Введение

Неконтролируемая утечка мочи

Мочевой недержание (МН), также известное как непроизвольное мочеиспускание, – это любая неконтролируемая утечка мочи. Это распространенная и вызывающая беспокойство проблема, которая может существенно влиять на качество жизни. Она признана важной проблемой в гериатрической помощи. Термин энурез часто используется для обозначения недержания мочи, преимущественно у детей, например, ночного энуреза (недержание мочи во сне). МН является примером стигматизированного заболевания, что создает препятствия для эффективного лечения и усугубляет проблему. Люди могут испытывать стеснение обратиться за медицинской помощью и пытаться самостоятельно справиться с симптомами, скрывая это от окружающих. Основными факторами риска являются операции на органах малого таза, беременность, роды и менопауза. Мочевой недержание часто является следствием основного заболевания, но о нем недостаточно сообщается врачам. Существует четыре основных типа недержания мочи:

Недержание мочи при ургентном позыве, вызванное гиперактивностью мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи, вызванное "недостаточной функцией мышц сфинктера уретры (дефицит внутреннего сфинктера) или гипермобильностью шейки мочевого пузыря или уретры".
Недержание мочи при переполнении, вызванное либо недостаточным сокращением мочевого пузыря, либо обструкцией уретры.
Смешанное недержание мочи, сочетающее признаки различных других типов.

Методы лечения включают тренировку мышц тазового дна, тренировку мочевого пузыря, хирургическое вмешательство и электростимуляцию. Эффективность медикаментозного лечения невелика, а долгосрочная безопасность не установлена. Мочевой недержание чаще встречается у пожилых женщин.

Причины

Недержание мочи может быть вызвано как урологическими, так и неурологическими причинами. Урологические причины можно классифицировать как дисфункцию мочевого пузыря или некомпетентность уретрального сфинктера и могут включать в себя гиперактивность детрузора, снижение эластичности мочевого пузыря, гипермобильность уретры или первичный дефицит сфинктера. Неурологические причины могут включать инфекцию, лекарственные препараты, психологические факторы, полиурию, гидроцефалию, запор и ограничение подвижности. Причины недержания мочи обычно специфичны для каждого пола, однако некоторые из них встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Женщины

Наиболее распространенными типами недержания мочи у женщин являются стрессовое недержание мочи и императивное недержание мочи. У женщин, у которых наблюдаются симптомы обоих типов, диагностируют "смешанное" недержание мочи. После менопаузы выработка эстрогена снижается, и у некоторых женщин ткани уретры подвергаются атрофии, становясь слабее и тоньше, что может играть роль в развитии недержания мочи. Примерно у 33% всех женщин недержание мочи возникает после родов, при этом женщины, рожавшие естественным путем, в два раза чаще сталкиваются с недержанием мочи, чем женщины, которым было сделано кесарево сечение. Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольной потерей небольшого количества мочи при действиях, повышающих внутрибрюшное давление, таких как кашель, чихание, смех и поднятие тяжестей. Это происходит, когда сфинктер уретры не может полностью закрываться из-за повреждения самого сфинктера или окружающих тканей. Кроме того, интенсивные занятия спортом могут привести к развитию недержания мочи у спортсменов. Императивное недержание мочи вызвано непроизвольными сокращениями детрузора, состоянием, известным как синдром гиперактивного мочевого пузыря. Этот тип недержания мочи чаще встречается у женщин в пожилом возрасте. Он характеризуется непроизвольной потерей большого количества мочи при недостаточном времени для достижения туалета.

Взрослые

Организм хранит мочу – воду и отходы, выводимые почками – в мочевом пузыре, органе, напоминающем воздушный шар. Мочевой пузырь соединяется с уретрой, трубкой, через которую моча покидает организм. Континенция и мочеиспускание обеспечиваются балансом между закрытием уретры и активностью детрузора (мышцы мочевого пузыря). Во время мочеиспускания мышцы детрузора в стенке мочевого пузыря сокращаются, выталкивая мочу из мочевого пузыря в уретру. Одновременно мышцы сфинктера, окружающие уретру, расслабляются, позволяя моче выходить из организма. Сфинктер уретры – это мышечное кольцо, закрывающее выход из мочевого пузыря и предотвращающее непроизвольное выделение мочи. Обычно давление в уретре превышает давление в мочевом пузыре, что обеспечивает удержание мочи и континенцию. Уретра поддерживается мышцами и тканями тазового дна, что позволяет ей плотно закрываться. Любое нарушение этого баланса между детрузором, сфинктером уретры, поддерживающими тканями и нервами может привести к различным видам недержания мочи. Например, стрессовое недержание мочи обычно возникает из-за недостаточной силы замыкания сфинктера уретры. Это может быть вызвано повреждением самого сфинктера, поддерживающих его мышц или иннервирующих его нервов. У мужчин такое повреждение часто происходит после операций на предстательной железе или лучевой терапии. Давление внутри брюшной полости (при кашле и чихании) обычно передается равномерно как на уретру, так и на мочевой пузырь, не изменяя разницу давлений и обеспечивая континенцию. При слабости сфинктера повышение давления будет давить на мочу, вызывая недержание. Другой пример – императивное недержание мочи. Оно связано с внезапными, сильными сокращениями детрузора (мышцы мочевого пузыря), вызывающими позыв к мочеиспусканию и недержание мочи, если человек не успевает вовремя добраться до туалета. Этот синдром известен как синдром гиперактивного мочевого пузыря и связан с дисфункцией детрузора.

Дети

Мочеиспускание, или опорожнение мочевого пузыря, – это сложный процесс. Мочевой пузырь – это мышечный орган, напоминающий шар, расположенный в нижней части брюшной полости. Он накапливает мочу, а затем выводит ее через уретру – канал, по которому моча покидает тело. Контроль этого процесса осуществляется нервами, мышцами, спинным мозгом и головным мозгом. Мочевой пузырь состоит из двух типов мышц: детрузора и сфинктера. Детрузор – это мышечный мешок, который накапливает и сокращает мочу для ее выведения. Сфинктер, расположенный внизу или рядом с мочевым пузырем, представляет собой кольцевидную группу мышц, которая автоматически находится в сокращенном состоянии, удерживая мочу. Он автоматически расслабляется, когда детрузор сокращается, позволяя моче поступать в уретру. Еще одна группа мышц, расположенная под мочевым пузырем (мышцы тазового дна), может сокращаться, чтобы предотвратить утечку мочи. У младенцев мочевой пузырь наполняется до определенного уровня, а затем автоматически сокращается и опорожняется. С возрастом нервная система ребенка развивается. Мозг ребенка начинает получать сигналы от наполняющегося мочевого пузыря и, в свою очередь, посылать сигналы мочевому пузырю, чтобы предотвратить автоматическое опорожнение до тех пор, пока ребенок не решит, что настало подходящее время и место для мочеиспускания. Нарушения в этом механизме контроля приводят к недержанию мочи. Причины этих нарушений могут быть как простыми, так и сложными.

Другие виды

Функциональная недержание мочи возникает, когда человек осознает потребность в мочеиспускании, но не может вовремя добраться до туалета. Потеря мочи может быть значительной. Существует несколько причин функциональной недержания, включая спутанность сознания, деменцию, плохое зрение, ограниченную подвижность или ловкость, нежелание пользоваться туалетом из-за депрессии или тревоги, или опьянение алкоголем. Функциональная недержание может также возникать в определенных ситуациях, когда нет биологических или медицинских проблем. Например, человек может осознавать потребность в мочеиспускании, но оказаться в месте, где нет туалета поблизости или доступ к нему затруднен. Структурное недержание мочи: редко структурные проблемы могут вызывать недержание мочи, обычно диагностируемое в детстве (например, эктопический мочеточник). Фистулы, вызванные акушерскими и гинекологическими травмами, широко известны как акушерские фистулы и могут приводить к недержанию мочи. К этим типам вагинальных свищей относятся, наиболее часто, везиковагинальный свищ и, реже, уретеровагинальный свищ. Их диагностика может быть затруднена. Для диагностики используются стандартные методы, а также вагинография или рентгенологическое исследование вагинального свода с введением контрастного вещества. Ночной энурез – это эпизодическое непроизвольное мочеиспускание во время сна. Это нормально для маленьких детей. Транзиторное недержание – это временное недержание, которое чаще всего наблюдается у беременных женщин и обычно проходит после родов. Недержание при смехе – это непроизвольная реакция на смех. Обычно это затрагивает детей. Двойное недержание. Существует также связанное с дефекацией состояние, известное как фекальное недержание. Поскольку в поддержании континенции мочевого пузыря и кишечника участвует одна и та же группа мышц (levator ani), пациенты с недержанием мочи более склонны к фекальному недержанию. Это иногда называют "двойным недержанием". Постмикционное подтекание – это явление, при котором остатки мочи в уретре после мочеиспускания медленно вытекают после окончания мочеиспускания. Коитальное недержание (КН) – это утечка мочи, возникающая во время полового акта (при проникновении или во время оргазма) и может происходить как с партнером, так и при мастурбации. По данным исследований, оно встречается у 10–24% сексуально активных женщин с дисфункцией тазового дна. Климактурия – это недержание мочи в момент оргазма. Оно может быть следствием радикальной простатектомии.

Проверка

Ежегодный скрининг рекомендуется женщинам инициативой по профилактике женского здоровья (WPSI). Пациенты, получившие положительный результат скрининга, должны быть направлены на дополнительное обследование для определения оптимального лечения. Вопросы скрининга должны касаться симптомов, которые они испытывают, степени их выраженности и влияния на повседневную жизнь. По состоянию на 2018 год, исследования не выявили изменений в результатах скрининга недержания мочи у женщин.

Управление

Варианты лечения включают консервативное лечение, поведенческую терапию, тренировку мочевого пузыря, терапию тазового дна, собирающие устройства (для мужчин), фиксаторы для недержания (для мужчин), медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство. Как нефармакологическое, так и фармакологическое лечение может быть эффективным при лечении недержания мочи у женщин, не являющихся беременными. Техники временного опорожнения мочевого пузыря во время мочеиспускания и тренировка мочевого пузыря используют биологическую обратную связь. При временном опорожнении пациент ведет дневник мочеиспусканий и утечек. Анализируя данные дневника, пациент может планировать опорожнение мочевого пузыря до возникновения непроизвольного мочеиспускания. Избегание тяжелых физических нагрузок и предотвращение запоров может помочь при неконтролируемой утечке мочи. Также рекомендуется отказаться от курения, поскольку это связано с улучшением состояния при недержании мочи у мужчин и женщин. Снижение веса может быть полезно людям с избыточным весом для облегчения симптомов недержания мочи. Физиотерапевты, специализирующиеся на тазовом дне, работают с пациентами для выявления и лечения основной дисфункции мышц тазового дна, которая может устранить недержание мочи. Они могут рекомендовать упражнения для укрепления мышц, электростимуляцию или биологическую обратную связь. Упражнения для мышц тазового дна, такие как упражнения Кегеля, являются методом первой линии лечения стрессового недержания мочи у женщин. Увеличение интервалов между мочеиспусканиями, известное как тренировка мочевого пузыря, рекомендуется при ургентном недержании мочи. Они, по-видимому, более эффективны, чем отсутствие активного лечения у женщин со стрессовым недержанием мочи, и оказывают сопоставимый эффект с тренировкой мышц тазового дна или электростимуляцией. Существуют лишь очень слабые доказательства того, что электростимуляция низкой частоты может быть полезна в сочетании с другими стандартными методами лечения у женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Однако доказательства, подтверждающие роль биологической обратной связи в сочетании с тренировкой мышц тазового дна, очень слабы и, вероятно, указывают на то, что биологическая обратная связь не приносит пользы при использовании в составе консервативного лечения гиперактивного мочевого пузыря. Недостаточно данных для подтверждения эффективности метода Паулы, тренировки мышц брюшного пресса, пилатеса, тай-чи, дыхательных упражнений, тренировки осанки и общей физической подготовки. Собирающие системы (для мужчин) состоят из оболочки, надеваемой на пенис, которая направляет мочу в мешок для мочи, который крепится к ноге. Эти изделия выпускаются из различных материалов и размеров для индивидуальной посадки. Исследования показывают, что уриноколлекторы и мешки для мочи предпочтительнее абсорбирующих средств, особенно в отношении «ограничений повседневной деятельности». Существуют решения для всех степеней недержания мочи. Преимущества собирающих систем заключаются в их незаметности, постоянной сухости кожи и удобстве использования днем и ночью. Недостатки: для обеспечения правильной посадки необходимо проводить измерения, а в некоторых странах требуется рецепт. Абсорбирующие средства (включая щитки, прокладки при недержании мочи, белье, защитное белье, трусы, подгузники, подгузники для взрослых и трусы-подгузники) – наиболее известные типы средств для лечения недержания мочи. Они широко доступны в аптеках и супермаркетах. Преимущества использования этих средств заключаются в том, что они практически не требуют подбора или инструкций от медицинского специалиста. Недостатки абсорбирующих средств заключаются в том, что они могут быть громоздкими, протекать, иметь запах и вызывать повреждение кожи из-за постоянной влажности. Периодические катетеры – это одноразовые катетеры, которые вводятся в мочевой пузырь для его опорожнения, после чего удаляются и выбрасываются. Периодические катетеры в основном используются при задержке мочи (неспособности опорожнить мочевой пузырь), но некоторым людям они могут помочь уменьшить или предотвратить недержание мочи. Это медицинские изделия, отпускаемые только по рецепту. Постоянные катетеры (также известные как катетеры Фолея) часто используются в стационарах или если пользователь не может самостоятельно справиться с вышеперечисленными решениями (например, при тяжелых неврологических повреждениях или нейродегенеративных заболеваниях). Это также медицинские изделия, отпускаемые только по рецепту. Постоянный катетер обычно соединяется с мешком для мочи, который можно носить на ноге или подвешивать к кровати. Постоянные катетеры необходимо регулярно контролировать и менять медицинским работником. Преимущество постоянных катетеров заключается в том, что моча отводится от тела, что позволяет коже оставаться сухой. Однако недостатком является высокая вероятность развития инфекций мочевыводящих путей при использовании постоянных катетеров. При длительном использовании постоянных катетеров также могут возникать спазмы мочевого пузыря и другие проблемы. Зажим для пениса (или устройство для компрессии пениса) прикладывается к уретре для ее сжатия, компенсируя нарушение функции естественного сфинктера, предотвращая утечку мочи из мочевого пузыря. Это решение подходит только при легкой или умеренной степени недержания мочи. Вагинальные пессарии для женщин – это устройства, которые вводятся во влагалище. Это устройство обеспечивает поддержку уретры, которая проходит прямо перед ним, позволяя ей плотнее закрываться.

Лекарства

Существует несколько лекарственных препаратов для лечения недержания мочи, включая: фезотеродин, толтеродин и оксибутинин. Эти препараты действуют, расслабляя гладкую мускулатуру мочевого пузыря. Несмотря на то, что некоторые из этих препаратов, по-видимому, оказывают незначительный эффект, риск возникновения побочных эффектов вызывает опасения.

Хирургические операции

Женщины и мужчины, у которых недержание сохраняется, несмотря на оптимальную консервативную терапию, могут быть кандидатами на хирургическое лечение. Хирургия может быть использована для лечения стрессового или переполненного недержания. Использование трансвагинальных сетчатых имплантатов и петлевидных имплантатов для поддержки мочевого пузыря является спорным из-за риска серьезных болезненных побочных эффектов, таких как эрозия влагалища. В 2012 году трансвагинальные сетчатые имплантаты были классифицированы как устройства высокого риска Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Уродинамическое исследование подтверждает, что хирургическое восстановление свода влагалища может излечить моторную императивную недержание. Традиционные операции с использованием субэтральных петлевидных имплантатов, вероятно, немного лучше, чем открытая абдоминальная ретропубическая кольпосуспензия, и, вероятно, немного менее эффективны, чем операции с использованием имплантатов средней части уретры в снижении недержания мочи у женщин, однако до сих пор неясно, какой из различных типов традиционных операций с использованием субэтральных петлевидных имплантатов является предпочтительным. Кроме того, недостаточно долгосрочных данных, чтобы с уверенностью судить об эффективности или безопасности операций с одним разрезом при недержании мочи у женщин. Традиционные субэтральные петлевидные имплантаты могут иметь более высокий риск хирургических осложнений, чем минимально инвазивные имплантаты, но риск осложнений по сравнению с другими типами операций остается неопределенным. Вероятно, риск осложнений при использовании традиционных субэтральных петлевидных имплантатов выше, чем при использовании открытой абдоминальной ретропубической суспензии. Европейская ассоциация урологов считает искусственный сфинктер мочеиспускания золотым стандартом в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у мужчин после простатектомии.

Эпидемиология

В глобальном масштабе, по оценкам, до 35% населения старше 60 лет страдает недержанием. В 2014 году недержание мочи затрагивало от 30% до 40% людей старше 65 лет, проживающих в собственных домах или квартирах в США. У 24% пожилых людей в США наблюдается умеренное или тяжелое недержание мочи, требующее медицинского лечения. Проблемы с контролем мочевого пузыря связаны с повышенным риском возникновения многих других заболеваний, таких как ожирение и диабет. Трудности с контролем мочевого пузыря приводят к увеличению частоты депрессии и снижению уровня физической активности. Недержание обходится дорого как самим пациентам (в виде средств для контроля мочевого пузыря), так и системе здравоохранения и индустрии домов престарелых. Травмы, связанные с недержанием, являются одной из основных причин поступления в дома престарелых и учреждения по уходу за пожилыми людьми. В 1997 году более 50% случаев поступления в дома престарелых были связаны с недержанием мочи.

Женщины

Примерно у 17% женщин, не являющихся беременными, встречается недержание мочи, при этом наиболее распространенными типами являются стрессовое, императивное и смешанное недержание. Симптомы, связанные с мочевым пузырем, затрагивают женщин всех возрастов. Однако проблемы с мочевым пузырем наиболее распространены среди пожилых женщин. Женщины старше 60 лет в два раза чаще, чем мужчины, испытывают недержание мочи; по оценкам, у каждой третьей женщины старше 60 лет имеются проблемы с контролем мочеиспускания.

Мужчины

Мужчины, как правило, испытывают недержание мочи реже, чем женщины, и это объясняется строением мужской мочевыделительной системы. Стрессовое недержание мочи часто возникает после лечения рака предстательной железы. Хотя недержание мочи чаще встречается у пожилых мужчин, чем у молодых, оно может начаться в любом возрасте. По оценкам на 2007 год, 17% мужчин старше 60 лет, то есть около 600 000 мужчин в США, страдали недержанием мочи, и этот процент возрастает с возрастом.

Дети

После 5 лет недержание мочи встречается реже: около 10 процентов пятилетних детей, 5 процентов десятилетних и 1 процент восемнадцатилетних испытывают эпизоды недержания. У девочек это встречается в два раза чаще, чем у мальчиков.

История

Упоминание об использовании прокладок для лечения недержания мочи содержится в древнейшей известной медицинской книге – папирусе Эберса (1500 г. до н.э.). Исторически недержание мочи было табуированной темой в западной культуре. Однако эта ситуация несколько изменилась, когда компания Kimberly Clark в 1980-х годах начала активно рекламировать подгузники для взрослых, пригласив актрису Джун Эллисон в качестве лица рекламной кампании. Эллисон поначалу колебалась, но её мать, страдавшая недержанием, убедила её, что, учитывая её успешную карьеру, это её долг. Продукт оказался востребованным.

Закон

Дело Hiltibran et al. против Levy et al. в окружном суде США по западному округу штата Миссури завершилось изданием этим судом постановления в 2011 году. Это постановление обязывает штат Миссури предоставлять взрослым, которым без них потребовалась бы госпитализация, подгузники для недержания, финансируемые Medicaid.