Введение

Зубной протез, воссоздающий видимую часть зуба. Искусственная коронка, используемая для замены естественной коронки зуба.

В стоматологии коронка или зубная коронка – это вид зубного восстановления, который полностью покрывает или окружает зуб или зубной имплантат. Коронка может потребоваться, когда большая зубная полость угрожает здоровью зуба. Некоторые стоматологи также завершают лечение корневых каналов, покрывая обработанный зуб коронкой. Обычно коронка фиксируется к зубу с помощью зубного цемента. Коронки могут быть изготовлены из различных материалов, которые обычно изготавливаются непрямыми методами. Коронки используются для улучшения прочности или внешнего вида зубов, а также для предотвращения дальнейшего разрушения. Несмотря на пользу для здоровья зубов, процедура и материалы могут быть дорогостоящими. Наиболее распространенный метод установки коронки включает снятие отпечатка подготовленного стоматологом зуба и последующее изготовление коронки вне полости рта. Затем коронка устанавливается на следующем приеме у стоматолога. Этот непрямой метод восстановления зубов позволяет использовать прочные восстановительные материалы, требующие длительного изготовления при высокой температуре, такие как литье металла или обжиг керамики, что невозможно осуществить непосредственно в полости рта. Благодаря совместимости термического расширения, относительно схожей стоимости и эстетическим свойствам, некоторые пациенты выбирают изготовление коронки из золота. Компьютерные технологии все чаще используются для изготовления корон в CAD/CAM стоматологии.

Восстановление зубов, прошедших эндодонтическое лечение

Традиционно предполагалось, что зубы, подвергшиеся лечению корневых каналов, более склонны к переломам и, следовательно, требуют защиты окклюзионной поверхности с помощью непрямой реставрации, такой как коронки. Это привело к рутинному назначению коронок для зубов, леченных корневыми каналами. В качестве общего правила, использование коронок и других непрямых реставраций для зубов, подвергшихся лечению корневых каналов, оправдано, когда площадь поверхности полости доступа превышает одну треть окклюзионной поверхности зуба, когда подрываются язычные или щечные стенки, или когда отсутствуют мезиальные и дистальные краевые валики. Американская стоматологическая ассоциация классифицирует сплавы на три группы: сплавы с высоким содержанием благородных металлов, благородные сплавы и сплавы на основе неблагородных металлов.

Сплавы высокородовых и благородных металлов

Благородные и высокоблагородные сплавы, используемые для литья коронок, как правило, основаны на сплавах золота. Золото не применяется в чистом виде из-за его чрезмерной мягкости и недостаточной механической прочности. В состав золотых сплавов входят медь, платина, палладий, цинк, индий и никель. Все типы золотых сплавов, применяемых в протезировании (типы I–IV), классифицируются по процентному содержанию золота и твердости, при этом тип I является самым мягким, а тип IV – самым твердым. Обычно для литья цельных коронок используют сплавы типов III и IV (содержание золота 62–78% и 60–70% соответственно), поскольку они достаточно твердые, чтобы выдерживать окклюзионные нагрузки. Золотые коронки (также известные как золотые накладки) обычно рекомендуются для жевательных зубов из-за эстетических соображений. Они долговечны в эксплуатации и прочны даже в тонких участках, что позволяет минимизировать препарирование зубов. Кроме того, они обладают схожими с эмалью абразивными свойствами, поэтому не вызывают повышенного стирания антагонирующих зубов. Они обеспечивают высокую точность отливки, что сокращает время работы в кресле стоматолога, и могут быть относительно легко отполированы при необходимости внесения корректив.

Целые керамические короны

Стоматологическая керамика или фарфор используются для изготовления коронок преимущественно благодаря своим эстетическим свойствам по сравнению с цельнометаллическими реставрациями. Эти материалы обычно достаточно хрупкие и подвержены сколам и трещинам. Существует множество классификаций стоматологической керамики, при этом самая простая из них основана на материале изготовления – диоксиде кремния, оксиде алюминия или диоксиде циркония.

Кремний

Керамика на основе диоксида кремния отличается высокой эстетичностью благодаря высокому содержанию стекла и превосходным оптическим свойствам, достигаемым за счет добавления частиц наполнителя, которые усиливают опалесценцию и флуоресценцию, позволяющую имитировать цвет естельной эмали и дентина. Однако эти керамические материалы обладают недостаточной механической прочностью и поэтому часто используются для облицовки более прочных каркасов. Примеры включают алюминосиликатное стекло, такое как фельдшпаты, синтетический фарфор и керамику, армированную лейцитом. Механические свойства можно улучшить путем добавления частиц наполнителя, например, дисиликата лития, в результате чего материал классифицируется как стеклокерамика. Стеклокерамику можно использовать самостоятельно для изготовления цельнокерамических реставраций, как в монолитном исполнении (называемом однослойным), так и в качестве каркаса для последующей облицовки (или слоения) более хрупким фельдшпатическим фарфором (такие реставрации называются двухслойными).

Алюминий

Алюмина (оксид алюминия) была впервые применена в качестве зубной подструктуры (ядра) в 1989 году, когда материал отливался в форме, спекался и пропитывался стеклом. В настоящее время стеклоинфильтрованные ядра из алюмина производятся методом электрофоретического осаждения – быстрого процесса нанопроизводства. В ходе этого процесса частицы суспензии под воздействием электрического тока доставляются на поверхность зубной модели, формируя за считанные секунды прецизионное ядро в «зеленом» состоянии. Затем края корректируются, а «зеленое» тело спекается и пропитывается стеклом. Стеклоинфильтрованная алюмина обладает значительно более высокой прочностью сцепления с керамикой по сравнению с циркониевыми и алюминовыми ядрами, изготовленными по CAD/CAM технологии без инфильтрации стеклом. Алюминовые ядра без стекла производятся путем фрезерования предварительно спеченных блоков материала с использованием CAD/CAM технологий в стоматологии. Ядра без стекла должны быть изготовлены с запасом по размеру для компенсации усадки, происходящей при полном спекании. Затем отфрезерованные ядра спекаются и уменьшаются в размерах до необходимого. Все ядра из алюмина облицовываются керамикой, имитирующей ткани зуба, например, фельдшпатическим фарфором, для достижения естественного цвета и формы. Циркониевое ядро также может быть облицовано керамикой, подобной фельдшпатическому фарфору, для создания окончательного цвета и формы зуба. Поскольку прочность сцепления облицовочного фарфора с цирконием недостаточно высока, часто наблюдается сколовывание обычной облицовочной керамики. Поэтому в настоящее время коронки и мосты все чаще изготавливаются из монолитных циркониевых коронок, получаемых из блоков циркония с градиентом цвета и структуры, покрытых тонким слоем глазури. Эстетичные протезные реставрации с естественным отражением света, цветом изнутри и цветовыми градиентами, определяемыми внутренней анатомией дентина, лучше всего достигаются с использованием облицованной цирконией, а не монолитной циркониевой коронки. При изготовлении зубных реставраций, предназначенных для конкретного пациента, зубные техники, благодаря своим навыкам решения проблем, ловкости и когнитивным способностям, до недавнего времени были единственным способом обеспечить необходимую эстетику, индивидуальность и художественное мастерство при работе с керамикой. Опасения по поводу сколов традиционной монолитной циркониевой керамики и ценовое давление на ручное нанесение керамики могут быть факторами, способствующими использованию монолитных циркониевых реставраций. Однако, применение многокомпонентной керамики устраняет проблему сколов, особенно при изготовлении миметических протезов, где коронка повторяет модель естественного зуба в два слоя: гистоанатомический слой дентина, имитирующий форму дентина зуба пациента, и слой эмали. Эти реставрации, имитирующие структуру естественных зубов благодаря когнитивному проектированию ядра дентина, представляют собой новую парадигму производства естественных облицованных цирконием реставраций с использованием высокопрочной керамики и CAD/CAM технологий. Эти коронки изготавливаются из ядра из циркония тетрагональной формы зубного цвета, на которое наносится высокопрочный полупрозрачный слой керамики, а затем фрезеруется до нужного размера. В тонком взаимодействии между цирконием, окрашенным в цвет дентина, и облицовочной керамикой цирконий просвечивает сквозь полупрозрачный слой керамики, особенно когда слой керамики тоньше. Это создает естественную цветовую динамику с цветом «изнутри», как в природных элементах, в отличие от цвета «снаружи», характерного для монолитного циркония. В результате эстетика и твердость естественного зуба приближаются к коронкам, изготовленным из монолитного циркония. Это означает, что гистоанатомическое ядро дентина является ключевым фактором для эстетичных коронок. Цирконий является самым твердым известным в промышленности керамическим материалом и самым прочным материалом, используемым в стоматологии. Его изготовление требует использования CAD/CAM процесса, а не традиционной ручной технологии. Благодаря этому монолитный цирконий не подвергается износу, как естественная эмаль и керамика при нормальном вертикальном износе в 25-75 микрон. Клинических данных о том, что слишком высокие циркониевые коронки могут повредить антагонистические зубы в долгосрочной перспективе, пока нет. Хотя в ходе двухэтапного тестирования на износ монолитного, облицованного и глазурованного циркония и соответствующих антагонистов из эмали наблюдался схожий износ, в образцах, контактирующих с монолитным цирконием, было обнаружено как минимум в два раза больше обширных и разветвленных микротрещин эмали.

Монолитовые цирконии

Монолитные циркониевые коронки, как правило, выглядят непрозрачными, обладают высокой стоимостью и лишены прозрачности и флуоресценции. Ради эстетики многие стоматологи избегают использования монолитных коронок на передних зубах. Монолитные циркониевые коронки изготавливаются из циркониевых блоков с градиентом цвета и структуры, и покрываются тонким слоем глазури, которая также придает некоторую флуоресценцию. Градиентная циркониевая коронка имеет более темную пришеечную область, состоящую из тетрагональной цирконии, основной цвет зуба в области букальной поверхности и полупрозрачный краевой режущий край, состоящий из кубической цирконии. Задача зубного техника – правильно выбрать высоту циркониевого блока, чтобы коронка соответствовала всем цветовым зонам. Несмотря на то, что внешний градиент цвета имитирует естественные зубы, они все еще значительно уступают по оптическим, физическим, биомиметическим и эстетическим свойствам натуральным зубам. Во многом выбор материала определяет прочность и внешний вид коронки. Некоторые монолитные циркониевые материалы обеспечивают самую высокую прочность коронок в стоматологии (зарегистрированная прочность некоторых материалов для циркониевых коронок приближается к 1200 МПа).

Другие важные свойства материала коронки – теплопроводность и рентгеноконтрастность. Стабильность посадки на подготовленный зуб и величина цементного зазора по краю иногда связаны с выбором материала, хотя эти свойства коронки также во многом зависят от используемой системы и технологии изготовления.

Литий-дисиликат

Другой монолитный материал, дисиликат лития, позволяет создавать чрезвычайно прозрачные коронки, армированные лейцитом, которые часто выглядят слишком серыми во рту. Чтобы это исправить, светоотражающие поливалентные красители приобретают заметно неестественный, ослепительно белый оттенок.

Задержка и сопротивление

Поскольку в настоящее время не существует биологически совместимых цементов, способных удерживать коронку на месте исключительно за счет своих адгезивных свойств, геометрическая форма препаровки играет решающую роль в обеспечении удержания и сопротивления, необходимых для фиксации коронки. В контексте протезирования, удержание (ретенция) относится к сопротивлению смещению реставрации по пути вставки или вдоль длинной оси зуба. Сопротивление – это сопротивление смещению коронки силами, направленными апикально или под углом, предотвращающее ее подвижность под окклюзионной нагрузкой. Удержание определяется взаимоотношением противоположных поверхностей препаровки (например, взаимоотношением вестибулярной и лингвальной стенок).

Конический

Теоретически, чем более параллельны противоположные стенки препаровки, тем выше достигается удержание. Однако добиться этого клинически практически невозможно. Стандартно препаровки под полные коронки слегка сужаются или сходятся в окклюзальном направлении. Это позволяет визуально контролировать препаровку, избегать поднутрений, компенсировать неточности изготовления коронки и, на этапе цементирования, обеспечить выход излишков цемента, что в конечном итоге оптимизирует посадку коронки на препаровку. Обычно осевые стенки, сформированные длинными коническими высокоскоростными борами, придают каждой стенке коничность 2–3°, а всей препаровке – общую коничность 4–6°. С увеличением коничности удержание уменьшается, поэтому коничность следует минимизировать, обеспечивая при этом полное устранение поднутрений. Считается, что общий угол коничности в 16° клинически достижим и позволяет выполнить вышеуказанные требования. В идеале, коничность не должна превышать 20 градусов, поскольку это негативно повлияет на удержание.

Длина

Длина окклюзивно-гингивального отрезка или высота подготовки коронки влияет как на сопротивление, так и на удержание. Как правило, чем выше подготовка, тем больше площадь поверхности. Для обеспечения достаточного удержания длина подготовки должна превышать высоту, образуемую дугой отливки при вращении вокруг точки на крае с противоположной стороны реставрации. На величину дуги влияет диаметр подготовленного зуба, поэтому чем меньше диаметр, тем короче должна быть длина коронки для предотвращения ее смещения. Удержание зубов с короткими стенками и большим диаметром можно улучшить путем создания желобков на аксиальных поверхностях, что уменьшает размер дуги.

Свобода передвижения

Удержание можно улучшить, геометрически ограничивая количество путей, по которым коронка может быть удалена с препаровки зуба, при этом максимальное удержание достигается, когда существует только один путь удаления. Сопротивление можно повысить, добавляя элементы, такие как углубления.

Сохранение структуры зубов

Подготовка зуба к установке коронки, покрывающей его полностью, является относительно инвазивной процедурой. Она может необратимо повредить пульпу в результате механической, термической и химической травмы, а также повысить ее восприимчивость к бактериальной инвазии. Поэтому подготовка должна быть максимально щадящей, при этом обеспечивая создание прочного ретентивного восстановления. Несмотря на кажущееся противоречие предыдущему утверждению, в некоторых случаях может потребоваться удаление здоровых тканей зуба, чтобы предотвратить дальнейшую, более значительную и неконтролируемую потерю зубной структуры. В стоматологии эффект ферулы, как определили Соренсен и Энгельман (1990), представляет собой «металлический воротник коронки, охватывающий на 360° параллельные стенки дентина и простирающийся коронально до края препаровки». Подобно наконечнику карандаша, который окружает соединение между ластиком и корпусом карандаша, эффект ферулы, как считается, минимизирует концентрацию напряжений в области соединения культи и ядра, обеспечивая тем самым защиту от переломов. Он также снижает передачу нагрузки на корень, возникающую из-за неаксиальных сил, прикладываемых культей при установке или во время нормальной функции. Ферула также может способствовать сохранению герметичности цементирующего материала. Предполагается, что защита, обеспечиваемая использованием ферулы, обусловлена ее сопротивлением функциональным рычажным силам, клиновым эффектом конических культей и боковым силам при установке культи.

Коронки из нержавеющей стали для заднего первичного зуба

Коронки из нержавеющей стали являются методом выбора для восстановления жевательных зубов временного прикуса. Систематический обзор показал, что они имеют самый высокий процент успешности (96,1%). Для установки коронки из нержавеющей стали необходимо препарировать всю окклюзионную поверхность на 1–1,5 мм и устранить контактные пункты путем удаления тонкого мезиального и дистального слоя или среза под десной, удерживая тонкий высокоскоростной бор под углом 15–20° к длинной оси зуба, чтобы избежать образования навала. Препарирование букальной или язычной/нёбной поверхностей не требуется. Эстетику коронок из нержавеющей стали можно улучшить путем нанесения композитного материала с использованием техники открытой фасетки или композитной фасетки после пескоструйной обработки коронки. Также возможно нанесение композитной фасетки после создания удерживающих полостей на букальной поверхности коронки из нержавеющей стали.

Техника Холла

Техника Холла – это неинвазивный метод лечения кариозных моляров временных зубов, при котором кариес изолируется под готовой коронкой из нержавеющей стали. Эта техника не требует препарирования зуба.

Строительство и монтаж временных реставрационных коронок

Весьма вероятно, что после препарирования зуба и до изготовления постоянной реставрации, на препарированный зуб надевается временная коронка.

Отпечатки приготовления зубов

После того, как зуб, подлежащий восстановлению, был подготовлен до приемлемых размеров, не менее важно получить точный и размерно стабильный оттиск или модель этой подготовки, зубного имплантата, окружающих твердых и мягких тканей, а также противоположного зубного ряда, чтобы будущая реставрация соответствовала необходимым размерам и обеспечивала максимально плотное прилегание, минимизируя необходимость внесения корректировок непосредственно в полости рта.

Стоматология CAD/CAM на стуле

Метод CAD/CAM для изготовления цельнокерамических реставраций заключается в электронном захвате и хранении фотографического изображения подготовленного зуба и, с использованием компьютерных технологий, создании трехмерной модели реставрации, соответствующей всем необходимым спецификациям планируемой вкладки, накладки или одиночной коронки; снятие оттиска не требуется. После выбора необходимых параметров и принятия различных решений на основе компьютерной модели, врач-стоматолог направляет компьютер на передачу информации во фрезерный станок. Этот станок использует специально разработанные алмазные боры для фрезерования реставрации из цельного слитка керамики заранее определенного оттенка, соответствующего цвету зуба пациента. Примерно через 20 минут реставрация завершена, и врач-стоматолог отделяет ее от остального неотфрезерованного слитка и примеривает в полости рта. Если реставрация хорошо подходит, врач-стоматолог может сразу же зацементировать ее. Стоимость стоматологического аппарата CAD/CAM составляет около 100 000 долларов, с последующей покупкой керамических слитков и фрезерных боров. Из-за высоких затрат обычная стоимость изготовления коронки CAD/CAM в стоматологической клинике часто немного выше, чем изготовление аналогичной коронки в зуботехнической лаборатории. Как правило, более 95% реставраций, изготовленных с использованием CAD/CAM и блоков Vita Mark I и Mark II, остаются клинически успешными в течение пяти лет. Более того, по крайней мере 90% реставраций сохраняют свою функциональность в течение 10 лет. Их предел прочности при разрушении сопоставим с таковым у естественных зубов, а характер истирания Mark II по эмали аналогичен истиранию эмали об эмаль. В последние годы технологические достижения, предоставляемые CAD/CAM стоматологией, предлагают жизнеспособную альтернативу традиционной реставрации корон в многих случаях. В то время как традиционная, изготавливаемая косвенно, коронка требует значительной площади поверхности для удержания, что потенциально может привести к потере здоровых тканей зуба, цельнокерамическая коронка CAD/CAM может быть предсказуемо использована с гораздо меньшей площадью поверхности. Фактически, чем больше сохранено эмали, тем выше вероятность успешного результата. При условии, что толщина керамики на окклюзионной, жевательной части коронки составляет 1,5 мм или более, можно ожидать успешной реставрации. Боковые поверхности, которые обычно полностью удаляются при изготовлении традиционной коронки, при использовании CAD/CAM остаются в значительной степени нетронутыми. Что касается культевых вкладок и штифтов, то они, как правило, противопоказаны при изготовлении коронок CAD/CAM, поскольку адгезивные материалы на основе смол лучше всего сцепляются с обработанной кислотой поверхностью керамики и обработанной кислотой поверхностью эмали/дентина самого зуба. Кронлай также является отличной альтернативой культевой вкладке при восстановлении зуба, подвергшегося лечению корневых каналов.