Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Нерв в человеческом теле
Nerve in the human body
Рецидивирующий гортанный нерв (RLN) является ветвью блуждающего нерва (черепного нерва X), иннервирующей все внутренние мышцы гортани, за исключением крикотиреоидной мышцы. Существуют два рецидивирующих гортанных нерва – правый и левый. Правый и левый нервы не симметричны: левый нерв огибает дугу аорты, а правый нерв огибает правую подключичную артерию, после чего направляется вверх. Оба нерва проходят вдоль трахеи. Кроме того, эти нервы – одни из немногих, имеющих рецидивирующий ход, то есть движущихся в направлении, противоположном нерву, от которого они отходят, что и отражено в их названии. Рецидивирующие гортанные нервы обеспечивают чувствительность гортани ниже голосовых связок, дают сердечные ветви к глубокому сердечному сплетению и ветви к трахее, пищеводу и нижним констрикторам глотки. Задние крикоартеноидные мышцы, единственные мышцы, способные раскрывать голосовые складки, иннервируются этим нервом. Рецидивирующие гортанные нервы являются нервами шестой жаберной дуги. Первое описание рецидивирующего гортанного нерва было сделано врачом Галеном.
The recurrent laryngeal nerve (RLN) is a branch of the vagus nerve (cranial nerve X) that supplies all the intrinsic muscles of the larynx, with the exception of the cricothyroid muscles. There are two recurrent laryngeal nerves, right and left. The right and left nerves are not symmetrical, with the left nerve looping under the aortic arch, and the right nerve looping under the right subclavian artery then traveling upwards. They both travel alongside the trachea. Additionally, the nerves are among the few nerves that follow a recurrent course, moving in the opposite direction to the nerve they branch from, a fact from which they gain their name. The recurrent laryngeal nerves supply sensation to the larynx below the vocal cords, give cardiac branches to the deep cardiac plexus, and branch to the trachea, esophagus and the inferior constrictor muscles. The posterior cricoarytenoid muscles, the only muscles that can open the vocal folds, are innervated by this nerve. The recurrent laryngeal nerves are the nerves of the sixth pharyngeal arch. The existence of the recurrent laryngeal nerve was first documented by the physician Galen.
Структура
Рецидивирующие гортанные нервы отходят от блуждающего нерва, от которого и получили своё название; термин "рецидивирующий" происходит от re (обратно) и currere (бежать), указывая на то, что они проходят в направлении, противоположном блуждающим нервам, от которых они отходят. Блуждающие нервы спускаются в грудную полость, а рецидивирующие гортанные нервы поднимаются к гортани. Блуждающие нервы, от которых отходят рецидивирующие гортанные нервы, выходят из черепа через яремное отверстие и проходят в каротидном влагалище рядом с сонными артериями по шее. Рецидивирующие гортанные нервы отходят от блуждающего нерва: левый – от дуги аорты, а правый – от правой подключичной артерии. Левый рецидивирующий гортанный нерв (РГН) проходит перед дугой, затем огибает её снизу и сзади. После отхождения нервы обычно поднимаются в борозде на границе трахеи и пищевода. Затем они проходят позади задней, средней части долей щитовидной железы и входят в гортань под нижней констрикторной мышцей. Конечная ветвь называется нижним гортанным нервом. В отличие от других нервов, иннервирующих гортань, правый и левый РГН не обладают билатеральной симметрией. Левый РГН длиннее правого, поскольку он пересекает дугу аорты под артериальной связкой, а его волокна заканчиваются в одиночном ядре.
The recurrent laryngeal nerves branch from the vagus nerve, relative to which they get their names; the term "recurrent" from re (back) and currere (to run), indicates they run in the opposite direction to the vagus nerves from which they branch. The vagus nerves run down into the thorax, and the recurrent laryngeal nerves run up to the larynx. The vagus nerves, from which the recurrent laryngeal nerves branch, exit the skull at the jugular foramen and travel within the carotid sheath alongside the carotid arteries through the neck. The recurrent laryngeal nerves branch off the vagus, the left at the aortic arch, and the right at the right subclavian artery. The left RLN passes in front of the arch, and then wraps underneath and behind it. After branching, the nerves typically ascend in a groove at the junction of the trachea and esophagus. They then pass behind the posterior, middle part of the outer lobes of the thyroid gland and enter the larynx underneath the inferior constrictor muscle, The terminal branch is called the inferior laryngeal nerve. Unlike the other nerves supplying the larynx, the right and left RLNs lack bilateral symmetry. The left RLN is longer than the right, because it crosses under the arch of the aorta at the ligamentum arteriosum. and the fibers terminate in the solitary nucleus.
Изменение
Примерно у 1 из каждых 100–200 человек правый нижний гортанный нерв является нерекуррентным, отходя от блуждающего нерва на уровне щитовидного хряща. Обычно такая конфигурация сопровождается вариациями в расположении крупных артерий грудной клетки; наиболее часто правая подключичная артерия отходит от левой стороны аорты и пересекает пищевод сзади. Левый нерекуррентный нижний гортанный нерв встречается еще реже и требует расположения аорты справа, в сочетании с артериальной аномалией, препятствующей затягиванию нерва в грудную клетку левой подключичной артерией. У примерно четырех из пяти человек имеется соединительная ветвь между нижним гортанным нервом, ветвью возвратного гортанного нерва, и внутренним гортанным нервом, ветвью верхнего гортанного нерва. Это обычно называют анастомозом Галена (ansa galeni), хотя анастомоз обычно относится к кровеносным сосудам, и это один из нескольких задокументированных анастомозов между этими двумя нервами. По мере обхода возвратным нервом подключичной артерии или аорты, он дает несколько ветвей. Предполагается вариабельность в конфигурации этих ветвей к сердечному сплетению, трахее, пищеводу и нижнему констриктору глотки. Нервы также проводят сенсорную информацию от слизистых оболочек гортани ниже нижнего края голосовой складки, а также сенсорные, секреторные и моторные волокна к шейным сегментам пищевода и трахеи.
In roughly 1 out of every 100–200 people, the right inferior laryngeal nerve is nonrecurrent, branching off the vagus nerve around the level of the cricoid cartilage. Typically, such a configuration is accompanied by variation in the arrangement of the major arteries in the chest; most commonly, the right subclavian artery arises from the left side of the aorta and crosses behind the esophagus. A left nonrecurrent inferior laryngeal nerve is even more uncommon, requiring the aortic arch be on the right side, accompanied by an arterial variant which prevents the nerve from being drawn into the chest by the left subclavian. In about four people out of five, there is a connecting branch between the inferior laryngeal nerve, a branch of the RLN, and the internal laryngeal nerve, a branch of the superior laryngeal nerve. This is commonly called the anastomosis of Galen (ansa galeni), even though anastomosis usually refers to a blood vessel, and is one of several documented anastomoses between the two nerves. As the recurrent nerve hooks around the subclavian artery or aorta, it gives off several branches. There is suspected variability in the configuration of these branches to the cardiac plexus, trachea, esophagus and inferior pharyngeal constrictor muscle. The nerves also carry sensory information from the mucous membranes of the larynx below the lower surface of the vocal fold, as well as sensory, secretory and motor fibres to the cervical segments of the esophagus and the trachea.
Травма
Рецидивирующие гортанные нервы могут быть повреждены в результате травмы, во время хирургического вмешательства, вследствие распространения опухоли или по другим причинам. Повреждение как правого, так и левого нерва может привести к более серьезным последствиям, таким как неспособность говорить. Дополнительные проблемы могут возникнуть в процессе заживления, поскольку нервные волокна, образующие новые соединения, могут вызвать нарушение подвижности голосовых связок, нескоординированные движения голосовой связки. Постоянное повреждение нерва наблюдается в 0,3–3% случаев операций на щитовидной железе, а временный паралич – в 3–8% случаев; соответственно, повреждение рецидивирующего гортанного нерва является одной из основных причин медико-правовых претензий к хирургам. Систематический обзор 2019 года показал, что имеющиеся данные не выявили различий между визуальной идентификацией нерва и использованием интраоперационной нейромониторинга во время операции в плане предотвращения повреждения рецидивирующего гортанного нерва.
The recurrent laryngeal nerves may be injured as a result of trauma, during surgery, as a result of tumour spread, or due to other means. Injury to both the right and left nerve may result in more serious damage, such as the inability to speak. Additional problems may emerge during healing, as nerve fibres that re anastamose may result in vocal cord motion impairment, uncoordinated movements of the vocal cord. The nerve is permanently damaged in 0.3–3% of thyroid surgeries, and transient paralysis occurs in 3–8% of surgeries; accordingly, recurrent laryngeal nerve damage is one of the leading causes of medicolegal issues for surgeons. A 2019 systematic review concluded that the available evidence shows no difference between visually identifying the nerve or utilizing intraoperative neuroimaging during surgery, when trying to prevent injury to recurrent laryngeal nerve during surgery.
Опухоли
РЛН может быть сжата опухолями. Исследования показали, что у 2–18% пациентов с раком легких развивается охриплость голоса из-за компрессии возвратного гортанного нерва, чаще всего слева. Это связано с более неблагоприятным прогнозом, и при выявлении в качестве первичного симптома часто указывает на неоперабельные опухоли. Нерв может быть намеренно перерезан во время хирургического лечения рака легких для полного удаления опухоли. РЛН также может быть повреждена опухолями шеи, особенно при злокачественных лимфатических узлах с экстракапсулярным распространением опухоли за пределы капсулы узла, которые могут прорастать в область, где проходит восходящий нерв справа или слева.
The RLN may be compressed by tumors. Studies have shown that 2–18% of lung cancer patients develop hoarseness because of recurrent laryngeal nerve compression, usually left sided. This is associated with worse outcomes, and when found as a presenting symptom, often indicates inoperable tumors. The nerve may be severed intentionally during lung cancer surgery in order to fully remove a tumor. The RLN may also be damaged by tumors in the neck, especially with malignant lymph nodes with extra capsular extension of tumor beyond the capsule of the nodes, which may invade the area that carries the ascending nerve on the right or left.
Другие болезни
При синдроме Ортнера, или кардиовокальном синдроме – редкой причине паралича возвратного гортанного нерва слева – расширение структур сердца или крупных кровеносных сосудов сдавливает нерв, вызывая симптомы одностороннего поражения нерва.
In Ortner's syndrome or cardiovocal syndrome, a rare cause of left recurrent laryngeal nerve palsy, expansion of structures within the heart or major blood vessels impinges upon the nerve, causing symptoms of unilateral nerve injury.
Другие животные
Лошади подвержены рецидивирующей ларингеальной нейропатии – заболеванию аксонов возвратных гортанных нервов. Причина неизвестна, хотя подозревается генетическая предрасположенность. Длина нерва играет роль, поскольку заболевание чаще встречается у крупных лошадей, и поражается почти исключительно левая сторона. По мере отмирания нервных клеток развивается прогрессирующий паралич гортани, приводящий к спадению дыхательных путей. Обычно это проявляется в виде звуков, варьирующихся от мелодичного свиста до грубого рева или тяжелого хрипа (стерторозного дыхания), сопровождающегося ухудшением работоспособности. Заболевание неизлечимо, но хирургическое вмешательство может поддерживать проходимость дыхательных путей. Проводились эксперименты с нервными трансплантатами. Хотя у собак это встречается редко, двустороннее поражение возвратных гортанных нервов может быть причиной хрипов (стридора) при вдохе у собак среднего возраста. У сауроподов, позвоночных с самой длинной шеей, общая длина блуждающего и возвратного гортанного нервов у Суперзавра могла достигать , но это были бы не самые длинные нейроны, когда-либо существовавшие: нейроны, достигающие кончика хвоста, превышали бы .
Horses are subject to equine recurrent laryngeal neuropathy, a disease of the axons of the recurrent laryngeal nerves. The cause is not known, although a genetic predisposition is suspected. The length of the nerve is a factor since it is more common in larger horses, and the left side is affected almost exclusively. As the nerve cells die, there is a progressive paralysis of the larynx, causing the airway to collapse. The common presentation is a sound, ranging from a musical whistle to a harsh roar or heaving gasping noise (stertorous), accompanied by worsening performance. The condition is incurable, but surgery can keep the airway open. Experiments with nerve grafts have been tried. Although uncommon in dogs, bilateral recurrent laryngeal nerve disease may be the cause of wheezing (stridor) when middle aged dogs inhale. In sauropod dinosaurs, the vertebrates with the longest necks, the total length of the vagus nerve and recurrent laryngeal nerve would have been up to long in Supersaurus, but these would not be the longest neurons that ever existed: the neurons reaching the tip of the tail would have exceeded .
Доказательства эволюции
Крайний изгиб возвратных гортанных нервов, достигающий около 5 метров у жирафов, приводится в качестве доказательства эволюции, в отличие от разумного замысла. У рыб – предков современных четвероногих – путь нерва был бы прямым, проходя от мозга, мимо сердца, к жабрам (как это происходит у современных рыб). В процессе эволюции, с удлинением шеи и смещением сердца вниз по телу, возвратный гортанный нерв оказался "захваченным" неверным путем. Естественный отбор постепенно удлинял нерв незначительными приращениями, чтобы компенсировать это, что и привело к наблюдаемому сейчас обходному маршруту.
The extreme detour of the recurrent laryngeal nerves, about 15 feet (5 m) in the case of giraffes, is cited as evidence of evolution, as opposed to intelligent design. The nerve's route would have been direct in the fish like ancestors of modern tetrapods, traveling from the brain, past the heart, to the gills (as it does in modern fish). Over the course of evolution, as the neck extended and the heart became lower in the body, the laryngeal nerve was caught on the wrong side of the heart. Natural selection gradually lengthened the nerve by tiny increments to accommodate, resulting in the circuitous route now observed.
История
Древнегреческий врач Гален продемонстрировал ход нерва и клинический синдром паралича возвратного гортанного нерва, отметив, что свиньи с перерезанным нервом не могли хрюкать. Гален назвал этот нерв возвратным, и описал тот же эффект у двух человеческих младенцев, перенесших хирургическое вмешательство по поводу зоба. В 1838 году, за пять лет до введения им концепции гомологии в биологию, анатом Ричард Оуэн доложил о вскрытии трех жирафов, включая описание полного хода левого возвратного гортанного нерва. Анатомы Андреас Везалий и Томас Уиллис описали нерв в том, что сейчас считается стандартным анатомическим описанием, а доктор Фрэнк Лейхи задокументировал метод его интраоперационной идентификации во время операций на щитовидной железе.
Ancient Greek physician Galen demonstrated the nerve course and the clinical syndrome of recurrent laryngeal nerve paralysis, noting that pigs with the nerve severed were unable to squeal. Galen named the nerve the recurrent nerve, and described the same effect in two human infants who had undergone surgery for goiter. In 1838, five years before he would introduce the concept of homology to biology, anatomist Richard Owen reported upon the dissection of three giraffes, including a description of the full course of the left recurrent laryngeal nerve. Anatomists Andreas Vesalius and Thomas Willis described the nerve in what is now regarded as an anatomically standard description, and doctor Frank Lahey documented a way for its interoperative identification during thyroid operations.