Введение
Миринготомия – это хирургическая процедура, при которой в барабанной перепонке (темпановой мембране) делается небольшой разрез для дренирования жидкости.
Миринготомия – это хирургическая процедура, заключающаяся в создании надреза в барабанной перепонке (темпановой мембране) для снятия давления, вызванного избыточным скоплением жидкости, или для дренирования гноя из среднего уха. Для поддержания аэрации среднего уха в течение длительного времени и предотвращения повторного накопления жидкости через барабанную перепонку может быть установлена тимпаностомическая трубка. Без установки трубки надрез обычно заживает самостоятельно в течение двух-трех недель. В зависимости от типа трубка либо естественным образом отторгается через 6-12 месяцев, либо удаляется во время небольшого хирургического вмешательства.
Номенклатура
Слова миринготомия, тимпанотомия, тимпаностомия и тимпаноцентез имеют пересекающиеся значения. Первые два всегда являются синонимами, а третий часто используется как синоним. Суть каждой из этих процедур – создание отверстия в барабанной перепонке для обеспечения прохождения жидкости. Иногда проводится различие между миринготомией/тимпанотомией и тимпаностомией, аналогично общему различению между -отомией (разрез) и -остомией (создание стомы с определенной степенью постоянства или полупостоянства). В этом случае только тимпаностомия предполагает использование тимпаностомических трубок и создание полупостоянной стомы. Однако это различие в употреблении не всегда соблюдается. Слово "тимпаноцентез" конкретно указывает на проведение центеза (удаление жидкости). Этимологически, миринготомия (myringo – от латинского myringa, "барабанная перепонка", + tomy) и тимпанотомия (tympano + tomy) означают "разрез барабанной перепонки", а тимпаностомия (tympano + stomy) – "создание стомы барабанной перепонки".
История
В 1649 году Жан Риолан-младший случайно проколол барабанную перепонку пациента, очищая ее ушной ложкой. Удивительно, но слух пациента улучшился. Сохранились также сообщения из XVII и XVIII веков, описывающие отдельные эксперименты по изучению функции барабанной перепонки. В частности, эксперименты Томаса Уиллиса на животных были продолжены сэром Астли Купером, который представил две статьи в Королевское общество в 1801 году, посвященные его наблюдениям о том, что миринготомия может улучшить слух. Во-первых, он показал, что два пациента с перфорацией обеих барабанных перепонок слышали совершенно нормально, вопреки распространенному мнению о том, что это приведет к глухоте. Во-вторых, он продемонстрировал, что глухоту, вызванную закупоркой евстахиевой трубы, можно устранить с помощью миринготомии, которая выравнивает давление с обеих сторон барабанной перепонки. Широкое и ненадлежащее использование этой процедуры впоследствии привело к ее забвению. Однако в XIX веке ее вновь ввел в практику Герман Шварц. Была выявлена присущая ей проблема – склонность барабанной перепонки к спонтанному и быстрому заживлению, что сводило на нет положительный эффект перфорации. Чтобы предотвратить это, через разрез вставляли тимпаностомическую трубку, изначально изготовленную из золотой фольги, чтобы препятствовать закрытию отверстия. В 1819 году французский врач Антуан Сайси (1756–1822) безуспешно попытался поддерживать миринготомию открытой с помощью кетгута. Адам Политцер, венгерский отолог, практиковавший в Вене, экспериментировал с резиной в 1886 году. Немецкий отолог Рудольф Вольтолини (1819–1889) в 1874 году создал шунт из золота, а позже – из алюминия. Виниловая трубка, используемая сегодня, была представлена Беверли Армстронгом в 1954 году. Наиболее частые показания включают хронический средний отит с выпотом (ОМВ), не поддающийся лечению антибиотиками, и рецидивирующий средний отит. Показания для взрослых несколько отличаются и включают дисфункцию евстахиевой трубы с повторяющимися признаками и симптомами, такими как флюктуирующая потеря слуха, головокружение, тиннитус и глубокая втяжка барабанной перепонки. Следует рассмотреть возможность применения при рецидивирующих эпизодах баротравмы, особенно при полетах, подводном плавании или лечении в барокамере.
Процедура
Миринготомия обычно проводится в амбулаторных условиях. У детей предпочтительна общая анестезия, в то время как для взрослых достаточно местной анестезии. Ухо промывают и делают небольшой разрез в барабанной перепонке. Затем аспирируют любую имеющуюся жидкость, вводят трубку по выбору и тампонируют ухо ватным тампоном для контроля возможного незначительного кровотечения. Это называется традиционной (или холодной) миринготомией и обычно заживает в течение одного-двух дней. Новая модификация (называемая тимпанолазеростомией или лазерной тимпаностомией) использует CO2-лазер и выполняется с помощью лазера, управляемого компьютером, и видеомонитора для точного определения места прокола. Лазеру требуется одна десятая секунды для создания отверстия, не повреждая окружающую кожу или другие структуры. Эта перфорация остается проходимой в течение нескольких недель и обеспечивает вентиляцию среднего уха без необходимости установки трубки. Хотя лазерная миринготомия поддерживает проходимость немного дольше, чем миринготомия холодным ножом (две-три недели для лазера и два-три дня для холодного ножа без установки трубки), она не показала большей эффективности в лечении экссудата. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что лазерная миринготомия безопасна, но менее эффективна, чем вентиляционная трубка при лечении хронического серозного отита. Многократные эпизоды у детей, выраженный анамнез аллергии у детей, наличие густого слизистого экссудата и предшествующая установка тимпаностомических трубок у взрослых повышают вероятность неэффективности лазерной тимпаностомии. В отсутствие убедительных доказательств, общепринятая точка зрения заключается в неиспользовании средств защиты ушей. Однако для предотвращения ушных инфекций рекомендуется использовать защиту, такую как вата, покрытая вазелином, беруши или ушная паста, при купании в загрязненной воде (озера, реки, океаны или бассейны без хлорирования). При купании, мытье головы или плавании на поверхности в хлорированных бассейнах защита ушей не рекомендуется.
Осложнения
Вставка трубок не является излечением. Если заболевание среднего уха было достаточно тяжелым или длительным, чтобы оправдать установку трубки, существует высокая вероятность того, что у ребенка будут продолжаться эпизоды воспаления среднего уха или накопления жидкости. Ранний дренаж через трубку (оторея) может наблюдаться примерно у 15% пациентов в течение первых двух недель после установки, и у еще 25% – более чем через три месяца после введения, хотя обычно это не является долгосрочной проблемой. Оторея считается вторичной по отношению к бактериальной колонизации. Наиболее часто выделяемым микроорганизмом является Pseudomonas aeruginosa, а наиболее проблемным – метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). Некоторые врачи используют местные антибиотические капли в послеоперационном периоде, но исследования показывают, что эта практика не устраняет бактериальную биопленку, хотя исследования на людях пока не проводились. Сравнение флюоропластических трубок для тимпаностомии с покрытием из фосфорилхолина и непокрытых флюоропластических трубок для тимпаностомии не выявило статистически значимых различий в частоте послеоперационной отореи, закупорки трубки или ее выпадения.
Эффективность
Существуют данные, указывающие на то, что тимпаностомические трубки обеспечивают лишь кратковременное улучшение слуха у детей с простым экссудативным средним отитом (ОМЭ), не имеющих других серьезных заболеваний. Влияния на развитие речи и языка пока не установлено. Ретроспективное исследование показателей эффективности лечения 96 взрослых и 130 детей с отитом среднего уха, которым была проведена миринготомия с использованием CO2-лазера, показало примерно 50% случаев выздоровления в обеих группах через шесть месяцев. Однако количество пациентов в упомянутых исследованиях – 22 и 8 соответственно, а также 18 в тимпанометрическом исследовании – крайне невелико, что подчеркивает необходимость проведения масштабных, хорошо контролируемых исследований.