Ішек аймағының жарақаттары және дертімдері

Кіріспе

Иық жарақаттары
Ротаторлық манжетаның тендинопатиясының бір бөлігі ретінде, сіңір көтерілісі жұқарып, зақымдануға ұшырауы мүмкін. Бұл зақым көбінесе ротаторлық манжетаның жыртылуы деп аталады. Ротаторлық манжетаның сіңірлерінің күрт, жарақаттанған жыртылуы да болуы мүмкін, бірақ ол сирек кездеседі. Ротаторлық манжетаның жыртылуы көбінесе бірнеше бұлшық еттің сіңірлерін қамтиды. Ротаторлық манжетаның тендинопатиясы – адамдардың иық ауыруына байланысты медициналық көмекке жүгінуінің ең көп таралған себебі. Ротаторлық манжетаның тендинопатиясына байланысты ауыру әдетте иықтың алдыңғы бөлігінде, шынтаққа дейін сезіліп, қолды жоғары көтеруге немесе артқа бұруға тырысқанда күшейеді. Диагноз симптомдар мен қарап тексеру арқылы қойылады. Медициналық суреттеу әдетте операцияны жоспарлау үшін қолданылады және диагноз қою үшін қажет емес. Емдеуге қабынуға қарсы дәрілер (ҚҚД) сияқты ауыруды басатын препараттар мен арнайы жаттығулар кіруі мүмкін. Күрт жыртылған және жақсы сапалы бұлшық еттері бар үлкен зақымдар үшін хирургиялық араласу ұсынылуы мүмкін. 2019 жылғы мәліметтерге сәйкес, кішігірім зақымдар үшін хирургияның тиімділігі нақты емес.

Белгілері мен симптомдары

Ротациялық манжетаның тендинопатиясы, тіпті жұқару немесе толық қалыңдық дефекті болған жағдайда да, көбінесе симптомсыз өтеді. Ротаторлық манжетаның дефектілері мәйіттерді зерттеуде және иық ауыруының немесе белгілерінің бұрын болмаған адамдардың МРТ зерттеулерінде жиі кездеседі. Ротациялық манжетаның тендинопатиясы иықтың алдыңғы және бүйірлік (антеролатеральды) бөлігіндегі, шығыршыққа қарай таралатын ауырсынумен байланысты. Ауырсыну иықтың көлденеңнен жоғары қозғалуы, иықтың иілуі және жайылуы кезінде пайда болуы мүмкін. Ауырсыну көбінесе әлсіздік сезімі ретінде сипатталады. Нақты бұлшық әлсіздігі әлсіздік белгілерімен сәйкес келмейді. Симптомдардың күштілігі ротаторлық манжетаның дефектісінің мөлшерімен және бұлшық еттің сапасымен байланысты емес.

Тәуекел факторлары

Эпидемиологиялық зерттеулер жас пен манжетканың (ротаторлық манжетаның) жыртылуы арасындағы байланыстың бар екенін нақты көрсетеді, оның ең көп таралған себебі – жасқа байланысты дегенерация, ал азырақ кездесетіні – спорттық жарақаттар немесе жарақат алу. 65 жастан асқан адамдар және ірі, ұзаққа созылған жыртылыстары бар адамдар ротаторлық манжета синдромының нашар емделуіне көбірек бейім. Темекі шегушілер, қант диабетімен ауыратындар, бұлшық еттерінің атрофиясы немесе майлы инфильтрациясы бар адамдар, сондай-ақ операциядан кейінгі күтім туралы ұсыныстарды орындамайтындар да қауіп астында. 2008 жылғы зерттеуде мұндай жыртылудың жиілігі ең жас топта (50-59 жас) 13% болса, 60-69 жаста – 20%, 70-79 жаста – 31%, ал ең үлкен топта (80-89 жас) – 51% құрады. Жүзу, су полосы, волейбол, бейсбол, теннис, американдық футболдың квотербектері сияқты жоғары қимылдарды қажет ететін спорт түрлерімен айналысатын адамдарда ротаторлық манжетаның жыртылу қаупі жоғары. Бокс сияқты соққыға негізделген жекпе-жек спорты да бәсекелестерде ауыр ротаторлық манжета жарақаттарына себеп болады, әдетте соққылар нысанадан тыс кеткенде немесе иыққа тым көп жүктеме түскенде. Ауыр атлетика және найза тастау сияқты жеңіл атлетика түрлері де қатты қауіпті, әсіресе спортшылар суық ауа райында жаттығу жасағанда немесе дұрыс жылыну процедураларын орындамағанда; иық белдеуінің бұлшық еттеріне түсетін стресті азайту үшін лақтыру және/немесе иықты қозғау арманының дұрыс жылынуы маңызды. Жіптердің айналасына кортикостероидті инъекция жасау жіптердің жыртылу қаупін арттырады және жіптердің жазылуын кешіктіреді.

Зақымдану механизмдері

Иық – сүйектер, байланыстырғыштар, буындар, бұлшықеттер және шеміршектерді қамтитын күрделі механизм. Оның екі негізгі себебі – жедел жарақат немесе иық буынының созылмалы және жинақталған дегенерациясы. Механизмдер сыртқы, ішкі немесе екеуінің үйлесімі болуы мүмкін. Манжета гленохумеральды буынды тұрақтандырып, қол сүйегінің көтерілуі мен айналуына мүмкіндік береді. Травма болған кезде осы функциялар бұзылуы мүмкін. Адамдар көптеген қызметтер үшін иыққа тәуелді болғандықтан, оны шамадан артық пайдалану жарақаттарға алып келуі мүмкін, олардың көп бөлігі – жоғары тісті бұлшықет шеміршегінде (supraspinatus tendon) болады. Жоғары тісті бұлшықет шеміршегінің (supraspinatus) қызметі – иық демалғанда да, салмақ көтергенде де төмен қарай қозғалысқа қарсы тұру. Жоғары тісті бұлшықет шеміршегінің (supraspinatus) жыртылуы көбінесе үлкен түймешікке (greater tubercle) енген жерінде пайда болады. Айналмалы манжетадағы (rotator cuff) ең көп зақымданатын шеміршек жоғары тісті бұлшықет шеміршегі (supraspinatus) болса да, қалған үш шеміршек те бір уақытта зақымдануы мүмкін.

Сыртқы факторлар

Жақсы құжатталған анатомиялық факторларға акромионның морфологиялық ерекшеліктері жатады, ол иық буынының үстінен иілген, иық сүйегінен шыққан сүйек тізімі. Ілгекті, қисық және бүйірге қарай еңкейген акромиондар манжеттің (ротаторлық манжета) жыртылуымен тығыз байланысты және сіңірге тікелей тартылыс арқылы зақымдануы мүмкін. Керісінше, жалпақ акромион манжет ауруына аз қатысы болуы мүмкін, сондықтан оны консервативті емдеу ұсынылады. Осы әртүрлі акромион пішіндерінің қалыптасуы генетикалық және кейіннен пайда болуы мүмкін. Кейіннен пайда болған жағдайда, жас ұлғайған сайын жазықтан қисық немесе ілгекті пішінге өркендеуі мүмкін. Иықтың сезімталдығын немесе деформациясын да тексеру қажет. Мойыннан туындаған ауырсыну жиі иыққа беріледі, сондықтан тексеруге мойын омыртқасын бағалау, нерв қысылуының, остеоартриттің немесе ревматоидты артриттің белгілерін іздеу кіруі керек. Neer ротаторлық манжет ауруының үш сатысын ұсынды. Neer-дің айтуынша, I сатыс 25 жасқа дейінгілерде кездеседі және сіңір мен буын қалтасының ісінуі мен қан кетуін қамтиды. II сатыс 25-40 жастағыларда ротаторлық манжетаның тендиниті мен фиброзын қамтиды. III сатыс ротаторлық манжетаның (жартылай немесе толық қалыңдығы) жыртылуын қамтиды және 40 жастан асқандарда кездеседі. Хирургиялық тұрғыдан жыртылыстар орналасуы, мөлшері немесе ауданы және тереңдігі бойынша сипатталады. Әдетте, жыртылысты рентген сәулесімен анықтау мүмкін емес, бірақ ротаторлық манжетаның сіңірлеріне тиетін сүйек өскіндері көрінуі мүмкін. Мұндай өскіндер созылмалы, ауыр ротаторлық манжета ауруын көрсетеді. Екі контрастты артрография иық буынына контрастты бояуды енгізу арқылы зақымдалған ротаторлық манжеттен сұйықтық ағуын анықтауға мүмкіндік береді, ал оның тиімділігі оператордың тәжірибесіне байланысты. Диагностиканың ең көп қолданылатын құралы – магниттік-резонанстық томография (МРТ), ол кейде жыртылыстың мөлшерін, сондай-ақ сіңірдегі орнын көрсетуі мүмкін. Сонымен қатар, МРТ ротаторлық манжетаның толық жыртылуын анықтауға немесе жоққа шығаруға жеткілікті дәлдікпен мүмкіндік береді және иық буынының басқа патологияларын диагностикалауға да жарамды. Диагностикалық тесттерді логикалық қолдану тиімді клиникалық практиканың маңызды бөлігі болып табылады. Иық ауруының себебін анықтау немесе оның емдеуін жоспарлау үшін МРТ немесе басқа да әдістерге тым көп сүйенудің орнына клиникалық ой-қабілетін қолдану ұсынылады, өйткені ротаторлық манжетаның жыртылуы кейбір адамдарда ауырсыну немесе белгілерсіз кездеседі. Рентген, МРТ және УЗИ клиникалық бағалауға қосымша болып табылады және толық анамнез бен физикалық тексеру нәтижесінде алдын ала қойылған диагнозды растауға көмектеседі. Бейнелеуге тым көп сүйену шамадан тыс емдеуге немесе симптомдарды тудыратын нақты дисфункциядан көңіл аударуға әкелуі мүмкін.

Well documented anatomic factors include the morphologic characteristics of the acromion, a bony projection from the scapula that curves over the shoulder joint. Hooked, curved, and laterally sloping acromia are strongly associated with cuff tears and may cause damage through direct traction on the tendon. Conversely, flat acromia may have an insignificant involvement in cuff disease and consequently may be best treated conservatively. The development of these different acromial shapes is likely both genetic and acquired. In the latter case, there can be a progression from flat to curved or hooked with increasing age. The shoulder should also be examined for tenderness and deformity. Since pain arising from the neck is frequently 'referred' to the shoulder, the examination should include an assessment of the cervical spine looking for evidence suggestive of a pinched nerve, osteoarthritis, or rheumatoid arthritis. Neer promoted the concept of three stages of rotator cuff disease. Stage I, according to Neer, occurred in those younger than 25 years and involved edema and hemorrhage of the tendon and bursa. Stage II involved tendinitis and fibrosis of the rotator cuff in 25 to 40 year olds. Stage III involved tearing of the rotator cuff (partial or full thickness) and occurred in those older than 40 years. For surgical purposes, tears are also described by location, size or area, and depth. Usually, a tear will be undetected by X ray, although bone spurs, which can impinge upon the rotator cuff tendons, may be visible. Such spurs suggest chronic severe rotator cuff disease. Double contrast arthrography involves injecting contrast dye into the shoulder joint to detect leakage out of the injured rotator cuff, and its value is influenced by the experience of the operator. The most common diagnostic tool is magnetic resonance imaging (MRI), which can sometimes indicate the size of the tear, as well as its location within the tendon. Furthermore, MRI enables the detection or exclusion of complete rotator cuff tears with reasonable accuracy and is also suitable for diagnosing other pathologies of the shoulder joint. The logical use of diagnostic tests is an important component of effective clinical practice. Clinical judgement, rather than over reliance on MRI or any other modality, is strongly advised in determining the cause of shoulder pain, or planning its treatment, since rotator cuff tears are also found in some without pain or symptoms. The role of X ray, MRI, and ultrasound is adjunctive to clinical assessment and serves to confirm a diagnosis provisionally made by a thorough history and physical examination. Over reliance on imaging may lead to overtreatment or distract from the true dysfunction causing symptoms.

Симптомдары

Симптомдар жарақаттан кейін бірден (жедел) немесе уақыт өте келе (созылмалы) пайда болуы мүмкін. Жедел жарақат созылмалы ауруларға қарағанда сирек кездеседі, бірақ мысалы, ауыр атлетикадағыдай, қарсылыққа қарсы күшпен қолды көтеру кезінде туындауы мүмкін. Созылмалы жарақаттар көбінесе үнемі қолды жоғары көтерумен айналысатын адамдарда, мысалы, лақтыру немесе жүзу сияқты спорт түрлерінде кездеседі, бірақ иық сіңір тінінің қабынуы немесе ротаторлық манжет ауруынан да дамуы мүмкін. Созылмалы жарақаттардың белгілеріне ауырсынудың эпизодтық күшеюі, әлсіздік және бұлшық ет атрофиясы, тыныш күйде байқалатын ауырсыну, иықты қозғалтқанда сықырлау (крепитация), қолды жеткілікті түрде қозғалта алмау немесе көтере алмау (әсіресе, қолды көтеру және иілу кезінде) жатады. Ауырсыну мойыннан, жүректен немесе асқазан-ішек трактісінен туындауы және сол жерден берілуі мүмкін. Симптомдарға көбінесе иықтың алдыңғы және сыртқы бөлігіндегі ауырсыну немесе дискомфорт, иыққа сүйеніп, қолды жоғары көтеруге тырысқанда (мысалы, креслоның қолына сүйенгенде) ауырсынудың күшеюі, қолды жоғары көтеруге төзбеушілік, зардап шеккен иыққа тікелей жатып ауырсыну, алға қарай қол созу кезіндегі ауырсыну (мысалы, тоңазытқыштан бір литрлік сүт бөтелкесін көтере алмау) кіруі мүмкін. Әлсіздік сезімі болуы мүмкін, бірақ көбінесе ауырсынумен жасырылады және көбінесе тек медициналық тексеру кезінде анықталады. Ұзаққа созылған ауырсыну кезінде иыққа жүктеме түсіп, біртіндеп қозғалыс шектелуі және әлсіздік дамуы мүмкін, бұл ауырсыну мен қорғану салдарынан көбінесе байқалмайды және тек физикалық тексеру кезінде ғана назарға алынады. Негізгі иық проблемалары дельтоид бұлшығында ауырсынуды тудыруы мүмкін, бұл ауырсыну қарсылыққа қарсы қолды көтеру кезінде күшейеді – бұл соқтығысу белгісі. Бұл ротаторлық манжеттен туындайтын ауырсынуды көрсетеді, бірақ қабыну, созу немесе жарылуды ажырата алмайды. Адамдар шаштарын тарау үшін немесе жоғарыдағы сөреден азық-түлік банкасын алу үшін қол жеткізе алмайтындарын айтуы мүмкін.

Белгілер

Бірде-бір физикалық тексеру тестісі бурситті, жартылай қалыңдық және толық қалыңдық жыртылуды сенімді түрде ажырата алмайды. Ең дұрыс диагнозды бірнеше тесттің комбинациясы береді. Соққы белгісіне Хокинс-Кеннеди тестісі жатады, онда емдеуші жарақат алған адамның бүгілген қолын медиалды жаққа бұрады, бұл supraspinatus tendon-ын coracoacromial ligament-ке қарсы итеріп, тест оң болған жағдайда ауырсыну тудырады. Neer тестісі емдеушінің пациенттің қолын барынша алға иеді, ал жауырынды төмен түсіріп ұстайды. Иықтың алдыңғы бөлігіндегі локальді ауырсыну субакромиалды соққыны, ал артқы бөлігіндегі ауырсыну ішкі соққыны көрсетеді. Толық қалыңдық ротаторлық манжетаның жыртылуын анықтау үшін ең жақсы комбинация – сыртқы айналымдағы ауырсыну доғасы мен әлсіздік, сондай-ақ қолдың түсіп қалу белгісі. Екі әдіс те тиімділігі жағынан шамалас және диагностикаға көмектеседі, бірақ екеуінің де жалған оң нәтиже көрсеткіші 15–20% құрайды. МРТ толық қалыңдық жыртылудың көп бөлігін анықтай алады, бірақ өте кішкентай, нүктелік жыртылулар байқаусыз қалуы мүмкін. Мұндай жағдайларда МРТ-мен бірге контрастты затты енгізу, яғни МР-артрограмма, диагнозды растауға көмектеседі. Қарапайым МРТ кішкентай жыртылысты (жалған теріс) толыққанды жоққа шығара алмайтынын, ал жартылай қалыңдық жыртылуды сенімді түрде анықтау қиын екенін есте ұстаған жөн. Жалпы сезімталдығы 91% (9% жалған теріс көрсеткіш) деп хабарланған, бұл магниттік-резонанстық артрографияның жартылай қалыңдық ротаторлық манжетаның жыртылуын анықтауда сенімді екенін көрсетеді. Бұл әдіс сонымен қатар ротаторлық манжетаның жыртылуына ұқсас клиникалық белгілер беретін басқа да жағдайларды анықтауға мүмкіндік береді, оларға тендиноз, кальцификалық тендинит, субакромиалды субдельтоидты бурсит, үлкен тубероздық сүйек сынуы және жабысқақ капсулит жатады. Рентгендік проекциялық радиография ротаторлық манжетаның, «жұмсақ тінді» жыртылуын тікелей көрсете алмайды, сондықтан қалыпты рентген суреті зақымдалған манжетаны жоққа шығара алмайды. Дегенмен, бір немесе бірнеше tendon дегенеративті кальцификацияға (кальцификалық тендинит) ұшыраған жағдайларда патологияның жанама белгілері көрінуі мүмкін. Иық буынының басы жоғары көтерілуі мүмкін (жоғары орналасқан иық басы) infraspinatus tendon-ының жыртылуына немесе supraspinatus және infraspinatus tendon-дарының біріктірілген жыртылуына байланысты. Акромиоклавикулярлық буынның рентгендік суретінде кілт сүйектің сыртқы жиегінен төмен қарай ротаторлық манжетаға қарай өсетін сүйек шұңқыры байқалуы мүмкін. Акромионның төменгі жағында да шұңқырлар көрінуі мүмкін, бұрын олар ротаторлық манжетаның тікелей тозуына себеп болады деп есептелген, бірақ бұл тұжырым қазіргі уақытта даулы.

No single physical examination test distinguishes reliably between bursitis, partial thickness, and full thickness tears. A combination of tests seems to provide the most accurate diagnosis. For impingement, these tests include the Hawkins Kennedy impingement sign, in which an examiner medially rotates the injured individual's flexed arm, forcing the supraspinatus tendon against the coracoacromial ligament and so producing pain if the test is positive, The neer test is performed by the examiner maximally forward flexing the patient's arm with the scapula in a depressed position. Localized pain on the anterior shoulder suggests subacromial impingement, whereas posterior shoulder pain suggests internal impingement. For the diagnosis of full thickness rotator cuff tear, the best combination appears to include once more the painful arc and weakness in external rotation, and in addition, the drop arm sign. are comparable in efficacy and helpful in diagnosis, although both have a false positive rate of 15–20%. MRI can reliably detect most full thickness tears, although very small pinpoint tears may be missed. In such situations, an MRI combined with an injection of contrast material, an MR arthrogram, may help to confirm the diagnosis. It should be realized that a normal MRI cannot fully rule out a small tear (a false negative) while partial thickness tears are not as reliably detected. An overall sensitivity of 91% (9% false negative rate) has been reported, indicating that magnetic resonance arthrography is reliable in the detection of partial thickness rotator cuff tears. This modality can also reveal the presence of other conditions that may mimic rotator cuff tear at clinical examination, including tendinosis, calcific tendinitis, subacromial subdeltoid bursitis, greater tuberosity fracture, and adhesive capsulitis.]] X ray projectional radiography cannot directly reveal tears of the rotator cuff, a 'soft tissue', and consequently, normal X rays cannot exclude a damaged cuff. However, indirect evidence of pathology may be seen in instances where one or more of the tendons has undergone degenerative calcification (calcific tendinitis). The humeral head may migrate upward (high riding humeral head) secondary to tears of the infraspinatus, or combined tears of the supraspinatus and infraspinatus. Incidental X ray findings of bone spurs at the adjacent acromioclavicular joint may show a bone spur growing from the outer edge of the clavicle downward toward the rotator cuff. Spurs may also be seen on the underside of the acromion, once thought to cause direct fraying of the rotator cuff from contact friction, a concept currently regarded as controversial.

Кеңседегі сынақтар

Клиникалық шешім қабылдау процесінде, қарапайым, минималды инвазивті, кабинеттік процедура ретінде ротаторлық манжетканың қысылу тесті жүргізілуі мүмкін. Ауыруды басу және қабынуға қарсы әсер беру үшін аз мөлшердегі жергілікті анестетик және инъекциялық кортикостероид субaкромиалды кеңістікке енгізіледі. Егер ауырсыну жоғалып, иық буынының функциясы жақсы болса, қосымша тексерулер қажет болмайды. Бұл тест ауырсынудың негізінен иықтан туындайтынын, мойыннан, жүректен немесе ішек-қарын жолынан емес екенін анықтауға көмектеседі. Егер ауырсыну басылса, тест ротаторлық манжетканың қысылуына оң нәтиже деп есептеледі, оның негізгі себептері тендинит және бурсит болып табылады. Дегенмен, ротаторлық манжетканың жартылай жарылуы да ауырсынуды жеңілдетуі мүмкін, сондықтан оң жауап жартылай жарылуды толығымен жоққа шығара алмайды. Алайда, жақсы, ауырсызданған функция көрсетілген жағдайда, емдеу өзгертілмейді, сондықтан тест артық тексерулерден немесе қажетсіз хирургиялық араласулардан сақтауға көмектеседі.

Өлшемі

Ротаторлық манжетаның зақымдану дәрежесімен салыстырылатын tendon ұзындығын өлшеген зерттеуге сәйкес, зерттеушілер ротаторлық манжета tendonдарының ұзындығы қысқарғанда, ротаторлық манжетаның орташа жыртылу дәрежесі де пропорционалды түрде төмендейтінін анықтады. Бұл үлкен денелі адамдардың, егер олар "қосынды маңындағы иық бұлшық еттерін жаттықтырмаса", ротаторлық манжетаның ауыр жыртылуына ұшырау ықтималдығы жоғары екенін көрсетеді.

Орны

Тағы бір зерттеу 12 түрлі қозғалыс позициясын және олардың сол қозғалыстар кезінде туындаған жарақаттармен салыстырмалы байланысын қарастырды. Дәлелдер көрсетіп тұрғандай, қолды бейтарап күйге келтіру барлық байланыстырғыштар мен шеміршектерге түсетін кернеуді азайтады.

Ұзындықты созу

Бір мақалада иық жарақаттарын алдын алу жолдарына созу техникаларының қандай әсер ететіні қарастырылған. Жаттығу жылдамдығының артуы жарақаттар қаупін арттырады, бірақ жылдам қозғалыс жаттығуларын баяу созумен бастау бұлшықеттер мен сіңірлердің жабысу орындарын жыртуға қарсы тұруға көмектеседі.

Бұлшықет топтары

Жаттығу кезінде иықтың барлық бұлшықтарын бірге жаттықтыру, бір немесе екі бұлшық топтарын ғана емес, қажетті болып табылады. Иық бұлшықтарын сыртқы айналу, иілу, созу сияқты әртүрлі бағыттарда жаттықтырғанда, сіңірдің жыртылу қаупі азаяды.

Емдеу

Ротаторлық манжетаның жарылуы операциялық жолмен немесе операциясыз емделуі мүмкін. Операцияны ертерек жасаудың кейінге қалдыруға қарағанда артықшылығы жоқ, сондай-ақ жартылай және толық жарылғандардың көпшілігі операциясыз емге жақсы жауап береді. Сондықтан, емдеуді хирургиялық емес тәсілмен бастауға болады. Дегенмен, егер жарық (>1 см – 1,5 см) жақында болса, жас адамдарда толық қалыңдығы бар жарық болса және ротаторлық манжетаның толыққанды жазылмайтын зақымдану қаупі болса, немесе пациент өте белсенді болса және/немесе қолдарын басынан асырып жұмыс істеуге немесе спортпен айналысуға пайдаланса, операциялық емдеуді қарастыруға болады. Ротаторлық манжетаға жасалған операцияның нәтижесі операциясыз емдеумен шамалас. Консервативті емдеудің асқынулары аз және шығындары төмен болғандықтан, бастапқы емдеу ретінде ұсынылады.

Операциялық емес емдеу

Ауырсыны бар, бірақ жеткілікті функционалдығы сақталған адамдар операциясыз емдеуге жарамды. Бұл құрамында қабынуға қарсы препараттар, салқын компресс сияқты жергілікті ауырсынды басатын құралдар, қажет болған жағдайда субакромиалды кортикостероид немесе жергілікті анестетик инъекциялары бар дәрі-дәрмектерді қамтиды. Ыңғайлы болу үшін уақытша шпал қолдануға болады, бірақ ұзақ иммобилизация иықтың қатаюына әкелуі мүмкін екенін есте ұстаған жөн. Физиотерапияны ерте бастау (мысалы, ионофорез сияқты әдістер) ауырсынды жеңілдетуге және қозғалыс амплитудасын сақтауға көмектеседі. Ультрадыбыстық ем тиімді емес. Ауырсыны азайған сайын күш жетіспеушілігі мен биомеханикалық қателерді түзетуге болады. Шок толқыны терапиясы 1990 жылдан бері ротаторлық манжет ауруы сияқты әртүрлі бұлшықет-скелеттік ауруларды емдеуде қолданылып келеді, бірақ оның тиімділігі күмәнді. 2020 жылғы шолу ротаторлық манжет ауруын емдеудегі шок толқыны терапиясының пайдасы мен зиянын, кальцификацияның болуына қарамастан, зерттеді. Олар шок толқыны терапиясының клиникалық маңызды пайдасы өте аз екенін және оның қауіпсіздігі туралы нақты мәліметтердің жоқтығын көрсеткен төмен және орташа деңгейдегі сенімділіктің дәлелдерін тапты. Физиотерапиялық консервативті бағдарлама симптомдарды тудырған қызметтен уақытша тыйылудан басталады. Әдетте, қабынуды бір-екі апта ішінде стероид емес қабынуға қарсы препараттар мен субакромиалды стероидты инъекциялар арқылы бақылауға болады, бұл ауырсынды жеңілдетіп, созылу жаттығуларын орындауға мүмкіндік береді. Егер жеткілікті созулар орындалмаса, қысқа мерзім ішінде тез қатаю және ауырсынудың күшеюі мүмкін. Қаттылықтың алдын алу және қозғалыс амплитудасын сақтау үшін демалыс кезеңінде жұмсақ, пассивті қозғалыс бағдарламасын бастау қажет. Қаттылық шеміршек тінінің жаңару процесіне кері әсер етеді, бұл жазылудың маңызды бөлігі. Реабилитация кезіндегі қатаю нашар клиникалық нәтижелермен байланысты, сондықтан пациент алдын ала шаралардың маңыздылығын түсінуі керек. Жеңіспен байланысты шеміршек тінінің қайта құрылуы, үдетілген реабилитация протоколының бөлігі, күнделікті қызметке оралу уақытын үдетеді. Бұл бағдарламаға иықтың алдыңғы, төменгі және артқы жағына арналған жаттығулар кіруі керек. Роквуд бастапқыда қозғалысты ақырындап жақсартатын, содан кейін иық белдеуінің күшін арттыратын жаттығу режимін құруға бағытталған бағдарламаны сипаттау үшін «ортотерапия» терминін енгізді. 2019 жылғы шолу травма тарихы жоқ, үш айдан астам иық ауыруы бар адамдарда декомпрессиялық хирургияның тиімділігін дәлелдемеді. Тіпті толық қалыңдықтағы ротаторлық манжет жыртылуында консервативті ем (хирургиялық емес емдеу) көбінесе жақсы нәтижелер береді. Егер сүйек шұғылы айқын болса, кез келген емдеуге акромиопластика және субакромиалды декомпрессия кіруі мүмкін. Субакромиалды декомпрессия, ротаторлық манжеттің үстінде орналасқан акромионның кішкентай бөлігін алып тастау, ротаторлық манжетке қысымды азайтуға және жазылу процесін жақсартуға бағытталған. Декомпрессияның нәтижесі уақыт өте келе нашарлауы мүмкін, бірақ жөндеумен үйлестірілген декомпрессия ұзаққа созылады. Субакромиалды декомпрессия ауырсынды, функционалдықты немесе өмір сапасын жақсартпауы мүмкін. Толық қалыңдықтағы жыртылуды жөндеу тінді тігуді қамтиды. Қазіргі таңдағы әдіс – тінді табиғи бекіту орнына зәкір орнату және жыртылған тінді зәкірге қайта тігу. Тін сапасы нашар болса, жөндеуді нығайту үшін тор (коллаген, Артелон немесе басқа ыдырайтын материал) қолданылуы мүмкін. Жөндеуді ашық кесік арқылы жасауға болады, бұл дельтоидтың бір бөлігін ажыратуды талап етеді, ал шағын кесік әдісі дельтоидты бөлу арқылы жыртылуға жақындауға мүмкіндік береді. Соңғы әдіс бұлшық етке аз зақым келтіріп, жақсы нәтижелер береді. Егер жарым қалыңдықтағы жыртылу болса, хирургиялық араласу қажет болған жағдайда, жыртылуды аяқтау (жарым жыртылуды толық жыртылуға айналдыру) және одан кейін жөндеу, транстендинозды жөндеуге қарағанда жақсы нәтижелер береді (бүтін талшықтар сақталғанда) және сәтсіздік деңгейі бойынша айырмашылық жоқ. Бицепс тенотомиясы және тенодезиясы ротаторлық манжетті жөндеумен бірге немесе жеке процедуралар ретінде жиі орындалады және иық ауыруына да себеп болуы мүмкін. Тенодезия, ашық немесе артроскопиялық түрде орындалса, біцепс шеміршегінің немесе лабрумның бекітілген бөлігінің қозғалысын қалпына келтіреді, бірақ ауырсынуға да себеп болуы мүмкін. Тенотомия – аз реабилитация талап ететін, жылдам операция, көбінесе егде жастағы пациенттерде қолданылады, бірақ операциядан кейін жұқа қолдарда көзге көрінетін «попей» белгісі пайда болуы мүмкін. Артрит кеңінен дамыған шағын пайыздық жағдайларда иық буынының ауыстыруы (артропластика) мүмкін. Атап айтқанда, бұл кері иық ауыстыру, иықтың толық қалыңдықтағы ротаторлық манжет жыртылуы болған жағдайда да жақсы жұмыс істеуін қамтамасыз ететін иық артропластикасының шектеулі түрі.

Those with pain but reasonably maintained function are suitable for nonoperative management. This includes medications that provide pain relief such as anti inflammatory agents, topical pain relievers such as cold packs, and if warranted, subacromial corticosteroid or local anesthetic injection. A sling may be offered for short term comfort, with the understanding that undesirable shoulder stiffness can develop with prolonged immobilization. Early physical therapy may afford pain relief with modalities (e. g. iontophoresis) and help to maintain motion. Ultrasound treatment is not efficacious. As pain decreases, strength deficiencies and biomechanical errors can be corrected. Shock wave therapy has seen widespread use since the 1990s to treat various musculoskeletal disorders including rotator cuff disease, but evidence of its efficacy remains dubious. In a review of 2020, the benefits and harms of shock wave therapy for rotator cuff disease, with or without calcificationcurrently, were investigated. They found low to moderate certainty evidence, that there were very few clinically important benefits of shock wave therapy, and uncertainty regarding its safety. A conservative physical therapy program begins with preliminary rest and restriction from engaging in activities which gave rise to symptoms. Normally, inflammation can usually be controlled within one to two weeks, using a nonsteroidal anti inflammatory drug and subacromial steroid injections to decrease inflammation, to the point that pain has been significantly decreased to make stretching tolerable. After this short period, rapid stiffening and an increase in pain can result if sufficient stretching has not been implemented. A gentle, passive range of motion program should be started to help prevent stiffness and maintain range of motion during this resting period. Stiffness negatively affects the tendon bone healing process, a critical part of recovery. Stiffness during rehabilitation is related to worse clinical outcomes, so it is important for the patient to understand the importance of a proactive regimen. Strain induced tendon remodeling, which is part of an accelerated rehabilitation protocol, has been shown to speed up the time to return to daily activities. Exercises, for the anterior, inferior, and posterior shoulder, should be part of this program. Rockwood coined the term orthotherapy to describe the program which is aimed at creating an exercise regimen that initially gently improves motion, then gradually improves strength in the shoulder girdle. A 2019 review found that the evidence does not support decompression surgery in those with more than 3 months of shoulder pain without a history of trauma. Even for full thickness rotator cuff tears, conservative care (i. e., nonsurgical treatment) outcomes are usually reasonably good. If a significant bone spur is present, any of the approaches may include an acromioplasty, a subacromial decompression, as part of the procedure. Subacromial decompression, removal of a small portion of the acromion that overlies the rotator cuff, aims to relieve pressure on the rotator cuff in certain conditions and promote healing and recovery. The results of decompression alone tend to degrade with time, but the combination of repair and decompression appears to be more enduring. Subacromial decompression may not improve pain, function, or quality of life. Repair of a complete, full thickness tear involves tissue suture. The method currently in favor is to place an anchor in the bone at the natural attachment site, with resuture of torn tendon to the anchor. If tissue quality is poor, mesh (collagen, Artelon, or other degradable material) may be used to reinforce the repair. Repair can be performed through an open incision, again requiring detachment of a portion of the deltoid, while a mini open technique approaches the tear through a deltoid splitting approach. The latter may cause less injury to muscle and produce better results. In the case of partial thickness tears, if surgery is undertaken, tear completion (converting the partial tear to a full tear) and then repair, is associated with better early outcomes than transtendinous repairs (where the intact fibres are preserved) and no difference in failure rates. Biceps tenotomy and tenodesis are often performed concomitantly with rotator cuff repair or as separate procedures, and can also cause shoulder pain. Tenodesis, which may be performed as an arthroscopic or open procedure, generally restores pain free motion it the biceps tendon, or attached portion of the labrum, but can cause pain. Tenotomy is a shorter surgery requiring less rehabilitation, that is more often performed in older patients, though after surgery there can be a cosmetic 'popeye sign' visible in thin arms. In a small minority of cases where extensive arthritis has developed, an option is shoulder joint replacement (arthroplasty). Specifically, this is a reverse shoulder replacement, a more constrained form of shoulder arthroplasty that allows the shoulder to function well even in the presence of large full thickness rotator cuff tears.

Иық алмастыру

Соңғы жүйелі шолулар (дәлелдемелер сапасы төмен) толық иық буын ауыстыру гемиартропластикаға қарағанда иық-қолқа буынның остеоартриті және ротаторлық манжеттің жыртылуы үшін маңызды артықшылықтарды бермейді дегенді көрсетеді. Ол қазіргі уақытта жоғары сапалы дәлелдемелердің жетіспеушілігін және рандомизацияланған бақыланатын зерттеулердің қажеттігін көрсетті.

Биологиялық заттар

Биологиялық күшейтудің басты мақсаты – жазылу процесін жақсарту. Бірнеше мүмкін болатын жолдар бар. Оларға жеке адамның өзінің шешек жасушаларын, өсу факторларын немесе тромбоциттерге бай плазманы (PRP) зақымдалған жерге салу, сондай-ақ тіндің пішінін сақтау үшін биологиялық немесе синтетикалық тіреу ретінде эшафолдтарды орнату кіреді. 2014 жылғы Кохрейн шолуы PRP-ді бағалап, ұсынымдар беру үшін жеткілікті мәліметтер жоқ екенін анықтады. Мезенхималық шешек жасушаларының жалпы қолданылуына сенімді дәлелдер жоқ, сапалы адамдық сынақтар жетіспейді. Үлкен шығыршыққа микрожарақаттар салу арқылы зақымдалған жерге жақын жерде шағын қан қыстысы құруға болады.

Оңалту

Операциядан кейінгі оңалту үш кезеңнен тұрады. Біріншіден, бұлшықет жазылуы үшін қол қозғалмайтын күйге келтіріледі. Екіншіден, қажет болған жағдайда, физиотерапевт қозғалыс амплитудасын қалпына келтіру үшін пассивті жаттығуларға көмектеседі. Үшіншіден, қол күшті қалпына келтіру және арттыру мақсатымен біртіндеп белсенді жаттығулар орындалады. «Бос банка» және «Толық банка» жаттығулары – омыртқа үсті бұлшықетін (супраспинатус) оқшаулау және нығайту үшін ең тиімді жаттығулардың қатарында. Артроскопиялық ротаторлық манжетті жөндеу операциясынан кейін адамдарға оңалту және физиотерапия қажет. Көбінесе, операциядан кейін олар қызметтерін толық қалпына келтіреді және азая түскен ауырсынды сезінеді. Дегенмен, кейбір науқастарда буын ауыруын сезіну тоқтамайды. Сондай-ақ, әлсіздік пен қозғалыс шектелуі де сақталуы мүмкін. Мұндай белгілер жиі кездесетін жағдайларда, науқасқа ротаторлық манжет синдромының қанағаттандырылмаған түрі (failed rotator cuff syndrome) диагнозы қойылады. Ротаторлық манжетке жасалған операцияның хирургиялық емес емдеуге қарағанда артық пайдасы бар екенін дәлелдейтін нақты мәліметтер жоқ.

Артроскопиялық процедуралардың 90 пайыздан астам жағдайда «қанағаттанарлық нәтижелер» беретіні анықталды. Алайда, науқастардың 6-8 пайызында ротаторлық манжет «жеткіліксіз» болып табылады, себебі олардың жөнделген сіңірлері жазылмайды немесе қосымша жарақаттар пайда болады. Кейбір жағдайларда, операциядан кейін ротаторлық манжетке тән ауырсыну себебі басқа аурулар болуы мүмкін. Мысалы, мойын омыртқасының ауруы, мойыннан иыққа таралатын ауырсыну. Супраскапулярлық нейропатия, иық қуысының қабынуы (shoulder impingement), жоғарғы лабральдың алдыңғы-артқы (SLAP) жарықтары және артрит – барлығы ротаторлық манжет ауруын имитациялап, ротаторлық манжетке жасалған операцияға жауап бермейтін тұрақты ауырсынуға себеп болуы мүмкін. Ротаторлық манжеттің жарылуының ұзақ мерзімді салдарының бірі – проксималды иық бас миграциясы (proximal humeral head migration) деп аталады, бұл жағдайда иық буынының «басы» иық буынының «уығында» жоғарырақ орналасып, қалыпты иық механикасын бұзады. Жарқының мөлшері ғана иық бас миграциясының тәуелсіз көрсеткіші болып табылады. Инфраспинатус сіңіріне тараған жарықтар, оқшауланған супраспинатус жарықтарымен салыстырғанда, иық бас миграциясының жоғары деңгейімен байланысты.

Эпидемиология

Ротаторлық манжетаның жыртылуы – иықтың ең көп кездесетін жағдайларының бірі. Ротаторлық манжетаның жыртылуы, ротаторлық манжетаның сіңірлерінің әлсіреуінен туындауы мүмкін. Бұл әлсіреуге жас өсуі немесе ротаторлық манжетаның жиі қолданылуы себеп болуы мүмкін. 60 жастан асқан ересектерде ротаторлық манжетаның жыртылуына бейімділік жоғары, ал жасқа байланысты жыртылу жиілігі артады. 50 жасқа келгенде, қалыпты иығы бар адамдардың 10%-ында ротаторлық манжетаның жыртылуы анықталады. Ротаторлық манжетаның жыртылуын зерттеу кезінде жасалған аутопсияда, жартылай жыртылу 28% құрады, ал толық жыртылу 30% болды. Көбінесе жыртылу екі жақта да кездеседі және әйелдерде және жас ұлғайған сайын жиірек болады. Мәйіттерді зерттеуде, ішкі сіңірдегі жыртылу (7,2%) қуыс жақты (2,4%) немесе буын жақты жыртылудан (3,6%) гөрі жиірек кездесетіні анықталды. Дегенмен, клиникалық жағдайда, буын жақты жыртылулар қуыс жақты жыртылулардан 2-3 есе көп кездеседі, ал жас спортшылар арасында буын жақты жыртылулар барлық жартылай қалыңдық жыртылулардың 91% құрайды. Жыртылудың мөлшеріне қатысты зерттеуде, науқастың жасы мен жыртылудың мөлшері салыстырылды. Жасыңыз неғұрлым үлкен болса, жыртылудың мөлшері де соғұрлым үлкен болады деген тұжырым жасалды. Орташа жас үлкен жыртылу мөлшерімен (шағын жыртылу – 59 жас, орташа жыртылу – 62 жас, үлкен жыртылу – 64 жас, ал аса үлкен жыртылу – 66 жас) бірге өседі деп табылды.