Быстрая последовательная интубация трахеи: особенности и применение.

Введение

Специальный процесс эндотрахеальной интубации

В анестезии и при продвинутом ведении дыхательных путей, индукция быстрой последовательности (RSI) – также известная как быстрая последовательная интубация или индукция и интубация быстрой последовательности (RSII), или аварийная индукция – является специальным процессом эндотрахеальной интубации, используемым у пациентов с высоким риском аспирации содержимого желудка в легкие. Она отличается от других методов введения в общий наркоз тем, что принимается ряд дополнительных мер предосторожности для минимизации времени между введением препаратов для индукции и обеспечением проходимости дыхательных путей, в течение которого дыхательные пути пациента практически не защищены. Важное отличие RSI от обычной трахеальной интубации заключается в том, что анестезиолог обычно не осуществляет ручную вентиляцию легких после начала общего наркоза и прекращения самостоятельного дыхания до момента интубации трахеи и надувания баллона манжеты. RSI обычно применяется у пациентов с высоким риском аспирации или у тяжелобольных, и может выполняться анестезиологами, реаниматологами, врачами скорой медицинской помощи или, в некоторых регионах, парамедиками.

Применение

Эта процедура используется в случаях, когда необходимо ввести общий наркоз до того, как пациент успел достаточно долго голодать для полного опорожнения желудка; когда у пациента есть состояние, повышающее риск аспирации во время индукции анестезии, независимо от продолжительности голодания (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или поздние сроки беременности); или когда пациент утратил способность самостоятельно защищать свои дыхательные пути еще до начала анестезии (например, после травматического повреждения головного мозга).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к индукции быстрого введения в последовательность относительно немного. Наиболее значимыми противопоказаниями являются травма лица, значительно искажающая анатомию верхних дыхательных путей, или полная обструкция дыхательных путей (например, рак ротоглотки, гематома и т.д.). Поскольку последовательность быстрого введения предполагает паралич пациента до обеспечения адекватного доступа к дыхательным путям, существует вероятность затрудненной интубации. В случае невозможности обеспечения доступа к дыхательным путям пациент может оказаться в ситуации "невозможно интубировать, невозможно вентилировать", когда период апноэ удлиняется и пациент не получает кислород, с возможностью пробуждения пациента с помощью препаратов, обращающих действие паралитических средств, таких как сугаммадекс. Нейромышечные блокаторы считаются одними из наиболее часто вызывающих анафилаксию веществ в операционной, наряду с латексом, пенициллином и хлоргексидином. Обычно применяемые дозы мидазолама составляют от 1 до 2 мг, при этом пожилым пациентам назначают меньшие дозы, а пациентам с ожирением – более высокие. Мидазолам метаболизируется в печени и выводится через почки. Фентанил – это синтетический опиоид центрального действия, подавляющий боль и симпатическую стимуляцию. Симпатическая стимуляция может усугубить состояние пациентов с заболеваниями сердца, расслоением аорты и аневризмой аорты. Фентанил предпочтителен благодаря быстрому началу действия, отсутствию высвобождения гистамина, высокой липофильности и короткой продолжительности действия. Дозировка составляет от 1 до 3 мкг/кг. Метаболизируется в печени. Наиболее значимым побочным эффектом является угнетение дыхания. Этомидат обладает минимальными сердечно-сосудистыми побочными эффектами, снижает внутричерепное давление (за счет уменьшения мозгового кровотока) и не вызывает высвобождения гистамина. Часто наблюдаются миоклонус, боль в месте инъекции, послеоперационная тошнота и рвота. Хотя миоклонус встречается часто, его частоту и выраженность можно уменьшить при предварительном введении лидокаина, не влияя на гемодинамическую стабильность пациента. Препарат снижает обратный захват катехоламинов, повышает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сердечный выброс, что делает его подходящим для пациентов с гипотензией. Однако он может усугубить сердечную депрессию и гипотензию у пациентов с истощением запасов катехоламинов. Дозировка составляет 1,5 мг/кг (обычно 100–200 мг). Он быстро начинает действовать, способен проникать через гематоэнцефалический барьер, широко распределяется в тканях и быстро выводится из организма печенью. Боль при периферическом введении пропофола можно уменьшить, используя предварительное введение лидокаина или канюлю большого диаметра. Дозировка составляет 1,5 мг/кг. Метаболизируется в печени. Однако мегексетал может вызывать угнетение дыхания, ларингоспазм, венодилатацию, депрессию миокарда и гипотензию. Кроме того, он может приводить к снижению мозгового кровотока и высвобождению гистамина. При введении в артериальную систему он может вызывать дистальный тромбоз и некроз тканей. Деполяризующие блокаторы имитируют ацетилхолин и активируют моторную концевую пластинку нейромышечного соединения (НМС). Недеполяризующие блокаторы, напротив, конкурентно блокируют НМС, не активируя моторную концевую пластинку. Это связано с увеличением количества нейромышечных соединений. У пациентов со сниженной активностью плазменной холинэстеразы продолжительность паралича, вызванного сукцинилхолином, может значительно увеличиваться. Хотя исторически сукцинилхолин не был препаратом выбора при быстром введении из-за более длительной продолжительности действия, с недавним одобрением сугаммадекса в качестве средства для обращения действия паралича опасения по поводу длительного паралича уменьшились. Векуроний – дозировка составляет от 0,08 до 0,1 мг/кг. Векуроний используется только при дефиците таких препаратов, как сукцинилхолин и рокуроний. Доза 16 мг/кг используется для немедленного обращения действия после введения, например, при быстром введении. FDA первоначально не одобрило сугаммадекс из-за опасений по поводу потенциальных аллергических реакций, однако впоследствии он был одобрен 15 декабря 2015 года для использования в Соединенных Штатах. Неостигмин – его можно использовать для обращения действия недеполяризующих нейромышечных блокаторов, которые не поддаются обращению действием сугаммадекса, хотя его начало действия значительно медленнее. Он действует путем конкурентного ингибирования ацетилхолинэстеразы, фермента, расщепляющего ацетилхолин. Это приводит к накоплению ацетилхолина в нейромышечном соединении, эффективно устраняя паралич.

There are relatively few absolute contraindications to a rapid sequence induction. The most significant contraindications include facial trauma that significantly distorts upper airway anatomy or complete airway obstruction (i. e. oropharyngeal cancer, hematoma, etc). As the sequence of RSI dictates that the patient is paralyzed prior to obtaining adequate airway access, there is the possibility that the patient is difficult to intubate. If unable to secure an airway access, the patient may be in a "cannot intubate, cannot ventilate" situation where the apneic period is prolonged and the patient does not receive oxygen. with the possibility of waking the patient with paralytic reversal medications such as sugammadex. Neuromuscular blockade agents are considered one of the highest anaphylaxis inducing substances in the operating room, along with latex, penicillin, and chlorhexidine. Usual doses for midazolam are 1 mg to 2 mg where the older people receive smaller doses and obese people receive higher doses. Midazolam is metabolized in the liver and is excreted through the kidneys. Fentanyl – It is a synthetic, centrally acting opioid. It suppresses pain and sympathetic stimulation. Sympathetic stimulation can cause further injury to those with heart disease, aortic dissection, and aortic aneurysm. Fentanyl is ideal because of its rapid onset, lack of histamine release, high lipophilicity, and short duration of action. The dosage is between 1 and 3 μg/kg. It is metabolized by liver. The most significant side effect is respiratory depression. Etomidate has minimal cardiovascular side effects, reduces intracerebral pressure (by reducing cerebral blood flow), and does not cause histamine release. Myoclonus, pain at the site of the injection, post operative nausea and vomiting are common. While common, the incidence and severity myoclonus can be reduced with pretreatment lidocaine without affecting hemodynamic stability of the patient. The drug lessen the reuptake of the catecholamine, increases heart rate, blood pressure, and cardiac output, thus suitable for those with hypotension. However, it can worsen the cardiac depression and hypotension for those with depletion of catecholamines. The dosage is 1.5 mg/kg (usually 100 to 200 mg). It has quick onset of action, can cross the blood brain barrier, wide tissue distribution, and can be hepatically cleared by the body quickly. Pain during peripheral administration of Propofol can be reduced by using pretreatment lidocaine or a large bore cannula. The dosage is 1.5 mg/kg. It is metabolized in liver. However, methohexital can cause respiratory depression, laryngospasm, venodilatation, myocardial depression, and hypotension. Additionally, it can also cause reduced cerebral blood flow and histamine release. It can cause distal thrombosis and tissue necrosis if given into the arterial system. Depolarizing blockers resembles the acetylcholine and activates the motor end plate of the neuromuscular junction (NMJ). Meanwhile, non depolarizing blockers competitively blocks the NMJ without activating the motor end plate. This is due to the upregulation of neuromuscular junctions. In patients with decreased plasma cholinesterase, the paralysis from succinylcholine can increase significantly in duration. While historically this was not the paralytic of choice in RSI due to the longer duration of action, with the recent approval of Sugammadex as a reversal agent the concern for a long duration of paralysis is reduced. Vecuronium – The dosage of this drug is between 0.08 and 0.1 mg/kg. Vecuronium is only used when there is a shortage of drugs such as succinylcholine and rocuronium. The dose of 16 mg/kg is used for immediate reversal after administration such as during RSI. The FDA initially did not approve Sugammadex due to concerns over potential allergic reactions, however it was subsequently approved on December 15, 2015, for use in the United States. Neostigmine – It can be used to reverse nondepolarizing neuromuscular blocking agents which cannot be reversed with Sugammadex, although its onset is much slower. It works by competitively inhibiting acetylcholinesterase, an enzyme that breaks down acetylcholine. This results in an accumulation of acetylcholine present in the neuromuscular junction, effectively reversing the paralysis of the patient.

Подготовка

Пациент оценивается для прогнозирования сложности интубации. На пациента накладывается непрерывный физиологический мониторинг, такой как ЭКГ и пульсоксиметрия. Планируется необходимое оборудование и медикаменты для интубации, включая размер эндотрахеальной трубки, размер ларингоскопа и дозировку препаратов. Препараты готовятся в шприцах. Обеспечивается внутривенный доступ для введения медикаментов, обычно путем установки одной или двух внутривенных канюль.

Преоксигенация

Целью преоксигенации является замена азота, составляющего большую часть функциональной остаточной ёмкости лёгких, кислородом. Это создаёт кислородный резервуар в лёгких, который замедляет снижение уровня кислорода при отсутствии вентиляции (после паралича). У здорового взрослого человека это может обеспечить поддержание насыщения крови кислородом не менее 90% в течение до 8 минут. Это время значительно сокращается у пациентов с ожирением, тяжелобольных пациентов и детей. Преоксигенацию обычно проводят, подавая 100% кислород через плотно прилегающую лицевую маску. Преоксигенация или выполнение не более восьми глубоких вдохов в течение 60 секунд, приводящих к оксигенации крови, не отличается по эффективности от поддержания нормального дыхания в течение 3 минут. Новые методы преоксигенации включают использование носовой канюли с потоком 15 л/мин, устанавливаемой пациенту как минимум за 5 минут до введения седативных и паралитических препаратов. Показано, что кислород с высоким потоком через носовую канюлю вымывает носоглотку кислородом, и при вдохе пациенты получают более высокую концентрацию кислорода. Незначительные изменения FiO2 приводят к существенным изменениям доступности кислорода в альвеолах, что вызывает значительное расширение кислородного резервуара в лёгких перед началом апноэ. После апноэ, вызванного быстрой последовательной интубацией (РСИ), та же носовая канюля с высоким потоком поможет поддерживать насыщение крови кислородом во время манипуляций по установке эндотрахеальной трубки (оральной интубации). Использование кислорода через носовую канюлю во время преоксигенации и продолжение его подачи во время апноэ может предотвратить гипоксию до и во время интубации, даже в самых сложных клинических случаях.

Предварительная обработка

Предварительное лечение включает в себя медикаменты, которые назначаются определенным группам пациентов высокого риска за 3 минуты до этапа паралича с целью защиты пациента от нежелательных эффектов введения ларингоскопа и эндотрахеальной трубки. Интубация вызывает усиление симпатической активности, повышение внутричерепного давления и бронхоспазм. Пациенты с реактивными заболеваниями дыхательных путей, повышенным внутричерепным давлением или сердечно-сосудистыми заболеваниями могут получить пользу от предварительного лечения. Два часто используемых препарата для предварительной терапии быстрого введения в наркоз (РСИ) – лидокаин и атропин. Лидокаин способен подавлять кашлевой рефлекс, что, в свою очередь, может снизить повышенное внутричерепное давление. По этой причине лидокаин часто применяется в качестве предварительной терапии у пациентов с травмами, у которых подозревается уже имеющееся повышение внутричерепного давления. Хотя окончательных доказательств этому пока нет, при правильной дозировке он безопасен. Обычно назначают 1,5 мг/кг внутривенно за три минуты до интубации. Атропин также может использоваться в педиатрии в качестве премедикации для предотвращения брадикардии, вызванной гипоксией, ларингоскопией и сукцинилхолином. Атропин является парасимпатолитиком. Стандартная доза атропина для премедикации составляет 0,01–0,02 мг/кг.

Паралич с индукцией

При стандартной внутривенной индукции общей анестезии пациенту обычно вводят опиоид, а затем гипнотик. Как правило, пациента временно вентилируют вручную перед введением миорелаксанта и интубацией трахеи. При индукции быстрой последовательности пациенту также вводят опиоид внутривенно. Однако, ключевое отличие заключается в том, что индукционный препарат и миорелаксант вводятся быстро, один за другим, без периода ручной вентиляции. К часто используемым гипнотикам относятся тиопентал, пропофол и этомидат. Миорелаксанты парализуют все скелетные мышцы, особенно в области ротоглотки, гортани и диафрагмы. Опиоиды, такие как фентанил, могут быть использованы для уменьшения реакции на интубацию (учащение сердечного ритма и повышение внутричерепного давления). Считается, что это может быть полезно пациентам с ишемической болезнью сердца и повреждением головного мозга (например, после травматического повреждения мозга или инсульта). Также предполагается, что лидокаин может снизить повышение внутричерепного давления во время ларингоскопии, хотя этот вопрос остается спорным, и практика его применения варьируется. Атропин может быть использован для предотвращения рефлекторной брадикардии, вызванной стимуляцией блуждающего нерва во время ларингоскопии, особенно у маленьких детей и младенцев. Несмотря на широкое применение, доказательств того, что эти дополнительные препараты улучшают исходы лечения, нет.

Позиционирование

Позиционирование включает в себя выравнивание осей рта, глотки и гортани, что приводит к так называемому "положению для нюхания". Достичь положения для нюхания можно, подложив под голову и шею свернутое полотенце, что эффективно разгибает голову и сгибает шею. Правильное выравнивание достигается, когда ухо находится на одной линии с грудиной. Как описал Брайан Артур Селик в 1961 году, крикоидное давление (также известное как маневр Селика) может быть использовано для перекрытия пищевода с целью предотвращения аспирации.

Размещение трубки

На этом этапе проводится ларингоскопия для визуализации голосовой щели. Современная практика предполагает проведение "бужи" – тонкой трубки – дистальнее голосовых связок, после чего через нее проводится эндотрахеальная трубка. Затем бужи удаляют, и надувают встроенную манжету на конце трубки (с помощью тонкой дополнительной трубки и шприца) для фиксации трубки и предотвращения аспирации содержимого желудка. Правильное положение трубки в трахее можно подтвердить несколькими способами, включая наблюдение за увеличением концевого титра углекислого газа, аускультацию обоих легких и желудка, симметричность движения грудной клетки и появление конденсата в трубке.

Управление после интубации

Неправильное положение эндотрахеальной трубки (в бронхе, над голосовой щелью или в пищеводе) должно быть исключено путем подтверждения концевого уровня углекислого газа, аускультации, запотевания эндотрахеальной трубки и наблюдения за симметричным подъемом грудной клетки.

История

Впервые описанный Уильямом Стептом и Питером Сафаром в 1970 году, "классический" или "традиционный" РСИ включает предварительное наполнение легких пациента высокой концентрацией кислорода; применение крикоидного давления для перекрытия пищевода; введение заранее определенных доз быстродействующих седативных и нейромышечных блокаторов (традиционно тиопентала натрия и сукцинилхолина), вызывающих быстрое наступление бессознательности и паралича; избежание искусственной вентиляции легких с положительным давлением через маску после прекращения самостоятельного дыхания пациентом (для минимизации попадания воздуха в желудок, что может спровоцировать регургитацию); быструю установку эндотрахеальной трубки с манжетой; и последующее снятие крикоидного давления после надувания манжеты, с началом вентиляции через трубку. Четкого консенсуса относительно определения термина "модифицированный РСИ" не существует, однако он используется для обозначения различных изменений, отклоняющихся от классической последовательности – как правило, для улучшения физиологической стабильности пациента во время процедуры, ценой теоретического увеличения риска регургитации. Врач, выполняющий индукцию и интубацию с быстрой последовательностью (RSII), должен обладать опытом в интубации трахеи, а также в вентиляции с помощью мешка Амбу. Альтернативные средства для обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть доступны немедленно, в случае невозможности интубации трахеи стандартными методами. К таким средствам относятся комбитуба и ларингеальная маска. Инвазивные методы, такие как крикотиротомия, также должны быть доступны при невозможности интубации трахеи стандартными методами. РСИ преимущественно используется для интубации пациентов с высоким риском аспирации, чаще всего из-за наполненного желудка, как это часто встречается в травматических ситуациях. Вентиляция мешком вызывает растяжение желудка, что может спровоцировать рвоту, поэтому этот этап должен быть максимально быстрым. Пациенту вводят седативное и паралитическое средство, обычно мидазолам/сукцинилхолин/пропофол, и быстро предпринимают попытку интубации с минимальной или отсутствующей ручной вентиляцией. Пациента оценивают на предмет вероятных трудностей интубации. Выбираются ларингоскопические лопатки и эндотрахеальные трубки меньшего размера, чем обычно используются в плановых условиях. Если при первоначальной оценке выявлены признаки затрудненной проходимости дыхательных путей, РСИ противопоказана, поскольку неудачная попытка РСИ оставит единственный вариант – вентиляцию с помощью мешка и маски, что может привести к рвоте. В таких сложных случаях обычно предпочтительна бодрствующая фиброоптическая интубация.

First described by William Stept and Peter Safar in 1970, "classical" or "traditional" RSI involves pre filling the patient's lungs with a high concentration of oxygen gas; applying cricoid pressure to occlude the esophagus; administering pre determined doses of rapid onset sedative and neuromuscular blocking drugs (traditionally thiopentone and succinylcholine) that induce prompt unconsciousness and paralysis; avoiding any artificial positive pressure ventilation by mask after the patient stops breathing (to minimize insufflation of air into the stomach, which might otherwise provoke regurgitation); inserting a cuffed endotracheal tube with minimal delay; and then releasing the cricoid pressure after the cuff is inflated, with ventilation being started through the tube. There is no consensus around the precise definition of the term "modified RSI", but it is used to refer to various modifications that deviate from the classic sequence – usually to improve the patient's physiological stability during the procedure, at the expense of theoretically increasing the risk of regurgitation. The clinician that performs Rapid Sequence Induction and Intubation (RSII) must be skilled in tracheal intubation and also in bag valve mask ventilation. Alternative airway management devices must be immediately available, in the event the trachea cannot be intubated using conventional techniques. Such devices include the combitube and the laryngeal mask airway. Invasive techniques such as cricothyrotomy must also be available in the event of inability to intubate the trachea by conventional techniques. RSI is mainly used to intubate patients at high risk of aspiration, mostly due to a full stomach as commonly seen in a trauma setting. Bag ventilation causes distention of stomach which can induce vomiting, so this phase must be quick. The patient is given a sedative and paralytic agent, usually midazolam / succinylcholine / Propofol and intubation is quickly attempted with minimal or no manual ventilation. The patient is assessed for predictable intubation difficulties. Laryngoscope blades and endotracheal tubes smaller than would be used in a non emergency setting are selected. If the patient on initial assessment is found to have a difficult airway, RSI is contraindicated since a failed RSI attempt will leave no option but to ventilate the patient on bag and mask which can lead to vomiting. For these challenging cases, awake fiberoptic intubation is usually preferred.