Введение
Заднее смещение (но не вывих) позвонка относительно нижележащего.
Ретролистез – это заднее смещение одного позвоночного тела по отношению к нижележащему позвонку, но в степени, меньшей, чем вывих (люксация). Ретролистез легче всего диагностировать на боковых рентгеновских снимках позвоночника. Наилучшее диагностическое качество обеспечивают снимки, полученные с соблюдением мер для получения истинного бокового вида без вращения. Ретролистезы чаще всего встречаются в шейном и поясничном отделах позвоночника, но также могут наблюдаться и в грудном отделе.
Классификация
Ретролистез можно классифицировать как форму спондилолистеза, поскольку спондилолистез часто определяется в литературе как смещение в любом направлении. Однако, в медицинских словарях спондилолистез обычно определяется конкретно как переднее или переднее смещение позвонка над расположенным ниже позвонком (или крестцом). Ретролистез также называют ретроспондилолистезом.
Признаки и симптомы
Ретролистез может приводить к симптомам, значительно различающимся по интенсивности и распространению. Это обусловлено переменной степенью воздействия на нервную ткань и механическим влиянием на сами позвоночные суставы. Структурная нестабильность может ощущаться как локальный дискомфорт, вплоть до более выраженного структурного компенсаторного искажения, затрагивающего весь позвоночник. Если суставы зафиксированы в положении ретролистеза, может наблюдаться ограничение объема движений. Боль может возникать вследствие раздражения чувствительных нервных корешков костной тканью, в зависимости от степени смещения и наличия ротационного положения отдельных сегментов позвоночника. Мягкие ткани диска часто выбухают при ретролистезе. Выявить это с помощью обычных рентгеновских снимков невозможно, поскольку рентгеновские лучи проходят сквозь мягкие ткани. В исследовании, проведенном Giles et al., было установлено, что у шестнадцати из тридцати пациентов (53%) ретролистез L5 на S1 составлял от 2 до 9 мм; у этих пациентов наблюдалась либо выпуклость, либо протрузия межпозвоночного диска на КТ-исследовании, достигающая от 3 до 7 мм в спинномозговом канале. У четырнадцати пациентов (47%) без ретролистеза (контрольная группа) ретролистез не был выявлен, и на КТ не обнаружено ни выпуклости, ни протрузии. При классификации рентгенологических и КТ-данных как наличиствующих или отсутствующих, правильно выполненный, то есть истинно боковой рентгеновский снимок показал чувствительность и специфичность 100% ([95% доверительный интервал = [89%–100%]) для выявления выпуклости/протрузии в данном предварительном исследовании (7).
Компрессия спинного мозга также возможна у пациентов, испытывающих боль, ригидность и неврологические симптомы, которые могут распространяться на значительное расстояние по ходу нервов, вызывая симптомы вдали от места ретролистеза.
Диагноз
Полный ретролистез Тело одного позвонка смещено кзади относительно тел позвонков как выше-, так и нижележащих сегментов позвоночника. Лестничный ретролистез Тело одного позвонка смещено кзади относительно тела вышележащего сегмента позвоночника, но расположено впереди тела нижележащего сегмента. Частичный ретролистез Тело одного позвонка смещено кзади относительно тела выше- или нижележащего сегмента позвоночника. (3)
Классификация
Поскольку позвоночное тело при ретролистезе смещается в заднем направлении, шкала, используемая для спондилолистеза, оказывается малоэффективной. Однако целесообразно разделить передне-задний размер межпозвоночного отверстия (IVF) (4) на четыре равные части. Смещение назад до ¼ от размера IVF классифицируется как 1 степень, от ¼ до ½ – как 2 степень, от ½ до ¾ – как 3 степень, от ¾ до полного перекрытия IVF – как 4 степень. Альтернативно, величину смещения можно измерить в миллиметрах, оценив смещение костной ткани. Ретролистез может быть вызван травмой и, как следствие, нестабильностью соединительных мягких тканей, особенно связок, дисков, мышц, сухожилий и фасции. Он также может вовлекать мышцы через спазм, возникающий из-за нарушения функции нервов вследствие давления, вызванного задним смещением позвонка, сдавливающего структуры внутри IVF. В состав IVF входят спинномозговые (сенсорные и моторные) нервы, артерии, вены и лимфатические сосуды, обеспечивающие питание и удаление продуктов обмена спинного мозга. Дегенеративные изменения позвоночника часто наблюдаются на уровнях, где обнаружен ретролистез. Эти изменения становятся более выраженными со временем после травмы и проявляются остеофитозом концевых пластин, повреждением диска, сужением межпозвоночного пространства, дегидратацией и протрузией диска. Ретролистез создает избыточную нагрузку как минимум на один диск и оказывает сдвигающее воздействие на переднюю продольную связку, кольцевидные волокна, ядро пульпозус, хрящевые концевые пластины и капсулярные связки. Выпуклость, скручивание и растяжение тканей, прикрепленных к концевым пластинкам, приводят к их натяжению, сдавливанию и растяжению. Со временем состояние ухудшается и становится необратимым. (5)
Сопутствующие радиологические признаки включают феномен вакуума (в ядре пульпозус смежного межпозвоночного диска), уменьшение высоты диска с соответствующей потерей межпозвоночного пространства, краевой склероз смежных тел позвонков, образование остеофитов и нестабильность дугоотростковых суставов. При ретролистезе всегда наблюдается неоптимальное положение спинномозговых сегментов. Также всегда отмечается уменьшение передне-заднего размера спинномозгового канала по сравнению с его нормальным состоянием. Чем больше заднее смещение, тем более выражен риск развития дисфункционального спинного мозга или даже синдрома конского хвоста.
Стабильность суставов
Стабильность суставов легко оценивается с помощью боковых рентгеновских снимков позвоночника в сгибании и разгибании. Часть таблиц DRE (6) содержит руководство по интерпретации последствий нестабильности суставов. Если при сравнении рентгеновских снимков в сгибании и разгибании определяется смещение или изменение угла, соответствующее значениям, указанным в таблице ниже, то диагностируется нестабильность IV категории. См. также Стабильность суставов. Смещение (трансляция) – это скользящее движение, при котором одна кость сустава скользит по поверхности соседней кости.