Глобальная оценка функционирования: шкала оценки адаптации к жизненным трудностям.

Введение

Глобальная оценка функционирования (ГАФ) – это числовая шкала, используемая специалистами в области психического здоровья и врачами для субъективной оценки социального, трудового и психологического функционирования человека, то есть того, насколько успешно человек справляется с жизненными трудностями. Оценки варьируются от 100 (исключительно высокое функционирование) до 1 (серьезное нарушение). Шкала была включена в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) версии 4 (DSM IV), но в DSM 5 была заменена на График оценки инвалидности Всемирной организации здравоохранения (WHODAS) – опросник или интервью, содержащий подробные вопросы. WHODAS считается более детальным и объективным, чем единое общее впечатление. Основное преимущество ГАФ – его лаконичность.

Развитие и исключение из DSM-5

Интерес к количественно определяемой глобальной оценке функционирования восходит к 1962 году, когда Люборски и др. опубликовали шкалу оценки состояния здоровья (оценивавшуюся от 0 до 100) в статье "Оценки психического здоровья, даваемые клиницистами". Впоследствии, в 1976 году, она была пересмотрена и опубликована как Глобальная шкала оценки (ГШО) в статье Эндикотта и др. "Глобальная шкала оценки: процедура измерения общей степени выраженности психических расстройств". Шкала оценки была далее модифицирована и опубликована как Глобальная оценка функционирования в DSM III-R и DSM IV. В некоторых версиях шкалы максимальный балл был ограничен 90, в других – достигал 100. Поскольку шкала чаще всего использовалась при работе с людьми, обращающимися за медицинской помощью, баллы выше 90 встречались редко, так как указывали не только на отсутствие симптомов, но и на "превосходное функционирование". Связанная с ней Шкала оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) была впервые описана Голдманом и др. в 1992 году в статье "Пересмотр оси V для DSM IV: обзор показателей социального функционирования". В DSM IV SOFAS была включена в раздел "Наборы критериев и оси, предназначенные для дальнейшего изучения". Шкала SOFAS аналогична GAF, но оценивает только социальное и профессиональное функционирование, не учитывая при этом тяжесть симптомов. DSM 5 упразднила многоосевую систему, включая ось V, оценивающую инвалидность и функционирование, и рабочая группа DSM 5 рекомендовала заменить GAF на График оценки инвалидности ВОЗ (WHODAS 2.0) с целью повышения надежности оценок.

Использование в судебных разбирательствах

Монтальво пытается заменить формулировку "социальное, профессиональное или школьное функционирование" на "общий уровень функционирования и способность к выполнению повседневных действий". Можно отметить некоторую степень пересечения, поскольку "социальное функционирование", по сути, является частью общего функционирования и повседневной деятельности. Однако, неясно, четко ли указано соответствие между этими понятиями в DSM IV TR. Оценки GAF широко использовались Управлением по льготам ветеранам (VBA) для определения степени инвалидности при психических расстройствах, связанных с военной службой. Значимость оценок GAF снизилась после публикации в 2013 году Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятого издания (DSM 5), которое исключило оценки GAF из нозологии руководства, поскольку они не демонстрируют достаточной надежности или конструктивной валидности. 23 февраля 2018 года Апелляционный суд по делам ветеранов США (CAVC) вынес решение по делу "Голден против Шулькина", постановив, что, за исключением некоторых старых дел, находящихся в апелляции, Совет по апелляциям ветеранов (BVA) "не должен использовать [оценки GAF] при определении степени психиатрической инвалидности в случаях, к которым применяется DSM 5". В делах об инвалидности, рассматриваемых Управлением социального обеспечения, агентство определяет, соответствует ли оценка GAF содержанию медицинского заключения, и рассматривает ее как один из способов оценки "сложности клинической ситуации". Агентство отметило, что GAF – это лишь один из инструментов, используемых врачами для формирования клинической картины. Его нельзя использовать изолированно от других доказательств при принятии решения об инвалидности. Комиссар по социальному обеспечению признал, что система GAF имеет определенные недостатки (отсутствие четких критериев, недостаточная стандартизация, не предназначена для прогнозирования исхода и требует дополнительных сведений), но установил, что если оценка предоставлена "приемлемым медицинским источником, то GAF является медицинским заключением в соответствии с" Положениями и должна рассматриваться вместе со всеми имеющимися доказательствами, при этом ей может быть придан "решающий вес", если она хорошо обоснована и не противоречит другим доказательствам.

Montalvo attempts to substitute "social, occupational, or school functioning" for "overall level of functioning and carrying out activities of daily living". It is possible to see the recourse of some degree of overlap because "social functioning" is arguably a subset of overall functioning and activities of daily living. However, it is arguable whether equivalence is clearly stated in DSM IV TR. GAF scores were commonly used by the Veterans Benefits Administration (VBA) to help determine disability ratings for service connected psychiatric disorders. The probative value given to GAF scores diminished since the 2013 publication of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM 5), which eliminated GAF scores from the Manual's nosology because GAF scores do not demonstrate good reliability or construct validity. On February 23, 2018, the United States Court of Appeals for Veterans Claims (CAVC), issued an opinion in Golden v. Shulkin. ruling that, except for some older cases on appeal, the Board of Veterans Appeals (BVA) " should not use [GAF scores] at all when assigning a psychiatric rating in cases where the DSM 5 applies." In disability cases before the Social Security Administration, the agency determines if the GAF is consistent with the narrative report and it is addressed as one technique for capturing the "complexity of clinical situations." The agency noted the GAF is just one tool used by clinicians to develop the clinical picture. It cannot be used in isolation from the rest of the evidence to make a disability decision. The Commissioner of Social Security has acknowledged that the GAF system has some problems (anchor points, lack of standardization, not designed to predict an outcome, and requiring more supportive detail), but found that, if provided by an "acceptable medical source, a GAF is a medical opinion as defined in" the Regulations, and must be considered with all of the relevant evidence, but can be given "controlling weight" if well supported and not inconsistent with the other evidence.