Введение

Лекарства для обратимой блокировки боли
роман Гюнтера Грасса

Местный анестетик – это лекарственное средство, вызывающее отсутствие всех ощущений (включая боль) в определенной части тела без потери сознания, обеспечивая местную анестезию, в отличие от общего анестетика, который устраняет все ощущения во всем теле и вызывает бессознательное состояние. При использовании для блокировки специфических нервных путей (местный анестетический блок) также может быть вызван паралич (потеря функции мышц).

Хроническая боль

Хроническая боль – это сложное и часто серьезное состояние, требующее диагностики и лечения специалистом в области лечения боли. Местные анестетики могут применяться повторно или непрерывно в течение продолжительного времени для облегчения хронической боли, как правило, в сочетании с медикаментами, такими как опиоиды, НПВП и противосудорожные препараты. Несмотря на простоту проведения, повторные блокады местными анестетиками при хронических болевых состояниях не рекомендуются, поскольку нет доказательств их долгосрочной эффективности.

Диагностические тесты

Диагностические процедуры, такие как аспирация костного мозга, люмбальная пункция (спинномозговая пункция) и аспирация кист или других образований, проводятся с меньшим дискомфортом при введении местного анестетика перед введением крупных игл. Побочные эффекты блокады нижнего альвеолярного нерва включают ощущение напряжения, сжатие кулаков и стоны. Продолжительность анестезии мягких тканей больше, чем анестезии пульпы, и часто сопровождается затруднениями при еде, питье и разговоре. Существует риск случайного повреждения местных кровеносных сосудов во время инъекции раствора местного анестетика. Это называется гематомой и может привести к боли, тризмусу, отеку и/или изменению цвета в области инъекции. Плотность тканей, окружающих поврежденные сосуды, является важным фактором в развитии гематомы. Наибольшая вероятность возникновения гематомы наблюдается при блокаде заднего верхнего альвеолярного нерва или при птеригомандибулярной блокаде. Введение местного анестетика пациентам с заболеваниями печени может иметь серьезные последствия. Необходимо тщательно оценить состояние заболевания для оценки потенциального риска для пациента, поскольку при выраженной печеночной недостаточности период полувыведения амидных местных анестетиков может значительно увеличиться, что повышает риск передозировки. Местные анестетики и сосудосуживающие препараты могут быть использованы у беременных пациенток, однако необходимо проявлять особую осторожность при назначении любых лекарственных средств беременной женщине. Лидокаин можно использовать безопасно, но следует избегать применения бупивакаина и мепивакаина. Консультация с акушером-гинекологом необходима перед введением любого местного анестетика беременной пациентке.

Эмоциональные реакции

Когда пациенты испытывают эмоциональное возбуждение в виде нервозности или страха, это может привести к вазовагальному обмороку. Это происходит из-за ожидания боли во время процедуры, которое активирует парасимпатическую нервную систему, одновременно подавляя ортосимпатическую нервную систему. В результате происходит расширение артерий в мышцах, что может привести к снижению объема циркулирующей крови и временному ухудшению кровоснабжения мозга. Заметные симптомы включают беспокойство, видимую бледность, потливость и возможную потерю сознания. В тяжелых случаях могут возникать клонические судороги, напоминающие эпилептический приступ. При еще более высоких концентрациях может наступить глубокое угнетение функций мозга, что может привести к коме, остановке дыхания и смерти. Такие концентрации в тканях могут быть вызваны очень высокими уровнями в плазме крови после внутривенного введения большой дозы. Другая возможность – прямое воздействие на центральную нервную систему через спинномозговую жидкость, то есть передозировка при спинальной анестезии или случайное введение препарата в субарахноидальное пространство при эпидуральной анестезии.

Сердечно-сосудистая система

Сердечная токсичность может возникнуть в результате неправильного введения препарата в сосуд. Даже при правильном введении некоторое распространение препарата по организму из места введения неизбежно из-за непредсказуемых анатомических особенностей пациента. Токсичность от комбинаций анестетиков является кумулятивной. Поэтому амиды могут использоваться в качестве альтернативы у таких пациентов. Неаллергические реакции могут проявляться сходно с аллергией. В некоторых случаях для установления диагноза аллергии могут потребоваться кожные пробы и провокационные тесты. Также встречаются случаи аллергии на производные парабена, которые часто добавляют в местные анестетики в качестве консервантов.

Метемоглобинемия

Метемоглобинемия – это состояние, при котором изменяется железо в гемоглобине, снижая его способность переносить кислород, что вызывает цианоз и симптомы гипоксии. Воздействие химических веществ анилинового ряда, таких как бензокаин, лидокаин и прилокаин, может приводить к этому эффекту, особенно бензокаин. Однако на данный момент доказательная база остается ограниченной. Хотя в большинстве зарегистрированных случаев для лечения применялся интралипид, другие эмульсии, такие как Липосин и Медиалипид, также показали эффективность. Существуют убедительные данные, полученные на животных. Опубликован один случай успешного лечения рефрактерной остановки сердца при передозировке бупропионом и ламотригином с использованием липидной эмульсии. Описана разработка самодельного набора для липидной детоксикации. Хотя механизм действия липидной детоксикации полностью не выяснен, добавленный в кровоток липид может действовать как депо, способствуя удалению липофильных токсинов из пораженных тканей. Эта теория подтверждается двумя исследованиями по липидной детоксикации при токсичности кломипрамина у кроликов, а также клиническим отчетом об использовании липидной детоксикации в ветеринарной медицине для лечения щенка с токсикозом, вызванным моксидектином.

Механизм действия

Все ЛА являются мембраностабилизирующими препаратами; они обратимо снижают скорость деполяризации и реполяризации возбудимых мембран (например, ноцицепторов). Хотя многие другие препараты также обладают мембраностабилизирующими свойствами, не все используются в качестве ЛА (например, пропранолол, несмотря на наличие у него свойств ЛА). ЛА действуют главным образом путем ингибирования притока ионов натрия через натриевые ионные каналы в мембране нейронов, в частности, так называемые воротные натриевые каналы. При прерывании притока натрия формирование потенциала действия невозможно, и проведение сигнала ингибируется. Считается, что сайт связывания находится в цитоплазматической (внутренней) части натриевого канала. Местные анестетики легче связываются с натриевыми каналами в активированном состоянии, поэтому начало нейрональной блокады быстрее в быстро деполяризующихся нейронах. Это явление называется блокадой, зависящей от состояния. ЛА являются слабыми основаниями и обычно выпускаются в форме гидрохлорида для обеспечения их водорастворимости. При pH, равном pKa протонированной формы основания, протонированная (ионизированная) и непротонированная (неионизированная) формы молекулы существуют в эквимолярных количествах, но только непротонированная форма легко диффундирует через клеточные мембраны. Попав внутрь клетки, местный анестетик устанавливается в равновесии, с образованием протонированной (ионизированной) формы, которая плохо возвращается из клетки. Это явление называется "ионной ловушкой". В протонированной форме молекула связывается с сайтом связывания ЛА внутри ионного канала вблизи цитоплазматического конца. Большинство ЛА действуют на внутренней поверхности мембраны – для проникновения препарата через клеточную мембрану необходимо, чтобы он находился в неионизированной форме. Это демонстрируется постоянно ионизированным ЛА RAC 421 II, который не может диффундировать через клеточную мембрану, но при введении в цитозоль нервного волокна способен вызывать блокаду NaKАТФазы и анестезирующий эффект. Ацидоз, вызванный, например, воспалением в области раны, частично снижает действие ЛА. Это частично связано с тем, что большая часть анестетика находится в ионизированной форме и, следовательно, не может пересечь клеточную мембрану, чтобы достичь своего цитоплазматического сайта действия на натриевом канале.

Техника Вазирани-Акиноси

Техника Вазирани-Акиноси также известна как блокада нижнего челюстного нерва при закрытом рту. Она в основном используется у пациентов с ограниченным открытием челюсти или у тех, кто страдает тризмом – спазмом жевательных мышц. В ходе этой техники анестезируются нижнеальвеолярный, резцовый, подбородочный, язычный и подъязычный нервы. Зубные иглы доступны двух размеров: короткие и длинные. Поскольку техника Вазирани-Акиноси является методом местной анестезии, требующим проникновения через значительную толщину мягких тканей, используется длинная игла. Игла вводится в мягкие ткани, покрывающие медиальный край ветви нижней челюсти, в области нижнеальвеолярного, язычного и подъязычного нервов. Очень важно правильно расположить скос иглы: он должен быть направлен от кости ветви нижней челюсти к средней линии.

История

В Перу древние инки, как считается, использовали листья коки не только из-за их стимулирующих свойств, но и в качестве местного анестетика. Они также применялись для оплаты труда рабов, и считается, что это сыграло роль в последующем разрушении культуры инков, когда испанцы осознали эффект жевания листьев коки и воспользовались этим. Вскоре после первого применения кокаина для местной анестезии были описаны блокады периферических нервов. Анестезия плечевого сплетения путем перкутанной инъекции через подмышечные и надключичные доступы была разработана в начале XX века. Поиск наиболее эффективного и наименее травматичного подхода к анестезии сплетения и блокадам периферических нервов продолжается и сегодня. В последние десятилетия непрерывная региональная анестезия с использованием катетеров и автоматических насосов стала развиваться как метод обезболивания. Внутривенная региональная анестезия была впервые описана Августом Биером в 1908 году. Эта техника до сих пор используется и является весьма безопасной при применении препаратов с низкой системной токсичностью, таких как прилокаин. Спинальная анестезия была впервые применена в 1885 году, но не была внедрена в клиническую практику до 1899 года, когда Август Биер подверг себя клиническому эксперименту, в ходе которого он наблюдал анестезирующий эффект, а также типичный побочный эффект – послепунктурную головную боль. В течение нескольких лет спинальная анестезия получила широкое распространение в хирургической практике и была признана безопасной и эффективной методикой. Хотя сегодня используются атравматические (с нережущим кончиком) канюли и современные препараты, сама техника за многие десятилетия практически не изменилась. Эпидуральная анестезия крестцовым доступом была известна в начале XX века, но четко определенная техника с использованием поясничной инъекции была разработана только в 1921 году, когда Фидель Пажес опубликовал свою статью "Anestesia Metamérica". Этот метод был популяризирован в 1930-х и 1940-х годах Ахилле Марио Дольйотти. С появлением тонких, гибких катетеров стали возможны непрерывные инфузии и повторные инъекции, что делает эпидуральную анестезию по-прежнему высокоэффективной методикой. Помимо многочисленных применений в хирургии, эпидуральная анестезия особенно популярна в акушерстве для облегчения родовой боли.