Тендинопатия вращательной манжеты плеча: причины, симптомы и лечение.

Введение

Травма плеча
В рамках тендопатии ротаторной манжеты сухожилие может истончаться и развивать дефект. Этот дефект часто называют разрывом ротаторной манжеты. Острый травматический разрыв сухожилий ротаторной манжеты также может произойти, но встречается реже. Травматический разрыв ротаторной манжеты обычно затрагивает сухожилия более чем одной мышцы. Тендопатия ротаторной манжеты – наиболее частая причина обращения за медицинской помощью при боли в плече. Боль, связанная с тендопатией ротаторной манжеты, обычно локализуется на передней поверхности плеча, распространяется вниз к локтю и усиливается при поднятии руки вверх или назад. Диагноз ставится на основании симптомов и физического осмотра. Медицинская визуализация в основном используется для планирования хирургического вмешательства и не требуется для постановки диагноза. Лечение может включать обезболивающие препараты, такие как НПВП, и специальные упражнения. Хирургическое лечение может быть рекомендовано при острых разрывах и крупных дефектах, возникших в результате износа, при условии хорошего качества мышечной ткани. По состоянию на 2019 год эффективность хирургического лечения при небольших дефектах остается неясной.

Признаки и симптомы

Тендинопатия ротаторной манжеты часто протекает бессимптомно, даже при наличии истончения или дефекта по всей толщине. Дефекты ротаторной манжеты часто обнаруживаются при вскрытии и МРТ-исследованиях у людей, не имеющих в анамнезе болей или каких-либо симптомов в области плеча. Тендинопатия ротаторной манжеты связана с болью в передней и боковой (антеролатеральной) части плеча, которая может иррадиировать в локоть. Боль может возникать при подъеме руки выше горизонтального уровня, при сгибании и отведении плеча. Пациенты часто описывают боль как ощущение слабости. Однако фактическая мышечная слабость не всегда соответствует субъективным ощущениям слабости. Степень выраженности симптомов не коррелирует с размером дефекта ротаторной манжеты и качеством соответствующих мышц.

Факторы риска

Эпидемиологические исследования убедительно подтверждают связь между возрастом и частотой разрывов вращательной манжеты плеча, при этом наиболее распространенной причиной является возрастная дегенерация, а реже – спортивные травмы или травмы в результате несчастных случаев. Наиболее подвержены развитию синдрома повреждения вращательной манжеты люди в возрасте 65 лет и старше, а также пациенты с большими, не заживающими разрывами. Курильщики, люди с сахарным диабетом, пациенты с мышечной атрофией или жировой инфильтрацией, и те, кто не следует рекомендациям по послеоперационному уходу, также подвергаются повышенному риску. В исследовании 2008 года частота таких разрывов увеличилась с 13% в самой молодой группе (50–59 лет) до 20% (60–69 лет), 31% (70–79 лет) и 51% в самой старшей группе (80–89 лет). Люди, занимающиеся видами спорта, включающими движения над головой, такими как плавание, водное поло, волейбол, бейсбол и теннис, а также квотербеки в американском футболе, имеют более высокий риск разрыва вращательной манжеты плеча. Ударные контактные виды спорта, такие как бокс, также приводят к серьезным повреждениям вращательной манжеты у спортсменов, как правило, когда удары не достигают цели или при чрезмерном использовании плеча из-за большого количества нанесенных ударов. Определенные виды легкой атлетики, такие как толкание ядра и метание копья, также сопряжены со значительным риском, особенно когда спортсмены тренируются на открытом воздухе в холодную погоду или пренебрегают разминкой; правильная разминка бросающей и/или маховой руки может помочь снизить нагрузку на мышцы плечевого пояса. Инъекции кортикостероидов вокруг сухожилий повышают риск разрыва сухожилия и замедляют его заживление.

Механизмы причинения вреда

Плечо – это сложный механизм, включающий кости, связки, суставы, мышцы и сухожилия. Две основные причины проблем с плечом – это острая травма или хроническая и кумулятивная дегенерация плечевого сустава. Механизмы повреждения могут быть внешними, внутренними или их комбинацией. Вращательная манжета отвечает за стабилизацию плечевого сустава, обеспечивая отведение и вращение плечевой кости. При травме эти функции могут нарушаться. Поскольку люди используют плечо во многих видах деятельности, перегрузки могут приводить к разрывам, причем в подавляющем большинстве случаев повреждается сухожилие надостной мышцы. Надостная мышца противодействует опусканию руки как в расслабленном состоянии, так и при нагрузке. Разрывы сухожилия надостной мышцы обычно происходят в месте его прикрепления к большой бугристости плечевой кости. Хотя сухожилие надостной мышцы повреждается чаще всего, остальные три сухожилия вращательной манжеты также могут быть повреждены одновременно.

Внешние факторы

Хорошо документированные анатомические факторы включают морфологические характеристики акромиона – костного выступа лопатки, нависающего над плечевым суставом. Акром ионы крючковидной, изогнутой формы и с латеральным наклоном тесно связаны с разрывами вращательной манжеты и могут вызывать повреждение сухожилия прямым тракционным воздействием. И наоборот, плоские акромионы могут иметь незначительное отношение к заболеваниям вращательной манжеты и, следовательно, часто лучше поддаются консервативному лечению. Развитие этих различных форм акромиона, вероятно, обусловлено как генетическими, так и приобретенными факторами. В последнем случае с возрастом может происходить переход от плоской формы к изогнутой или крючковидной. Плечо также следует осмотреть на предмет болезненности и деформации. Поскольку боль, исходящая из шеи, часто иррадиирует в плечо, обследование должно включать оценку шейного отдела позвоночника для выявления признаков, указывающих на защемление нерва, остеоартрит или ревматоидный артрит. Neer предложил концепцию трех стадий заболевания вращательной манжеты. Согласно Neer, стадия I наблюдается у пациентов моложе 25 лет и характеризуется отеком и кровоизлиянием в сухожилие и суставную сумку. Стадия II включает тендинит и фиброз вращательной манжеты у пациентов в возрасте от 25 до 40 лет. Стадия III характеризуется разрывом вращательной манжеты (частичным или полным) и встречается у пациентов старше 40 лет. Для хирургических целей разрывы также описываются по локализации, размеру/площади и глубине. Обычно разрыв не визуализируется на рентгене, хотя могут быть видны костные шпоры, которые могут сдавливать сухожилия вращательной манжеты. Такие шпоры свидетельствуют о хроническом тяжелом заболевании вращательной манжеты. Двойная контрастная артрография включает введение контрастного вещества в плечевой сустав для выявления утечки из поврежденной вращательной манжеты, и ее ценность зависит от опыта врача. Наиболее распространенным диагностическим методом является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая иногда может указать на размер разрыва, а также его локализацию в сухожилии. Кроме того, МРТ позволяет с достаточной точностью выявить или исключить полные разрывы вращательной манжеты и подходит для диагностики других патологий плечевого сустава. Рациональное использование диагностических тестов является важным компонентом эффективной клинической практики. Клиническое суждение, а не чрезмерная зависимость от МРТ или любого другого метода, настоятельно рекомендуется при определении причины боли в плече или планировании лечения, поскольку разрывы вращательной манжеты также могут обнаруживаться у пациентов без боли или симптомов. Роль рентгена, МРТ и ультразвукового исследования является вспомогательной по отношению к клинической оценке и служит для подтверждения предварительного диагноза, поставленного на основании тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Чрезмерное использование визуализации может привести к избыточному лечению или отвлечь внимание от истинной дисфункции, вызывающей симптомы.

Well documented anatomic factors include the morphologic characteristics of the acromion, a bony projection from the scapula that curves over the shoulder joint. Hooked, curved, and laterally sloping acromia are strongly associated with cuff tears and may cause damage through direct traction on the tendon. Conversely, flat acromia may have an insignificant involvement in cuff disease and consequently may be best treated conservatively. The development of these different acromial shapes is likely both genetic and acquired. In the latter case, there can be a progression from flat to curved or hooked with increasing age. The shoulder should also be examined for tenderness and deformity. Since pain arising from the neck is frequently 'referred' to the shoulder, the examination should include an assessment of the cervical spine looking for evidence suggestive of a pinched nerve, osteoarthritis, or rheumatoid arthritis. Neer promoted the concept of three stages of rotator cuff disease. Stage I, according to Neer, occurred in those younger than 25 years and involved edema and hemorrhage of the tendon and bursa. Stage II involved tendinitis and fibrosis of the rotator cuff in 25 to 40 year olds. Stage III involved tearing of the rotator cuff (partial or full thickness) and occurred in those older than 40 years. For surgical purposes, tears are also described by location, size or area, and depth. Usually, a tear will be undetected by X ray, although bone spurs, which can impinge upon the rotator cuff tendons, may be visible. Such spurs suggest chronic severe rotator cuff disease. Double contrast arthrography involves injecting contrast dye into the shoulder joint to detect leakage out of the injured rotator cuff, and its value is influenced by the experience of the operator. The most common diagnostic tool is magnetic resonance imaging (MRI), which can sometimes indicate the size of the tear, as well as its location within the tendon. Furthermore, MRI enables the detection or exclusion of complete rotator cuff tears with reasonable accuracy and is also suitable for diagnosing other pathologies of the shoulder joint. The logical use of diagnostic tests is an important component of effective clinical practice. Clinical judgement, rather than over reliance on MRI or any other modality, is strongly advised in determining the cause of shoulder pain, or planning its treatment, since rotator cuff tears are also found in some without pain or symptoms. The role of X ray, MRI, and ultrasound is adjunctive to clinical assessment and serves to confirm a diagnosis provisionally made by a thorough history and physical examination. Over reliance on imaging may lead to overtreatment or distract from the true dysfunction causing symptoms.

Симптомы

Симптомы могут возникать сразу после травмы (острая) или развиваться со временем (хроническая). Острая травма встречается реже, чем хроническое заболевание, но может возникнуть после эпизодов резкого поднятия руки против сопротивления, например, при занятиях тяжелой атлетикой. Хронические разрывы возникают у людей, постоянно выполняющих движения руками над головой, такие как броски или плавание, но также могут развиваться на фоне тендинита плеча или заболеваний вращательной манжеты плеча. Симптомы, связанные с хроническими разрывами, включают периодическое усиление боли, слабость и атрофию мышц; ощутимую боль в покое; хруст (крепитацию) при движении плечом; и неспособность достаточно двигать или поднимать руку, особенно при отведении и сгибании. Боль также может иррадиировать из шеи, сердца или органов брюшной полости. Симптомы часто включают боль или ноющую боль в передней и наружной части плеча, усиливающуюся при опоре на локоть и давлении на плечо сверху (например, при опоре на подлокотник кресла), непереносимость движений руками над головой, боль ночью при лежании на пораженном плече и боль при вытягивании руки вперед (например, невозможность поднять литровую упаковку молока из холодильника). Пациенты могут жаловаться на слабость, но она часто маскируется болью и выявляется только при обследовании. При длительной боли плечо бережётся, что постепенно приводит к ограничению подвижности и слабости, которые из-за боли и напряжения часто остаются незамеченными и выявляются только при физикальном осмотре. Основные проблемы с плечом могут вызывать боль в дельтовидной мышце, усиливающуюся при отведении руки против сопротивления – это симптом импиджмента. Он указывает на проблему с вращательной манжетой плеча, но не позволяет различить воспаление, растяжение или разрыв. Пациенты могут сообщать о неспособности дотянуться вверх, чтобы поправить прическу, или достать банку с продуктами с верхней полки.

Знаки

Ни один физический осмотр не позволяет достоверно отличить бурсит, разрыв частичной толщины и полный разрыв. Наиболее точный диагноз достигается при комбинации тестов. Для диагностики импинджмента используются, в частности, тест Хокинса-Кеннеди, при котором врач вращает согнутую руку пациента внутрь, прижимая сухожилие надостной мышцы к клювовидно-акромиальной связке, что вызывает боль при положительном тесте, и тест Нира, выполняемый путем максимального сгибания руки пациента вперед при депрессии лопатки. Локализованная боль в передней части плеча указывает на субакромиальный импинджмент, а боль в задней части – на внутренний импинджмент. Для диагностики полного разрыва вращательной манжеты наиболее эффективной комбинацией представляется болезненная дуга, слабость при наружной ротации и, дополнительно, тест "падающей руки". Эти тесты сопоставимы по эффективности и полезны для диагностики, хотя оба имеют частоту ложноположительных результатов 15–20%. МРТ надежно выявляет большинство полных разрывов, однако очень маленькие точечные разрывы могут быть пропущены. В таких случаях МРТ в сочетании с инъекцией контрастного вещества (МР-артрография) может помочь подтвердить диагноз. Важно понимать, что нормальная МРТ не может полностью исключить небольшой разрыв (ложноотрицательный результат), а разрывы частичной толщины выявляются не всегда надежно. Сообщается об общей чувствительности 91% (9% ложноотрицательных результатов), что указывает на надежность магнитно-резонансной артрографии в выявлении разрывов вращательной манжеты частичной толщины. Этот метод также может выявить другие состояния, которые могут имитировать разрыв вращательной манжеты при клиническом обследовании, включая тендиноз, кальцифицирующий тендинит, субакромиальный субдельтовидный бурсит, перелом большого бугорка и адгезивный капсулит. Рентгенография не позволяет напрямую визуализировать разрывы вращательной манжеты, являющейся "мягкой тканью", и, следовательно, нормальные рентгеновские снимки не могут исключить повреждение манжеты. Однако косвенные признаки патологии могут наблюдаться при дегенеративной кальцификации одного или нескольких сухожилий (кальцифицирующий тендинит). Головка плечевой кости может мигрировать вверх ("высоко стоящая головка плечевой кости") вследствие разрыва подостной мышцы или комбинированного разрыва надостной и подостной мышц. Случайные рентгенологические находки в виде костных шпор в акромиоклавикулярном суставе могут указывать на рост костного шпора с наружного края ключицы в направлении вращательной манжеты. Шпоры также могут быть видны на нижней поверхности акромиона, которые ранее считались причиной непосредственного износа вращательной манжеты из-за трения, однако эта концепция в настоящее время считается спорной.

No single physical examination test distinguishes reliably between bursitis, partial thickness, and full thickness tears. A combination of tests seems to provide the most accurate diagnosis. For impingement, these tests include the Hawkins Kennedy impingement sign, in which an examiner medially rotates the injured individual's flexed arm, forcing the supraspinatus tendon against the coracoacromial ligament and so producing pain if the test is positive, The neer test is performed by the examiner maximally forward flexing the patient's arm with the scapula in a depressed position. Localized pain on the anterior shoulder suggests subacromial impingement, whereas posterior shoulder pain suggests internal impingement. For the diagnosis of full thickness rotator cuff tear, the best combination appears to include once more the painful arc and weakness in external rotation, and in addition, the drop arm sign. are comparable in efficacy and helpful in diagnosis, although both have a false positive rate of 15–20%. MRI can reliably detect most full thickness tears, although very small pinpoint tears may be missed. In such situations, an MRI combined with an injection of contrast material, an MR arthrogram, may help to confirm the diagnosis. It should be realized that a normal MRI cannot fully rule out a small tear (a false negative) while partial thickness tears are not as reliably detected. An overall sensitivity of 91% (9% false negative rate) has been reported, indicating that magnetic resonance arthrography is reliable in the detection of partial thickness rotator cuff tears. This modality can also reveal the presence of other conditions that may mimic rotator cuff tear at clinical examination, including tendinosis, calcific tendinitis, subacromial subdeltoid bursitis, greater tuberosity fracture, and adhesive capsulitis.]] X ray projectional radiography cannot directly reveal tears of the rotator cuff, a 'soft tissue', and consequently, normal X rays cannot exclude a damaged cuff. However, indirect evidence of pathology may be seen in instances where one or more of the tendons has undergone degenerative calcification (calcific tendinitis). The humeral head may migrate upward (high riding humeral head) secondary to tears of the infraspinatus, or combined tears of the supraspinatus and infraspinatus. Incidental X ray findings of bone spurs at the adjacent acromioclavicular joint may show a bone spur growing from the outer edge of the clavicle downward toward the rotator cuff. Spurs may also be seen on the underside of the acromion, once thought to cause direct fraying of the rotator cuff from contact friction, a concept currently regarded as controversial.

Опробование в офисе

В рамках принятия клинических решений может быть выполнена простая, минимально инвазивная процедура в кабинете врача – тест на импинджмент-синдром вращательной манжеты плеча. Небольшое количество местного анестетика и инъекционного кортикостероида вводятся в субакромиальное пространство для блокирования боли и оказания противовоспалительного действия. Если боль исчезает и функция плеча сохраняется удовлетворительной, дальнейшее обследование не требуется. Тест помогает подтвердить, что боль исходит преимущественно из плечевого сустава, а не является отраженной от шеи, сердца или органов брюшной полости. Если боль купируется, тест считается положительным при импинджмент-синдроме вращательной манжеты, основными причинами которого являются тендинит и бурсит. Однако частичные разрывы вращательной манжеты также могут сопровождаться уменьшением боли, поэтому положительный результат не исключает частичный разрыв. Тем не менее, при наличии хорошей, безболезненной функции, тактика лечения не меняется, поэтому тест полезен для предотвращения избыточного обследования или ненужной хирургической операции.

Размер

Согласно исследованию, в котором измерялась длина сухожилия в зависимости от размера поврежденной ротаторной манжеты плеча, исследователи выяснили, что с уменьшением длины сухожилий ротаторной манжеты пропорционально уменьшается и средняя тяжесть разрыва ротаторной манжеты. Это указывает на то, что у людей крупного телосложения более вероятно развитие серьезного разрыва ротаторной манжеты, если они не укрепляют мышцы плеча вокруг сустава.

Положение

В другом исследовании было изучено 12 различных положений и движений, а также их взаимосвязь с травмами, возникающими при их выполнении. Данные свидетельствуют о том, что удержание руки в нейтральном положении снижает напряжение на все связки и сухожилия.

Растяжка

В одной статье рассматривалось влияние техник растяжки на профилактику травм плечевого сустава. Повышение скорости выполнения упражнений увеличивает риск травм, но начало быстрого движения с предварительной медленной растяжкой может повысить устойчивость мышечных и сухожильных прикреплений к разрывам.

Мышечные группы

При выполнении упражнений важно прорабатывать плечо как единое целое, а не одну или две мышечные группы. Когда мышцы плеча тренируются во всех направлениях – например, при внешней ротации, сгибании и разгибании, или вертикальном отведении – риск разрыва сухожилия снижается.

Лечение

Разрыв вращательной манжеты плеча можно лечить хирургическим или консервативным способом. Ранняя операция не дает преимуществ по сравнению с отложенной, и многие пациенты с частичными разрывами, а также некоторые с полными разрывами, хорошо реагируют на консервативное лечение. Соответственно, лечение часто начинают с нехирургических методов. Однако раннее хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при значительных (>1 см – 1,5 см) острых разрывах, у молодых пациентов с разрывами полной толщины, имеющих высокий риск развития необратимого повреждения вращательной манжеты, или у очень активных пациентов и/или тех, кто использует руки для работы над головой или в спорте. Хирургическое лечение разрыва вращательной манжеты, по-видимому, дает сопоставимые результаты с консервативным лечением. Поскольку консервативный подход связан с меньшим количеством осложнений и обходится дешевле, он рекомендуется в качестве первоначального метода лечения.

Неоперационное лечение

Пациенты с болевым синдромом, но сохраненной функцией, подходят для консервативного лечения. Это включает медикаментозную терапию для облегчения боли, такую как противовоспалительные препараты, местные обезболивающие средства, например, холодные компрессы, и, при необходимости, инъекции субакромиального кортикостероида или местного анестетика. Для кратковременного комфорта может быть применена косынка, с пониманием того, что длительная иммобилизация может привести к нежелательной скованности плечевого сустава. Ранняя физиотерапия может облегчить боль с помощью различных методов (например, ионофореза) и помочь сохранить объем движений. Ультразвуковая терапия неэффективна. По мере уменьшения боли можно корректировать дефицит силы и биомеханические нарушения. Ударно-волновая терапия широко применяется с 1990-х годов для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, включая патологию вращательной манжеты плеча, однако доказательства ее эффективности остаются неоднозначными. Обзор 2020 года исследовал преимущества и риски ударно-волновой терапии при патологии вращательной манжеты плеча, с кальцификацией или без нее. Было выявлено, что доказательства имеют низкую или умеренную степень достоверности, и терапия ударными волнами имеет очень мало клинически значимых преимуществ, а ее безопасность остается неясной. Консервативная программа физиотерапии начинается с предварительного отдыха и ограничения деятельности, провоцирующей симптомы. Обычно воспаление удается контролировать в течение одной-двух недель с помощью нестероидного противовоспалительного препарата и инъекций субакромиального стероида для уменьшения воспаления до уровня, при котором растяжка становится переносимой. После этого короткого периода быстрое развитие скованности и усиление боли могут возникнуть при недостаточном выполнении растяжек. Необходимо начать программу мягких пассивных движений для профилактики скованности и поддержания объема движений в период отдыха. Скованность негативно влияет на процесс заживления сухожилия, являющийся важной частью восстановления. Скованность в процессе реабилитации связана с худшими клиническими результатами, поэтому пациенту важно понимать значимость активного режима лечения. Нагрузочное ремоделирование сухожилия, являющееся частью ускоренного протокола реабилитации, способствует ускорению возвращения к повседневной деятельности. Упражнения для передней, нижней и задней поверхности плеча должны быть включены в эту программу. Роквуд ввел термин "ортотерапия" для описания программы, направленной на создание режима упражнений, который сначала мягко улучшает объем движений, а затем постепенно увеличивает силу в плечевом поясе. Обзор 2019 года показал, что данные не подтверждают целесообразность декомпрессионной хирургии у пациентов с болью в плече, продолжающейся более 3 месяцев, без анамнеза травмы. Даже при полных разрывах вращательной манжеты плеча результаты консервативного лечения (т.е. нехирургического) обычно достаточно хорошие. При наличии значительного костного нароста любой из подходов может включать акромиопластику, субакромиальную декомпрессию, как часть оперативного вмешательства. Субакромиальная декомпрессия, заключающаяся в удалении небольшой части акромиона, нависающего над вращательной манжетой плеча, направлена на уменьшение давления на вращательную манжету в определенных случаях и стимуляцию заживления и восстановления. Результаты декомпрессии как самостоятельной процедуры со временем имеют тенденцию к ухудшению, однако сочетание восстановления и декомпрессии представляется более долговечным. Субакромиальная декомпрессия может не улучшить боль, функцию или качество жизни. Восстановление полного разрыва вращательной манжеты плеча включает сшивание тканей. В настоящее время предпочтительным методом является установка якоря в кости в месте естественного прикрепления сухожилия с последующим его сшиванием к якорю. При плохом качестве ткани для усиления восстановления может быть использована сетка (коллаген, Artelon или другой биоразлагаемый материал). Восстановление может быть выполнено через открытый разрез, что требует отслоения части дельтовидной мышцы, в то время как мини-открытая техника позволяет подойти к разрыву через разрез в дельтовидной мышце. Последняя может вызвать меньшее повреждение мышцы и дать лучшие результаты. В случае частичных разрывов, если принято решение о хирургическом вмешательстве, завершение разрыва (преобразование частичного разрыва в полный) и последующее восстановление связаны с лучшими ранними результатами, чем транстендинозные восстановления (при которых сохраняются неповрежденные волокна), при отсутствии различий в частоте неудач. Тенотомия и тенодез бицепса часто выполняются одновременно с восстановлением вращательной манжеты плеча или как отдельные процедуры и также могут вызывать боль в плече. Тенодез, который может быть выполнен артроскопически или открытым способом, обычно восстанавливает безболезненный объем движений в сухожилии бицепса или прикрепленной части суставной губы, но может вызывать боль. Тенотомия – это более короткая операция, требующая меньшей реабилитации, которая чаще выполняется у пожилых пациентов, однако после операции может наблюдаться косметический дефект в виде "папиного бицепса" у людей с тонкой рукой. В редких случаях, когда развился выраженный артрит, возможна замена плечевого сустава (артропластика). В частности, это обратная замена плечевого сустава, более стабильная форма артропластики, которая позволяет плечу функционировать хорошо даже при наличии больших полных разрывов вращательной манжеты плеча.

Those with pain but reasonably maintained function are suitable for nonoperative management. This includes medications that provide pain relief such as anti inflammatory agents, topical pain relievers such as cold packs, and if warranted, subacromial corticosteroid or local anesthetic injection. A sling may be offered for short term comfort, with the understanding that undesirable shoulder stiffness can develop with prolonged immobilization. Early physical therapy may afford pain relief with modalities (e. g. iontophoresis) and help to maintain motion. Ultrasound treatment is not efficacious. As pain decreases, strength deficiencies and biomechanical errors can be corrected. Shock wave therapy has seen widespread use since the 1990s to treat various musculoskeletal disorders including rotator cuff disease, but evidence of its efficacy remains dubious. In a review of 2020, the benefits and harms of shock wave therapy for rotator cuff disease, with or without calcificationcurrently, were investigated. They found low to moderate certainty evidence, that there were very few clinically important benefits of shock wave therapy, and uncertainty regarding its safety. A conservative physical therapy program begins with preliminary rest and restriction from engaging in activities which gave rise to symptoms. Normally, inflammation can usually be controlled within one to two weeks, using a nonsteroidal anti inflammatory drug and subacromial steroid injections to decrease inflammation, to the point that pain has been significantly decreased to make stretching tolerable. After this short period, rapid stiffening and an increase in pain can result if sufficient stretching has not been implemented. A gentle, passive range of motion program should be started to help prevent stiffness and maintain range of motion during this resting period. Stiffness negatively affects the tendon bone healing process, a critical part of recovery. Stiffness during rehabilitation is related to worse clinical outcomes, so it is important for the patient to understand the importance of a proactive regimen. Strain induced tendon remodeling, which is part of an accelerated rehabilitation protocol, has been shown to speed up the time to return to daily activities. Exercises, for the anterior, inferior, and posterior shoulder, should be part of this program. Rockwood coined the term orthotherapy to describe the program which is aimed at creating an exercise regimen that initially gently improves motion, then gradually improves strength in the shoulder girdle. A 2019 review found that the evidence does not support decompression surgery in those with more than 3 months of shoulder pain without a history of trauma. Even for full thickness rotator cuff tears, conservative care (i. e., nonsurgical treatment) outcomes are usually reasonably good. If a significant bone spur is present, any of the approaches may include an acromioplasty, a subacromial decompression, as part of the procedure. Subacromial decompression, removal of a small portion of the acromion that overlies the rotator cuff, aims to relieve pressure on the rotator cuff in certain conditions and promote healing and recovery. The results of decompression alone tend to degrade with time, but the combination of repair and decompression appears to be more enduring. Subacromial decompression may not improve pain, function, or quality of life. Repair of a complete, full thickness tear involves tissue suture. The method currently in favor is to place an anchor in the bone at the natural attachment site, with resuture of torn tendon to the anchor. If tissue quality is poor, mesh (collagen, Artelon, or other degradable material) may be used to reinforce the repair. Repair can be performed through an open incision, again requiring detachment of a portion of the deltoid, while a mini open technique approaches the tear through a deltoid splitting approach. The latter may cause less injury to muscle and produce better results. In the case of partial thickness tears, if surgery is undertaken, tear completion (converting the partial tear to a full tear) and then repair, is associated with better early outcomes than transtendinous repairs (where the intact fibres are preserved) and no difference in failure rates. Biceps tenotomy and tenodesis are often performed concomitantly with rotator cuff repair or as separate procedures, and can also cause shoulder pain. Tenodesis, which may be performed as an arthroscopic or open procedure, generally restores pain free motion it the biceps tendon, or attached portion of the labrum, but can cause pain. Tenotomy is a shorter surgery requiring less rehabilitation, that is more often performed in older patients, though after surgery there can be a cosmetic 'popeye sign' visible in thin arms. In a small minority of cases where extensive arthritis has developed, an option is shoulder joint replacement (arthroplasty). Specifically, this is a reverse shoulder replacement, a more constrained form of shoulder arthroplasty that allows the shoulder to function well even in the presence of large full thickness rotator cuff tears.

Замена плеча

Последние систематические обзоры свидетельствуют (при низком качестве доказательств), что тотальное эндопротезирование плечевого сустава не обеспечивает существенных преимуществ по сравнению с гемиэндопротезированием при гленогумеральном остеоартрите и разрывах вращательной манжеты плеча. В них подчеркивается текущий недостаток высококачественных доказательств и необходимость проведения рандомизированных контролируемых исследований.

Биологические

Главная цель биологической агментации – усилить заживление. Существует ряд потенциальных возможностей. К ним относятся инъекции собственных стволовых клеток, факторов роста или обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в область повреждения, а также установка каркасов в качестве биологических или синтетических поддерживающих структур для сохранения контура ткани. Кокрейновский обзор 2014 года оценил PRP и пришел к выводу о недостаточности доказательств для формирования рекомендаций. В отношении мезенхимальных стволовых клеток нет убедительных данных об их эффективности, и отсутствуют качественные клинические исследования на людях. Большой бугорок плечевой кости также можно микропереломить для создания небольшого кровяного сгустка непосредственно латеральнее области повреждения.

Реабилитация

Реабилитация после операции состоит из трех этапов. Сначала руку иммобилизируют, чтобы мышца могла зажить. Во-вторых, при необходимости, терапевт помогает с пассивными упражнениями для восстановления объема движений. В-третьих, рука постепенно активно разрабатывается с целью восстановления и увеличения силы. Упражнения с пустой и полной банкой являются одними из наиболее эффективных для изоляции и укрепления надостной мышцы. После артроскопической операции по восстановлению вращательной манжеты плеча пациентам требуется реабилитация и физиотерапия. Большинство обычно восстанавливают функцию и испытывают уменьшение боли после операции. Однако у некоторых людей боль в суставе сохраняется. Также может сохраняться слабость и ограничение объема движений. У тех, кто часто жалуется на такие симптомы, диагностируется синдром неудачного восстановления вращательной манжеты. Нет убедительных доказательств того, что операция на вращательной манжете дает больше преимуществ, чем нехирургическое лечение.

В более чем 90 процентах случаев артроскопические вмешательства приводят к "удовлетворительным результатам". Однако у 6-8 процентов пациентов вращательная манжета остается "недостаточной", поскольку их восстановленные сухожилия либо не срастаются, либо развиваются дополнительные разрывы. В некоторых случаях стойкая боль, похожая на боль при повреждении вращательной манжеты, после операции может быть вызвана заболеванием в другом месте. Например, заболевание шейного отдела позвоночника может проявляться болью в шее, иррадиирующей в плечо. Надостная нейропатия, импинджмент-синдром плеча, повреждения верхней части суставной губы (SLAP-повреждения) и артрит могут имитировать заболевание вращательной манжеты и вызывать стойкую боль, не поддающуюся лечению с помощью операции на вращательной манжете. Одним из возможных долгосрочных последствий разрыва вращательной манжеты является проксимальная миграция головки плечевой кости – смещение "шарика" плечевого сустава вверх в "впадине" плечевого сустава, нарушающее нормальную механику плеча. Только размер разрыва является независимым предиктором миграции головки плечевой кости. Разрывы, распространяющиеся на сухожилие подостной мышцы, связаны с большей миграцией головки плечевой кости, чем при изолированных разрывах надостной мышцы.

Эпидемиология

Разрывы ротаторной манжеты – одни из наиболее распространенных состояний, поражающих плечевой сустав. Разрыв ротаторной манжеты может быть вызван ослаблением сухожилий ротаторной манжеты. Это ослабление может быть обусловлено возрастом или частотой использования ротаторной манжеты. Взрослые старше 60 лет более подвержены разрывам ротаторной манжеты, при этом общая частота разрывов увеличивается с возрастом. К 50 годам у 10% людей с нормальными плечами обнаруживается разрыв ротаторной манжеты. В исследовании, проведенном на аутопсии при разрывах ротаторной манжеты, частота частичных разрывов составила 28%, а полных – 30%. Зачастую разрывы возникали с обеих сторон и чаще встречались у женщин, а также с увеличением возраста. Другие исследования на трупах показали, что внутрисухожильные разрывы встречаются чаще (7,2%), чем разрывы с вовлечением бурсы (2,4%) или суставной поверхности (3,6%). Однако, клинически, разрывы со стороны суставной поверхности встречаются в 2-3 раза чаще, чем разрывы с вовлечением бурсы, и среди молодых спортсменов разрывы со стороны суставной поверхности составляют 91% всех разрывов по толщине. Что касается размеров разрывов, в одном исследовании сравнивали возраст пациентов с размерами разрывов. Было подчеркнуто, что чем старше пациент, тем более массивным будет разрыв. Было установлено, что средний возраст увеличивался с увеличением размеров разрыва (небольшие разрывы – 59 лет, средние – 62 года, большие – 64 года и массивные – 66 лет).