Анестезия: состояния контролируемой потери чувствительности и сознания.

Введение

Состояние контролируемой врачом временной потери чувствительности или сознания.

Анестезия или анестезия – это состояние контролируемой, временной потери чувствительности или сознания, вызываемое в медицинских или ветеринарных целях. Она может включать в себя некоторые или все компоненты: анальгезию (обезболивание или предотвращение боли), паралич (расслабление мышц), амнезию (потерю памяти) и потерю сознания. Пациент, находящийся под действием анестетиков, считается находящимся в состоянии анестезии. Анестезия позволяет безболезненно проводить процедуры, которые в противном случае потребовали бы физической фиксации пациента или были бы технически невыполнимы. Существуют три основные категории анестезии: общее обезболивание подавляет активность центральной нервной системы и приводит к потере сознания и полной утрате чувствительности, используя инъекционные или ингаляционные препараты. Седация подавляет центральную нервную систему в меньшей степени, снижая тревожность и предотвращая формирование долгосрочных воспоминаний, но не вызывая потерю сознания. Региональная и местная анестезия блокируют передачу нервных импульсов от определенной части тела. В зависимости от ситуации, это может использоваться как самостоятельно (в этом случае пациент остается полностью в сознании), так и в сочетании с общим обезболиванием или седацией. Местная анестезия – это простое инфильтрирование врачом непосредственно в область интереса (например, обезболивание зуба для стоматологических манипуляций). Периферические нервные блоки используют препараты, воздействующие на периферические нервы, для обезболивания изолированной части тела, такой как целая конечность. Невраксиальная блокада, в основном эпидуральная и спинальная анестезия, может выполняться в области самой центральной нервной системы, подавляя все входящие ощущения от нервов, иннервирующих область блокады. При подготовке к медицинской или ветеринарной процедуре врач выбирает один или несколько препаратов для достижения необходимого типа и степени анестезии, соответствующих типу процедуры и особенностям конкретного пациента. К видам используемых препаратов относятся общие анестетики, местные анестетики, гипнотики, диссоциативные препараты, седативные средства, вспомогательные препараты, нейромышечные блокаторы, наркотические анальгетики и анальгетики. Риски осложнений во время или после анестезии часто трудно отделить от рисков самой процедуры, для которой она проводится, но в основном они связаны с тремя факторами: состоянием здоровья пациента, сложностью и стрессом самой процедуры и применяемой анестезиологической техникой. Из этих факторов состояние здоровья пациента оказывает наибольшее влияние. К серьезным периоперационным рискам могут относиться смерть, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии, в то время как к менее серьезным рискам – послеоперационная тошнота и рвота, а также повторная госпитализация. Некоторые состояния, такие как токсичность местных анестетиков, травма дыхательных путей или злокачественная гипертермия, могут быть более непосредственно связаны с конкретными анестетическими препаратами и методами.

Anesthesia or anaesthesia is a state of controlled, temporary loss of sensation or awareness that is induced for medical or veterinary purposes. It may include some or all of analgesia (relief from or prevention of pain), paralysis (muscle relaxation), amnesia (loss of memory), and unconsciousness. An individual under the effects of anesthetic drugs is referred to as being anesthetized. Anesthesia enables the painless performance of procedures that would otherwise require physical restraint in a non anesthetized individual, or would otherwise be technically unfeasible. Three broad categories of anesthesia exist:
General anesthesia suppresses central nervous system activity and results in unconsciousness and total lack of sensation, using either injected or inhaled drugs. Sedation suppresses the central nervous system to a lesser degree, inhibiting both anxiety and creation of long term memories without resulting in unconsciousness. Regional and local anesthesia block transmission of nerve impulses from a specific part of the body. Depending on the situation, this may be used either on its own (in which case the individual remains fully conscious), or in combination with general anesthesia or sedation. Local anesthesia is simple infiltration by the clinician directly onto the region of interest (e. g. numbing a tooth for dental work). Peripheral nerve blocks use drugs targeted at peripheral nerves to anesthetize an isolated part of the body, such as an entire limb. Neuraxial blockade, mainly epidural and spinal anesthesia, can be performed in the region of the central nervous system itself, suppressing all incoming sensation from nerves supplying the area of the block. In preparing for a medical or veterinary procedure, the clinician chooses one or more drugs to achieve the types and degree of anesthesia characteristics appropriate for the type of procedure and the particular patient. The types of drugs used include general anesthetics, local anesthetics, hypnotics, dissociatives, sedatives, adjuncts, neuromuscular blocking drugs, narcotics, and analgesics. The risks of complications during or after anesthesia are often difficult to separate from those of the procedure for which anesthesia is being given, but in the main they are related to three factors: the health of the individual, the complexity and stress of the procedure itself, and the anaesthetic technique. Of these factors, the individual's health has the greatest impact. Major perioperative risks can include death, heart attack, and pulmonary embolism whereas minor risks can include postoperative nausea and vomiting and hospital readmission. Some conditions, like local anesthetic toxicity, airway trauma or malignant hyperthermia, can be more directly attributed to specific anesthetic drugs and techniques.

Мониторинг

Пациенты, находящиеся под общим наркозом, должны подвергаться непрерывному физиологическому мониторингу для обеспечения безопасности. В США Американское общество анестезиологов (ASA) установило минимальные рекомендации по мониторингу пациентов, получающих общую анестезию, региональную анестезию или седацию. Эти рекомендации включают электрокардиографию (ЭКГ), частоту сердечных сокращений, артериальное давление, концентрацию вдыхаемых и выдыхаемых газов, насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия) и температуру тела. В Великобритании Ассоциация анестезиологов (AAGBI) разработала минимальные рекомендации по мониторингу при общей и региональной анестезии. При проведении небольших операций обычно осуществляется мониторинг частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, артериального давления, а также концентрации вдыхаемого и выдыхаемого кислорода, углекислого газа и ингаляционных анестетиков. При более инвазивных операциях мониторинг может также включать температуру тела, диурез, артериальное давление, центральное венозное давление, давление в легочной артерии и давление окклюзии легочной артерии, сердечный выброс, мозговую активность и нейромышечную функцию. Кроме того, необходимо контролировать температуру и влажность в операционной, а также уровень накопления выдыхаемых ингаляционных анестетиков, которые могут представлять опасность для здоровья персонала.

Седативные действия

Седация (также называемая диссоциативной анестезией или сумеречным сном) создает гипнотическое, седативное, анксиолитическое, амнезическое, противосудорожное и центрально обусловленное мышечное расслабление. С точки зрения человека, проводящего седацию, пациент выглядит сонным, расслабленным и забывчивым, что облегчает проведение неприятных процедур. Седативные препараты, такие как бензодиазепины, обычно назначают вместе с обезболивающими (например, наркотиками, местными анестетиками или и тем, и другим), поскольку сами по себе они не обеспечивают значительного обезболивания. С точки зрения пациента, получающего седацию, эффект проявляется как общее расслабление, амнезия (потеря памяти) и ощущение быстротечности времени. Многие препараты могут оказывать седативное действие, включая бензодиазепины, пропофол, тиопентал, кетамин и ингаляционные общие анестетики. Преимущество седации перед общей анестезией заключается в том, что она, как правило, не требует поддержания проходимости дыхательных путей или дыхания (без интубации трахеи или искусственной вентиляции легких) и может оказывать меньшее влияние на сердечно-сосудистую систему, что может повысить безопасность у некоторых пациентов. Внутривенная регионарная анестезия (также известная как блокада Бира): разбавленный местный анестетик вводится в конечность через вену с наложенным жгутом для предотвращения распространения препарата за пределы конечности. Блокада центральных нервов: местный анестетик вводится или вливается в или вокруг части центральной нервной системы (подробнее об этом ниже в разделах о спинальной, эпидуральной и каудальной анестезии). Топическая анестезия: местные анестетики, специально разработанные для диффузии через слизистые оболочки или кожу, обеспечивают тонкий слой обезболивания в определенной области (например, пластыри EMLA). Тумесцентная анестезия: большое количество сильно разбавленного местного анестетика вводится в подкожную клетчатку во время липосакции. Системные местные анестетики: местные анестетики вводятся системно (перорально или внутривенно) для облегчения невропатической боли. В Кокрановском обзоре 2018 года были получены умеренные доказательства того, что регионарная анестезия может снизить частоту хронической послеоперационной боли (ХПБ) с 3 до 18 месяцев после торакотомии и с 3 до 12 месяцев после кесарева сечения. Данные низкого качества были получены в течение 3–12 месяцев после операции по поводу рака молочной железы. Из-за большого количества местного анестетика, необходимого для воздействия на нерв, необходимо учитывать максимальную дозу местного анестетика. Блокады нервов также используются в виде непрерывной инфузии после крупных операций, таких как эндопротезирование коленного, тазобедренного и плечевого суставов, и могут быть связаны с меньшим количеством осложнений. Блокады нервов также связаны с более низким риском неврологических осложнений по сравнению с более центральными эпидуральными или спинальными нейраксиальными блоками или кетамином. Препараты, вводимые по требованию, могут назначаться врачом ("по мере необходимости") или пациентом с использованием системы контролируемой пациентом анальгезии (PCA). Показано, что PCA обеспечивает немного лучший контроль боли и повышает удовлетворенность пациентов по сравнению с традиционными методами. Распространенные превентивные подходы включают эпидуральную нейраксиальную блокаду или блокаду нервов.

Sedation (also referred to as dissociative anesthesia or twilight anesthesia) creates hypnotic, sedative, anxiolytic, amnesic, anticonvulsant, and centrally produced muscle relaxing properties. From the perspective of the person giving the sedation, the patient appears sleepy, relaxed and forgetful, allowing unpleasant procedures to be more easily completed. Sedatives such as benzodiazepines are usually given with pain relievers (such as narcotics, or local anesthetics or both) because they do not, by themselves, provide significant pain relief. From the perspective of the subject receiving a sedative, the effect is a feeling of general relaxation, amnesia (loss of memory) and time passing quickly. Many drugs can produce a sedative effect including benzodiazepines, propofol, thiopental, ketamine and inhaled general anesthetics. The advantage of sedation over a general anesthetic is that it generally does not require support of the airway or breathing (no tracheal intubation or mechanical ventilation) and can have less of an effect on the cardiovascular system which may add to a greater margin of safety in some patients.). Intravenous regional anesthesia (also called a Bier block): dilute local anesthetic is infused to a limb through a vein with a tourniquet placed to prevent the drug from diffusing out of the limb. Central nerve block: Local anesthetic is injected or infused in or around a portion of the central nervous system (discussed in more detail below in spinal, epidural and caudal anesthesia). Topical anesthesia: local anesthetics that are specially formulated to diffuse through the mucous membranes or skin to give a thin layer of analgesia to an area (e. g. EMLA patches). Tumescent anesthesia: a large amount of very dilute local anesthetics are injected into the subcutaneous tissues during liposuction. Systemic local anesthetics: local anesthetics are given systemically (orally or intravenous) to relieve neuropathic pain. A 2018 Cochrane review found moderate quality evidence that regional anesthesia may reduce the frequency of persistent postoperative pain (PPP) from 3 to 18 months following thoracotomy and 3 to 12 months following caesarean. Low quality evidence was found 3 to 12 months following breast cancer surgery. Because of the large amount of local anesthetic required to affect the nerve, the maximum dose of local anesthetic has to be considered. Nerve blocks are also used as a continuous infusion, following major surgery such as knee, hip and shoulder replacement surgery, and may be associated with lower complications. Nerve blocks are also associated with a lower risk of neurologic complications compared to the more central epidural or spinal neuraxial blocks. or ketamine. On demand drugs can be administered by a clinician ("as needed drug orders") or by the patient using patient controlled analgesia (PCA). PCA has been shown to provide slightly better pain control and increased patient satisfaction when compared with conventional methods. Common preemptive approaches include epidural neuraxial blockade or nerve blocks.

Риски и осложнения

Риски и осложнения, связанные с анестезией, классифицируются как заболеваемость (болезнь или расстройство, возникшее в результате анестезии) или смертность (смерть, вызванная анестезией). Оценить вклад анестезии в заболеваемость и смертность бывает сложно, поскольку на риски также влияют состояние здоровья пациента до операции и сложность хирургического вмешательства. [[Файл:Статус АСС по смертности в анестезиологии, V 97, No 6, Dec 2002 p1615.png|thumb|Смертность, связанная с анестезией, в зависимости от статуса ASA

Заболеваемость может быть серьезной (инфаркт миокарда, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность/хроническая болезнь почек, послеоперационная когнитивная дисфункция и аллергия) или незначительной (легкая тошнота, рвота, повторная госпитализация). Факторы, способствующие заболеваемости и смертности, часто взаимосвязаны и зависят от состояния здоровья пациента, типа операции и используемого анестетика. Чтобы понять относительный риск каждого фактора, следует учитывать, что смертность, полностью обусловленная состоянием здоровья пациента, составляет 1:870. Это следует сравнить с уровнем смертности, полностью обусловленным хирургическими факторами (1:2860) или только анестезией (1:185 056), что показывает, что состояние здоровья пациента является наиболее важным фактором смертности, связанной с анестезией. Эти статистические данные можно сравнить с первым подобным исследованием смертности при анестезии, проведенным в 1954 году, в котором сообщалось об уровне смертности от всех причин 1:75 и уровне смертности, приписываемом только анестезии, 1:2680. Вместо указания фиксированного уровня заболеваемости или смертности, часто сообщается о множестве факторов, влияющих на общий риск процедуры и анестезии. Например, операция у человека в возрасте от 60 до 79 лет увеличивает риск для пациента в 2,3 раза по сравнению с человеком моложе 60 лет. Наличие статуса ASA 3, 4 или 5 увеличивает риск в 10,7 раза по сравнению с пациентом со статусом ASA 1 или 2. Другие факторы включают возраст старше 80 лет (риск в 3,3 раза выше, чем у пациентов моложе 60 лет), пол (у женщин риск ниже на 0,8), срочность процедуры (в экстренных случаях риск в 4,4 раза выше), опыт хирурга (менее 8 лет опыта и/или менее 600 операций увеличивают риск в 1,1 раза) и тип анестезии (региональная анестезия связана с меньшим риском, чем общая анестезия). Предупреждение подверглось критике со стороны Американского колледжа акушеров и гинекологов, который отметил отсутствие прямых доказательств использования у беременных женщин и возможность того, что «это предупреждение может необоснованно отговорить врачей от оказания необходимой медицинской помощи во время беременности». Защитники прав пациентов отметили, что проведение рандомизированного клинического исследования было бы неэтичным, механизм повреждения хорошо изучен на животных, и исследования показали, что воздействие анестезии при многократном использовании значительно увеличивает риск развития нарушений обучаемости у маленьких детей, с отношением рисков 2,12 (95% доверительный интервал, 1,26–3,54).

Morbidity can be major (myocardial infarction, pneumonia, pulmonary embolism, kidney failure/chronic kidney disease, postoperative cognitive dysfunction and allergy) or minor (minor nausea, vomiting, readmission). There is usually overlap in the contributing factors that lead to morbidity and mortality between the health of the patients, the type of surgery being performed and the anesthetic. To understand the relative risk of each contributing factor, consider that the rate of deaths totally attributed to the patient's health is 1:870. Compare that to the rate of deaths totally attributed to surgical factors (1:2860) or anesthesia alone (1:185,056) illustrating that the single greatest factor in anesthetic mortality is the health of the patient. These statistics can also be compared to the first such study on mortality in anesthesia from 1954, which reported a rate of death from all causes at 1:75 and a rate attributed to anesthesia alone at 1:2680. but to what degree is uncertain. Rather than stating a flat rate of morbidity or mortality, many factors are reported as contributing to the relative risk of the procedure and anesthetic combined. For instance, an operation on a person who is between the ages of 60–79 years old places the patient at 2.3 times greater risk than someone less than 60 years old. Having an ASA score of 3, 4 or 5 places the person at 10.7 times greater risk than someone with an ASA score of 1 or 2. Other variables include age greater than 80 (3.3 times risk compared to those under 60), gender (females have a lower risk of 0.8), urgency of the procedure (emergencies have a 4.4 times greater risk), experience of the person completing the procedure (less than 8 years experience and/or less than 600 cases have a 1.1 times greater risk) and the type of anesthetic (regional anesthetics are lower risk than general anesthetics). The warning was criticized by the American College of Obstetricians and Gynecologists, which pointed out the absence of direct evidence regarding use in pregnant women and the possibility that "this warning could inappropriately dissuade providers from providing medically indicated care during pregnancy." Patient advocates noted that a randomized clinical trial would be unethical, that the mechanism of injury is well established in animals, and that studies had shown exposure to multiple uses of anesthetic significantly increased the risk of developing learning disabilities in young children, with a hazard ratio of 2.12 (95% confidence interval, 1.26–3.54).

Общество и культура

Почти все медицинские работники в той или иной степени используют анестетики, но большинство медицинских профессий имеют собственные специализации в этой области, включая медицину, сестринское дело и стоматологию. Врачи, специализирующиеся на анестезиологии, включая периоперационную помощь, разработку плана анестезии и введение анестетиков, в США известны как анестезиологи, а в Великобритании, Канаде, Австралии и Новой Зеландии – как анестезисты или анестезиологи. Все анестетики в Великобритании, Австралии, Новой Зеландии, Гонконге и Японии вводятся врачами. Медсестры-анестезисты также проводят анестезию в 109 странах. В США 35% анестезии обеспечивают врачи, работающие самостоятельно, около 55% – команды анестезиологической помощи (ACT), где анестезиологи медицински курируют сертифицированных медсестер-анестезистов (CRNA) или ассистентов анестезиолога, и около 10% – CRNA, работающие самостоятельно. Также могут быть ассистенты анестезиолога (США) или ассистенты врача по анестезии (Великобритания), которые помогают при проведении анестезии.

Особые популяции

Существует множество ситуаций, когда анестезию необходимо модифицировать с учетом специфики процедуры (например, при кардиохирургии, кардиоторакальной анестезиологии или нейрохирургии), особенностей пациента (например, при детской анестезии, гериатрической, бариатрической или акушерской анестезии) или особых обстоятельств (например, при травмах, оказании помощи до прибытия в больницу, роботизированной хирургии или в экстремальных условиях).