Переломы дистального отдела лучевой кости: причины, осложнения и лечение.

Введение

Перелом лучевой кости в области запястья. Повреждение нервов, особенно срединного нерва, проявляющееся как синдром карпального канала, часто встречается после переломов дистального отдела лучевой кости. Повреждения сухожилий могут возникать у пациентов, получающих как консервативное, так и оперативное лечение, чаще всего это касается сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Это может быть вызвано контактом сухожилия с выступающим отломком кости или с установленным после хирургического вмешательства оборудованием. Сложный региональный болевой синдром также связан с переломами дистального отдела лучевой кости и может проявляться болью, отеком, изменением цвета и температуры кожи, а также контрактурой сустава. Причина развития этого состояния неизвестна.

Причина

Наиболее распространенной причиной переломов данного типа является падение на вытянутую руку с высоты стоя, хотя некоторые переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы. Люди, падающие на вытянутую руку, как правило, физически более подготовлены и обладают лучшими рефлексами по сравнению с пациентами с переломами локтя или плечевой кости. На характеристики переломов дистального радиуса влияют положение руки в момент удара, тип поверхности в точке контакта, скорость удара и прочность кости. Переломы дистального радиуса обычно происходят при запястье, согнутом в направлении тыльной стороны на 60-90 градусов. Волярный или дорсальный наклон. Проводится линия, соединяющая наиболее дистальные точки ладонной и тыльной поверхности радиуса. Затем проводится другая линия, перпендикулярная продольной оси радиуса. Угол между этими двумя линиями является углом волярного или дорсального наклона запястья. Измерение волярного или дорсального наклона следует проводить на истинно боковой проекции запястья, поскольку пронация предплечья уменьшает волярный наклон, а супинация – увеличивает. Дорсальный наклон более 11 градусов связан с потерей силы хвата и ограничением сгибания запястья. Показания к лечению определяются рядом факторов, таких как возраст пациента, степень первоначального смещения перелома, выравнивание метафиза и сустава, с конечной целью – максимального восстановления силы и функции в пораженной верхней конечности. Хирурги используют эти факторы в сочетании с данными радиологических исследований для прогнозирования нестабильности перелома и функционального исхода, чтобы определить наиболее подходящий подход. Лечение часто направлено на восстановление нормальной анатомии, чтобы избежать возможности неправильного сращения, которое может привести к снижению силы в руке и запястье. Переломы дистального радиуса часто сопровождаются повреждениями дистального лучезапястного сустава (DRUJ), и Американская академия ортопедических хирургов рекомендует проводить рентгенографию боковой проекции запястья после репозиции у всех пациентов с переломами дистального радиуса для исключения повреждений или вывихов DRUJ. Большинству детей с такими переломами хирургическое вмешательство не требуется. Частота неоперативного лечения переломов дистального радиуса составляет около 70%. Неоперативное лечение показано при несмещенных переломах или стабильных смещенных переломах после репозиции. Вариации в методах иммобилизации включают тип гипсовой повязки, положение иммобилизации и продолжительность фиксации. Положение запястья в гипсовой повязке обычно характеризуется небольшим сгибанием и лучевой девиацией. Однако нейтральное положение и дорсифлексия могут не влиять на стабильность перелома. Только у 27-32% пациентов перелом находится в приемлемом положении через 5 недель после закрытой репозиции. У пациентов моложе 60 лет наблюдается дорсальная ангуляция в 13 градусов, а у пациентов старше 60 лет – до 18 градусов. У людей старше 60 лет функциональные нарушения могут сохраняться более 10 лет.

The most common cause of this type of fracture is a fall on an outstretched hand from standing height, although some fractures will be due to high energy injury. People who fall on the outstretched hand are usually fitter and have better reflexes when compared to those with elbow or humerus fractures. The characteristics of distal radius fractures are influenced by the position of the hand at the time of impact, the type of surface at point of contact, the speed of the impact, and the strength of the bone. Distal radius fractures typically occur with the wrist bent back from 60 to 90 degrees. Volar or dorsal tilt A line is drawn joining the most distal ends of the volar and dorsal side of the radius. Another line perpendicular to the longitudinal axis of the radius is drawn. The angle between the two lines is the angle of volar or dorsal tilt of the wrist. Measurement of volar or dorsal tilt should be made in true lateral view of the wrist because pronation of the forearm reduces the volar tilt and supination increases it. When dorsal tilt is more than 11 degrees, it is associated with loss of grip strength and loss of wrist flexion. Indications for each depend on a variety of factors such as the patient's age, initial fracture displacement, and metaphyseal and articular alignment, with the ultimate goal to maximize strength and function in the affected upper extremity. Surgeons use these factors combined with radiologic imaging to predict fracture instability, and functional outcome to help decide which approach would be most appropriate. Treatment is often directed to restore normal anatomy to avoid the possibility of malunion, which may cause decreased strength in the hand and wrist. Distal radius fractures are often associated with distal radial ulnar joint (DRUJ) injuries, and the American Academy of Orthopaedic Surgeons recommends that postreduction lateral wrist X rays should be obtained in all patients with distal radius fractures in order to preclude DRUJ injuries or dislocations. Most children with these types of fractures do not need surgery. The prevalence of nonoperative approach to distal radius fractures is around 70%. Nonoperative management is indicated for fractures that are undisplaced, or for displaced fractures that are stable following reduction. Variations in immobilization techniques involve the type of cast, position of immobilization, and the length of time required in the cast. The position of the wrist in cast is usually slight flexion and ulnar deviation. However, neutral and dorsiflex position may not affect the stability of the fracture. Only 27 32% of fractures are in acceptable alignment 5 weeks after closed reduction. For those less than 60 years in age, there will be a dorsal angulation of 13 degrees, while for those older than 60, the dorsal angulation can reach as high as 18 degrees. In people over 60, functional impairment can last for more than 10 years.

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство обычно показано при смещенных или нестабильных переломах. Методы хирургического лечения включают открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF), внешнюю фиксацию, чрескожную фиксацию или их комбинацию. Выбор оперативного лечения часто определяется типом перелома, который можно классифицировать на три основные группы: частичные внутрисуставные переломы, смещенные внутрисуставные переломы и метафизарные нестабильные вне- или минимально внутрисуставные переломы. Под риском находятся треугольный фиброхрящевой комплекс и лодочно-полулунная связка. При переломах лучевой кости в области стиловидного отростка, когда линия перелома выходит дистально в лодочно-полулунном интервале, следует учитывать повреждения лодочно-полулунной связки. Повреждения ТФКК, вызывающие выраженную нестабильность дистального лучезапястного сустава, могут быть устранены во время фиксации перелома. Прогноз варьируется в зависимости от множества факторов. Если анатомия (правильное положение костных отломков) не восстановлена должным образом, функция может оставаться нарушенной даже после заживления. Восстановление правильного положения костных отломков не гарантирует успеха, поскольку мягкие ткани играют важную роль в процессе заживления.

Небольшое вмешательство в суставы

Эти переломы являются наиболее распространенными из трех упомянутых выше групп, требующих хирургического вмешательства. Хирургические методы лечения показали свою эффективность у пациентов с нестабильными внесуставными или минимально суставными переломами дистального отдела лучевой кости. К этим методам относятся перкутанное остеосинтез, внешняя фиксация и открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF) с использованием пластин. Пациенты с низкой функциональной потребностью в запястье могут быть успешно пролечены консервативно; однако, у более активных и здоровых пациентов с переломами, которые можно вправить закрытым способом, предпочтительнее нежесткая внешняя фиксация, поскольку она связана с меньшим количеством серьезных осложнений по сравнению с другими хирургическими вариантами. После операции на 2 недели накладывается съемная шина, в течение которых пациентам рекомендуется разрабатывать запястье по переносимости. Степень восстановления сочленения, а не хирургическая техника, оказалась лучшим предиктором функциональных результатов. У детей частота этих типов переломов одинакова как у мальчиков, так и у девочек, однако пик заболеваемости приходится на разный возраст. У девочек пик приходится на 11 лет, а у мальчиков – на 14 лет (в этом возрасте дети наиболее часто получают переломы). У взрослых частота переломов у женщин превышает частоту у мужчин в соотношении три к двум. У взрослых средний возраст возникновения составляет от 57 до 66 лет. Мужчины, получившие перелом дистального отдела лучевой кости, обычно моложе, в возрасте около 40 лет (по сравнению с 60 годами у женщин). Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызван травмой низкой энергии (чаще всего падение с высоты собственного роста) – в 66-77% случаев. Переломы, вызванные высокой энергией, составляют 10% всех переломов запястья. Примерно 57-66% переломов являются внесуставными, 9-16% – частичными внутрисуставными, а 25-35% – полными внутрисуставными. Нестабильные метафизарные переломы встречаются в десять раз чаще, чем тяжелые внутрисуставные переломы. Пожилые люди с остеопорозом, ведущие активный образ жизни, подвержены повышенному риску переломов дистального отдела лучевой кости.

История

До 18 века считалось, что перелом дистального отдела лучевой кости обусловлен вывихом костей запястья или смещением дистального лучезапястного сустава. В 18 веке Пети первым предположил, что эти типы повреждений могут быть вызваны переломами, а не вывихами. Другой автор, Путо, предположил распространенный механизм травмы, приводящий к этому типу переломов – повреждение запястья при падении на вытянутую руку с дорсальным смещением запястья. Однако он также предположил, что volar смещение запястья вызвано переломом локтевой кости. Его работа встретила скептицизм коллег и не получила должного признания, поскольку статья была опубликована после его смерти. В 1814 году Абрахам Коллес описал характеристики перелома дистального отдела лучевой кости. В 1841 году Гийом Дюпюитран признал вклад Пети и Путо, согласившись с тем, что перелом дистального отдела лучевой кости действительно является переломом, а не вывихом. В 1847 году Мальгайн описал механизм травмы при переломах дистального отдела лучевой кости, которые могут быть вызваны падением на вытянутую руку или на тыльную сторону кисти, а также последствия неадекватного лечения перелома кисти. После этого Роберт Уильям Смит, профессор хирургии в Дублине, Ирландия, впервые описал характеристики volar смещения при переломах дистального отдела лучевой кости. В 1895 году, с появлением рентгеновских лучей, визуализация перелома дистального отдела лучевой кости стала более отчетливой. Лукас Шампоньер первым описал лечение переломов с использованием массажа и методов ранней мобилизации. Анестезия, асептическая техника, иммобилизация и внешняя фиксация внесли вклад в лечение переломов дистального отдела лучевой кости. Омбреданн, парижский хирург в 1929 году, впервые сообщил об использовании внешней фиксации без мостика при лечении переломов дистального отдела лучевой кости. Мостовая внешняя фиксация была введена Роджером Андерсоном и Гордоном О’Ниллом из Сиэтла в 1944 году из-за неудовлетворительных результатов консервативного лечения (с использованием ортопедической гипсовой повязки) переломов дистального отдела лучевой кости. Рауль Хоффман из Женевы разработал ортопедические зажимы, позволяющие регулировать внешний фиксатор для репозиции переломов методом закрытой репозиции. В 1907 году впервые было применено чрескожное спинальное фиксирование. За этим последовало использование пластин в 1965 году.

Before the 18th century, distal radius fracture was believed to be due to dislocation of the carpal bones or the displacement of the distal radioulnar articulation. In the 18th century, Petit first suggested that these types of injuries might be due to fractures rather than dislocations. Another author, Pouteau, suggested the common mechanism of injury which leads to this type of fractures injury to the wrist when a person falls on an outstretched hand with dorsal displacement of the wrist. However, he also suggested that volar displacement of the wrist was due to the ulnar fracture. His work was met with skepticism from colleagues and little recognition, since the article was published after he died. In 1814, Abraham Colles described the characteristics of distal end radius fracture. In 1841, Guilaume Dupuytren acknowledged the contributions by Petit and Pouteau, agreeing that the distal end radius fracture is indeed a fracture, not a dislocation. In 1847, Malgaigne described the mechanism of injury for distal end radius fractures that can be caused by falling on the outstretched hand or on the back of the hand and also the consequences if the hand fracture is not treated adequately. After that, Robert William Smith, professor of surgery in Dublin, Ireland, first described the characteristics of volar displacement of distal radius fractures. In 1895, with the advent of X rays, the visualisation of the distal radius fracture became more apparent. Lucas Champonnière first described the management of fractures using massage and early mobilization techniques. Anaesthesia, aseptic technique, immobilization and external fixation have all contributed to the management of fixation of distal radius fracture. Ombredanne, a Parisian surgeon in 1929, first reported the use of nonbridging external fixation in the management of distal radius fractures. Bridging external fixation was introduced by Roger Anderson and Gordon O’Neill from Seattle in 1944 due to poor results in conservative management (using orthopaedic cast) of distal end radius fractures. Raoul Hoffman of Geneva designed orthopaedic clamps, which allow adjustments of the external fixator to reduce the fractures by closed reduction. In 1907, percutaneous pinning was first used. This was followed by the use of plating in 1965.