post TURP hyponatremia (TUR syndrome), the ability to treat larger glands, as well as treating patients who are actively being treated with anticoagulation therapy for unrelated diagnosis. A further transurethal method utilizes a robotically controlled waterjet to remove prostate tissue. Visualization is provided by a combination of cystoscope and transrectal ultrasound methods. This procedure claims risk reduction advantages as a result of being heat free.
Острые осложнения
Кровотечение (наиболее частое). Кровотечение может быть уменьшено предварительным лечением антиандрогеном, таким как финастерид или флутамид. Задержка кровяного сгустка и почечная колика, вызванная сгустком. Кровь, выделяющаяся из резецированной простаты, может застрять в уретре и вызывать боль и задержку мочи. Повреждение стенки мочевого пузыря, например, перфорация (редко). Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется болью в верхней части живота и отраженной болью в плечо. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря может проявляться болью в паху и околопупочной области. Синдром ТУРП: гипонатриемия и интоксикация водой, вызванные перегрузкой всасывания жидкости из открытых синусоидов простаты во время процедуры. Это осложнение может привести к спутанности сознания, изменению психического статуса, рвоте, тошноте и даже коме. Для профилактики синдрома ТУРП во многих центрах продолжительность процедуры ограничивается менее чем одним часом, а высота емкости с ирригационным раствором над операционным столом – определяющая гидростатическое давление, способствующее поступлению жидкости в вены и синусы предстательной железы – поддерживается на минимальном уровне. Классическая триада синдрома ТУРП включает повышение систолического и диастолического артериального давления с увеличением пульсового давления, брадикардию и изменение психического статуса (у пациента, находящегося в сознании под регионарной анестезией). Различные типы ирригационных жидкостей, используемых при ТУРП, имеют свои специфические недостатки. Мужские петли являются альтернативой при легкой или умеренной послепростатектомической недержании мочи. Ретроградная эякуляция вследствие повреждения уретры предстательной железы. Это одно из наиболее частых осложнений процедуры, возникающее примерно у 65% пациентов. Стеноз шейки мочевого пузыря. Эректильная дисфункция может наблюдаться у некоторых пациентов, однако многие сообщают об улучшении эректильной функции после ТУРП. Кроме того, трансуретральная резекция простаты связана с низким риском смертности.
The different types of irrigation fluids used for TURP each have specific disadvantages. Male slings are an alternative for mild to moderate post prostatectomy incontinence. Retrograde ejaculation due to injury of the prostatic urethra. This is one of the most frequent complications of the procedure, occurring in about 65% of patients. Bladder neck stenosis. Erectile dysfunction may be seen in some patients, however, many have reported that erectile function improved after TURP. Additionally, transurethral resection of the prostate is associated with a low risk of mortality.
Исследования
В исследовании UNBLOCS сравнивали использование ТУРП с тулиевой лазерной трансуретральной вапоресекцией простаты (ThuVARP). Оба метода привели к схожим улучшениям, количеству осложнений и длительности госпитализации. Оба метода оказались эффективными, однако ТУРП обеспечила лучший показатель скорости мочеиспускания.