Введение

Трубка для кормления, вводимая в желудок через брюшную стенку.

Перкутанная эндоскопическая гастростомия (PEG) – это эндоскопическая медицинская процедура, при которой трубка (трубка PEG) вводится в желудок пациента через брюшную стенку, чаще всего для обеспечения питания, когда пероральный прием пищи недостаточен (например, из-за дисфагии или седации). Это обеспечивает энтеральное питание (используя естественный процесс пищеварения желудочно-кишечного тракта), минуя рот; энтеральное питание, как правило, предпочтительнее парентерального питания (которое используется только в тех случаях, когда необходимо избегать использования желудочно-кишечного тракта). Процедура PEG является альтернативой открытой хирургической гастростомии и не требует общего наркоза; обычно используется умеренная седация. Трубки PEG также могут быть продлены в тонкую кишку путем введения трубки для питания в тощую кишку (PEG J-трубка) через трубку PEG и в тощую кишку через привратник. PEG-опосредованное энтеральное питание является наиболее распространенным методом нутритивной поддержки пациентов на амбулаторном лечении. Многие пациенты после инсульта, например, подвержены риску аспирационной пневмонии из-за недостаточного контроля мышц глотания; некоторым из них может быть полезно проведение PEG для поддержания питания. PEG также может быть установлен для декомпрессии желудка при заворот желудка.

Показания

Гастростомия может быть показана в различных ситуациях, как правило, когда нормальное (или носогастральное) питание невозможно. Причины этого могут быть неврологическими (например, инсульт), анатомическими (например, расщелина губы и неба в процессе коррекции) или иными (например, лучевая терапия при опухолях головы и шеи). В определенных ситуациях, когда нормальное или носогастральное питание невозможно, гастростомия может не приносить клинической пользы. При выраженной деменции исследования показывают, что установка ПЭГ не увеличивает продолжительность жизни. Вместо этого предпочтительно поддерживающее пероральное питание. Разработаны протоколы повышения качества медицинской помощи, направленные на снижение числа неэффективных гастростомий у пациентов с деменцией. Гастростомия может быть установлена для декомпрессии желудка у пациента со злокачественной кишечной непроходимостью. Это называется "вентиляционным ПЭГ" и используется для профилактики и купирования тошноты и рвоты. Гастростомия также может применяться для лечения перекрута желудка (вольвулуса), когда желудок скручивается вокруг своей оси. Трубка (или несколько трубок) используется для гастропексии – фиксации желудка к брюшной стенке, предотвращая его перекручивание.

Техника

В литературе описаны два основных метода установки ПЭГ. Метод Гаудерера-Понски включает в себя проведение гастроскопии для оценки анатомии желудка. Определяется передняя стенка желудка и используются методы для подтверждения отсутствия органов между стенкой и кожей: цифровое давление на брюшную стенку, которое эндоскопист может видеть как вдавление передней стенки желудка; трансиллюминация (диафаноскопия): свет, излучаемый эндоскопом внутри желудка, просвечивает через брюшную стенку. Перед введением канюли большего диаметра в желудок вводится небольшая игла (21G, 40 мм). Ангиокат используется для прокола брюшной стенки через небольшой разрез, через него вводится мягкий проводник, который затем извлекается через рот. К проводнику присоединяется трубка питания, и она вытягивается через рот, пищевод, желудок и наружу через разрез.

Управление анестезией

Существует несколько техник, таких как умеренная седация с блоком левой поперечной плоскости живота и умеренная седация с местной анестетической инфильтрацией в области установки зонда для питания.

Противопоказания

Как и при использовании других типов зондов для энтерального питания, необходимо тщательно подходить к выбору пациентов для установки ПЭГ. Следующие состояния являются противопоказаниями к применению ПЭГ:

При запущенной деменции

Американская ассоциация медицинских директоров, Американское гериатрическое общество и Американская академия хосписной и паллиативной медицины не рекомендуют устанавливать перкутанные энтеральные зонды пациентам с выраженной деменцией, а вместо этого рекомендуют поддерживающее пероральное питание. Искусственное питание не продлевает жизнь и не улучшает её качество у пациентов с выраженной деменцией. Оно может повысить риск аспирации, не уменьшает страдания, может привести к перегрузке жидкостью, диарее, болям в животе и местным осложнениям, а также снизить количество социального взаимодействия с пациентом.

Техника

Тюбики PEG с жесткими, фиксированными "бамперами" удаляются эндоскопически. Тюбик PEG вдавливают в желудок так, чтобы часть трубки была видна за бампером. Затем через эндоскоп проводят эндоскопический захват, который надевают на бампер, чтобы захватить трубку, прилегающую к бамперу. После этого наружную часть трубки обрезают, и трубку втягивают в желудок, а затем извлекают в пищевод и удаляют через рот. Место установки PEG заживает самостоятельно. Тюбики PEG со складным или надувным бампером можно удалить путем тракции (просто вытягивая трубку PEG через брюшную стенку).

История

Первая перкутанная эндоскопическая гастростомия, выполненная у ребенка, была проведена 12 июня 1979 года в больнице Rainbow Babies & Children's Hospital, University Hospitals of Cleveland. Процедуру выполнили доктор Майкл В. Л. Гаудерер, детский хирург, доктор Джеффри Понски, эндоскопист, и доктор Джеймс Бекени, ординатор хирургии, у 4,5-месячного ребенка с недостаточным энтеральным питанием. Авторы данной методики, доктор Майкл В. Л. Гаудерер и доктор Джеффри Понски, впервые опубликовали ее в 1980 году. В 2001 году были опубликованы подробности разработки процедуры, первым автором которой являлся создатель самой методики.