Введение
Лечение бесплодия
Препараты для лечения бесплодия, также известные как лекарства для повышения фертильности, – это медикаменты, усиливающие репродуктивную функцию. У женщин препараты для лечения бесплодия используются для стимуляции развития фолликулов яичника. Для мужчин существует очень ограниченное количество вариантов медикаментозного лечения бесплодия. Препараты, повышающие активность яичников, можно классифицировать как гормон, высвобождающий гонадотропины, антагонисты эстрогена или гонадотропины. При выборе метода лечения учитываются четыре основных фактора: эффективность, сложность лечения (например, частота инъекций и посещений врача), безопасность и финансовые затраты.
Гормон высвобождающий гонадотропин
Гормон высвобождающий гонадотропины (GnRH) или любой агонист гормона высвобождающего гонадотропины (например, Lupron) может использоваться в комбинации с лютеинизирующим гормоном (LH) с помощью инфузионного насоса для имитации естественной выработки гормонов. GnRH стимулирует высвобождение гонадотропинов (LH и FSH) передней долей гипофиза. Данная схема терапии предназначена для определенной группы женщин с бесплодием и позволяет достичь показателей овуляции в 90% и более, а также показателей наступления беременности в 80% и более.
Антиэстрогены
Антиэстрогены подавляют действие эстрогенов, в том числе селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (СЭРМ) и ингибиторы ароматазы.
Модуляторы селективных эстрогенных рецепторов
Кломифен является селективным модулятором рецепторов эстрогена (SERM). Это наиболее часто используемый препарат для лечения бесплодия. К другим препаратам этого класса относятся тамоксифен и ралоксифен, однако оба они менее эффективны, чем кломифен, и поэтому реже применяются для стимуляции фертильности. Они используются для индукции овуляции, подавляя отрицательную обратную связь эстрогена в гипоталамусе. Подавляя отрицательную обратную связь эстрогена, гипоталамус выделяет GnRh, который, в свою очередь, стимулирует переднюю долю гипофиза к секреции ЛГ и ФСГ, способствующих овуляции. От 60 до 85% женщин, преимущественно с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), успешно овулируют в ответ на кломифен, при этом кумулятивный показатель наступления беременности составляет от 30 до 40%.
Ингибиторы ароматазы
Хотя ингибиторы ароматазы (особенно летрозол) в основном применяются для лечения рака молочной железы, они также используются для индукции овуляции. Ингибиторы ароматазы – распространенный метод лечения бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Метаанализ, сравнивающий показатели живорождения у женщин с СПКЯ, получавших кломифен или летрозол, показал, что летрозол обеспечивает более высокие показатели живорождения. Однако индукция овуляции остается применением не по прямому назначению, что влияет на его использование.
Гонадотропины
Гонадотропины – это белковые гормоны, стимулирующие половые железы (яички и яичники). Для медицинского применения их можно получать из мочи женщин в постменопаузе или посредством генетической модификации и бактериальной рекомбинации. Примерами рекомбинантного ФСГ являются Фоллистим и Gonal F, а Luveris – рекомбинантный ЛГ. ФСГ и рекомбинантные аналоги ФСГ в основном используются для контролируемой гиперстимуляции яичников, а также для индукции овуляции. Существовали дискуссии относительно эффективности ФСГ, полученного экстракцией, и рекомбинантного ФСГ при индукции овуляции; однако, метаанализ 14 исследований, охватывающих 1726 женщин, показал отсутствие различий в показателях клинической беременности или рождаемости. Лечение химиотерапией у женщин в пременопаузе может нарушить резерв и функцию яичников, вызывая гонадотоксические эффекты, варьирующие от временного до постоянного бесплодия и преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ). Предполагаемые механизмы повреждения яичников, вызванного химиотерапией, включают апоптоз растущих фолликулов, фиброз стромальных клеток и повреждение кровеносных сосудов, приводящее к ишемии. Первоочередные методы сохранения фертильности включают криоконсервацию эмбрионов и яйцеклеток перед началом химиотерапии, хотя эти методы не способствуют сохранению функции половых желез. Терапия агонистами ГнРГ связана с относительно низким риском, затратами времени и стоимости. Имеются данные, свидетельствующие о том, что сопутствующее применение химиотерапии с гормоном, высвобождающим гонадотропины (ГнРГ), может повысить вероятность спонтанного возобновления менструаций и овуляции. Однако, данное сопутствующее лечение не продемонстрировало улучшения показателей наступления беременности.
Хорионный гонадотропин человека
Хорионный гонадотропин человека (hCG), также известный как "гормон беременности", – это гормон, который обычно вырабатывается во время беременности и играет ключевую роль на протяжении всего процесса репродукции. Он необходим для поддержания беременности, от этапов плацентации до раннего развития эмбриона.
Мужчина
Лечение олигоспермии направлено на устранение основных причин, таких как эндокринные и системные расстройства, которые могут вызывать гипогонадизм. Как правило, используются другие вспомогательные репродуктивные технологии. Хотя FDA не одобрило применение ингибиторов ароматазы для улучшения сперматогенеза, тестолактон показал эффективность по сравнению с плацебо. Несмотря на отсутствие показаний FDA к применению кломифена при мужском бесплодии, он назначается с 1960-х годов. Комбинации витаминов и минералов, включая селен, коэнзим Q10, L-карнитин, фолиевую кислоту, цинк, эйкозапентаеновую кислоту (EPA) и докозагексаеновую кислоту (DHA), показали способность улучшать мужское бесплодие, однако из-за небольшого количества исследований и участников необходимы дополнительные клинические испытания. Было показано, что комбинация фолиевой кислоты с добавками цинка оказывает статистически значимое влияние на концентрацию и морфологию сперматозоидов по сравнению с плацебо. Имеются данные, свидетельствующие о значительной связи между концентрацией витамина D в сыворотке крови и качеством спермы у мужчин, которое характеризуется подвижностью и прогрессивной подвижностью сперматозоидов. Поскольку на качество мужской спермы влияет генетика, результаты следует интерпретировать с осторожностью. Имеются незначительные доказательства того, что прием антиоксидантов, таких как пентоксифиллин, повышает мужскую фертильность. По состоянию на сентябрь 2017 года терапия мезенхимальными стволовыми клетками при бесплодии изучалась на животных, но не была включена в клинические испытания. Стволовые клетки, полученные из костного мозга и пуповины, продемонстрировали наибольшую способность восстанавливать фертильность у животных, но для определения эффективности необходимы дальнейшие исследования. По состоянию на 2019 год были проведены исследования, показавшие, что риск развития рака яичников выше у женщин, принимающих препараты для лечения бесплодия. Однако из-за небольшого количества исследований, недостаточного периода наблюдения и других сопутствующих факторов, степень риска остается неясной. На достоверность этих данных могут влиять предвзятость, основанная на сообщениях пациентов, небольшое количество участников и другие искажающие факторы.
Синдром гиперстимуляции яичников
Антагонисты эстрогенов и гонадотропины могут стимулировать развитие множественных фолликулов и других гормонов яичников, что может привести к многоплодной беременности и возможному синдрому гиперстимуляции яичников (СГЯ). Развитие СГЯ зависит от введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и опосредовано фактором роста эндотелия сосудов (ФЭРС). СГЯ характеризуется кистозным увеличением яичников. Многоплодная беременность особенно опасна из-за совокупности рисков, включая преждевременные роды и низкий вес при рождении, преэклампсию и повышенный риск неонатальной смертности. Хотя частота рождения тройняшек при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) снижается, многоплодные беременности по-прежнему составляют более 50% родов, полученных в результате ЭКО. Однако существуют ограничения в оценке данных, поскольку от 4% до 8% клиник ЭКО не предоставляют свою статистику в CDC.
Прекращение
Основными причинами прекращения лечения на всех видах и стадиях лечения бесплодия являются "отсрочка лечения, физическое и психологическое бремя, а также проблемы в отношениях и личные проблемы".