Введение
Лекарственный препарат с множеством фармацевтических ингредиентов
Полипилла или комбинация в одной таблетке (SPC) – это тип лекарственной комбинации, состоящий из одного лекарственного продукта в форме таблетки (то есть таблетки или капсулы) и, таким образом, объединяющий несколько лекарственных средств (то есть более одного активного фармацевтического ингредиента). Приставка "поли" означает "множественный", относясь к множеству различных лекарств в данной "таблетке". В строгом смысле, таблетка считается полипиллой, если она содержит не менее 4 лекарственных препаратов (что означает, что комбинации с фиксированной дозой из 2 или 3 лекарственных препаратов не являются полипиллами). Иногда используется синоним – комбопилла. Полипиллы обычно предназначены для лечения или профилактики хронических заболеваний. Полипиллы могут быть предназначены для приема здоровыми людьми в качестве средства профилактической медицины и/или для лечения существующих патофизиологических состояний, причем в первом случае обычно используются более низкие дозы, чем во втором. Полипиллы могут уменьшить количество таблеток или капсул (обычно принимаемых перорально), которые необходимо принимать, что, в свою очередь, может облегчить обращение и введение лекарственных средств, а также снизить нагрузку на пациента. Иногда несколько лекарств в данной полипилле могут быть направлены на одно основное заболевание (или группу связанных заболеваний), отчасти потому, что это расширяет круг потенциальных пациентов, для которых может быть подходящей данная комбинация препаратов/дозировок (особенно в случае массового производства полипилл, то есть FDC). Термин "полипилла" впервые был введен в контексте профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но с тех пор получил более широкое признание, включая и комбинированные лекарственные препараты, которые существовали до того, как термин был придуман (поскольку сам термин без каких-либо уточнений сейчас достаточно общий). Помимо полипилл с фиксированной дозой, полипиллы также могут быть изготовлены на заказ для конкретных пациентов посредством процесса, называемого фармацевтическим компаундингом. В большинстве юрисдикций врачи имеют широкие полномочия по назначению индивидуальных лекарственных препаратов, содержащих уникальные комбинации дозировок лекарств (и/или их лекарственные формы) специально для отдельных пациентов, которые затем могут быть изготовлены определенными аптеками для этих пациентов.
Для лечения или борьбы с болезнями
Полипильные препараты – полезный терапевтический инструмент для пациентов, страдающих различными заболеваниями и состояниями, поскольку они объединяют несколько лекарственных средств в один продукт, тем самым упрощая назначение медикаментов медицинским работникам и снижая нагрузку от приема таблеток для пациентов. Пациенты с ВИЧ, психическими расстройствами, после трансплантации и некоторые другие группы особенно часто сталкиваются с необходимостью приема большого количества таблеток (как временно, так и на постоянной основе). Кроме того, пожилые пациенты часто нуждаются в ежедневном приеме нескольких препаратов для лечения различных заболеваний, и они особенно подвержены трудностям с запоминанием или соблюдением схемы лечения.
Истоки использования таблеток с несколькими лекарствами
Комбинированные лекарственные препараты были предложены для лечения диагностированных заболеваний задолго до того, как их стали предлагать для профилактической медицины, включая "асполол" (комбинация аспирина и атенолола) пациентам с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием. Сегодня препараты с фиксированной дозой (FDC) широко используются и для лечения других заболеваний, таких как туберкулез и ВИЧ/СПИД.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
Одной из первых рекомендованных ролей полипиля было обеспечение людей с сердечными заболеваниями, инсультом и другими формами сердечно-сосудистых заболеваний необходимыми лекарственными препаратами. Большинство пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не получают рекомендованное лечение в долгосрочной перспективе: доля пациентов, не получающих статины, аспирин и препараты для снижения артериального давления на постоянной основе, варьируется от примерно 50% в странах с высоким уровнем дохода до более 90% в странах с низким уровнем дохода. В 2001 году на встрече экспертов Всемирной организации здравоохранения и The Wellcome Trust, посвященной обсуждению мер по борьбе с неинфекционными заболеваниями, было отмечено, что "использование одной таблетки может значительно повысить приверженность пациентов к лечению и существенно снизить стоимость лекарств". Была намечена программа исследований, включающая тестирование стабильности и биодоступности, а затем оценку краткосрочного воздействия на артериальное давление, уровень холестерина, агрегацию тромбоцитов, безопасность и побочные эффекты. В 2002 году в ежегодном докладе Всемирной организации здравоохранения был подчеркнут значительный потенциал для улучшения общественного здоровья и экономической эффективности расширения доступа к комбинированной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, а в редакционной статье журнала The Lancet отмечалось, что четырехкомпонентная комбинация таблеток может снизить сердечно-сосудистый риск примерно на 75% у людей с сосудистыми заболеваниями.
Лечение диабета и метаболического синдрома
Для лечения диабета (и, возможно, преддиабета) предлагаются полипильные таблетки. Диабет, особенно диабет 2 типа, является одной из основных причин заболеваемости и смертности. Диабет также существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, однако некоторые компоненты, подходящие для полипильных таблеток при сердечно-сосудистых заболеваниях, могут быть не рекомендованы пациентам с диабетом (например, бета-блокаторы и тиазидные диуретики). Полипильная таблетка для лечения диабета может включать в себя статин (для снижения уровня холестерина ЛПНП и благодаря своим противовоспалительным свойствам), ингибитор АПФ (для контроля артериального давления и защиты почек), аспирин (для антитромбоцитарного и противовоспалительного действия) и метформин (препарат для лечения диабета, который также способствует снижению веса).
Роль комбинирующей аптеки
Как отмечалось, не все полипильсы являются серийно выпускаемыми лекарственными средствами с фиксированной дозой (FDC). Врачи во многих странах обладают широкой свободой в назначении индивидуальных лекарственных препаратов, содержащих уникальные комбинации дозировок лекарственных средств и/или их лекарственные формы, специально для отдельных пациентов, которые затем могут быть изготовлены на заказ в аптеке, занимающейся изготовлением лекарств по рецептам. Некоторые виды или составы полипилл или аналогичных лекарственных препаратов более подходят для индивидуального изготовления, чем другие, и большинство розничных аптек больше не предлагают услуги по изготовлению лекарств по рецептам (хотя в больничных аптеках по-прежнему часто изготавливают внутривенные лекарственные средства). Хотя в настоящее время меньше фармацевтов обучены и имеют опыт в соответствующих навыках, особенно в отношении пероральных лекарственных форм, такие аптеки, занимающиеся изготовлением лекарств по рецептам, тем не менее, можно найти и использовать по почте (если они недоступны на месте) при достаточном заблаговременном уведомлении и планировании. Как правило, если индивидуальный лекарственный препарат изготавливается для конкретного пациента в ответ на рецепт, указывающий лекарственное средство/дозировку для данного пациента, он не подлежит одобрению регулирующих органов (например, FDA в США), а регулируется в рамках аптечной практики (которая регулируется на уровне штата в США). Разрабатываются технологии, облегчающие производство индивидуальных полипилл, например, с использованием механизмов струйной печати для точного нанесения выбранных лекарственных веществ на листы, которые затем могут быть помещены в капсулы (что позволяет осуществлять "индивидуализированное дозирование и автоматизированное производство лекарств, содержащих несколько лекарственных средств", в дополнение к индивидуальным однокомпонентным препаратам). Аналогичная технология также может использоваться для печати таблеток более напрямую. Подходы с использованием струйной печати или струйной подачи требуют растворения каждого лекарственного вещества в жидком растворителе, но они могут быть особенно полезны для индивидуальной разработки состава с использованием различных возможных вспомогательных веществ (в дополнение к индивидуальному выбору лекарственного средства/дозы).
Профилактическая медицина
Валд и Лоу первыми предложили использовать комбинацию хорошо известных и недорогих лекарств в одной таблетке для защиты от сердечно-сосудистых заболеваний. В Иране, при поддержке Исполнительного совета по распоряжениям Имама Хомейни, разработка "ПолиИран" началась 14 лет назад. Согласно исследованию, проведенному врачами из Тегеранского университета, Бирмингемского университета в Великобритании и других учреждений и опубликованному в журнале The Lancet, препарат показал хорошие результаты в новом исследовании, снизив частоту сердечных приступов более чем вдвое среди тех, кто регулярно принимал таблетки. В исследовании приняли участие 6800 сельских жителей в возрасте от 50 до 75 лет в Иране. Таблетка содержала статин для снижения уровня холестерина, два препарата для снижения артериального давления и низкую дозу аспирина. Некоторые "кардиоваскулярные полипиль" в настоящее время доступны в Индии и там широко изучались (например, Polycap и PolyIran). Кроме того, кардиологи в Испании разрабатывают полипилюлю для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Основание для превентивного использования: лечение риска для популяции
Некоторые сторонники профилактического применения предлагают, чтобы все люди старше определенного возраста (например, 55 лет) принимали такие препараты для поддержания здоровья в профилактических целях, независимо от индивидуальных уровней факторов риска. Суть в том, что большинство людей в западных странах подвержены высокому общему риску, поэтому снижение уровней факторов риска принесет широкую пользу. Этот подход подчеркивает представление о том, что факторы риска являются непрерывными, и жесткие дихотомии, такие как "гипертензия" и "отсутствие гипертензии", могут быть чрезмерно упрощены и рассматриваться скорее как континуумы взаимосвязанных факторов. В рамках этой парадигмы врачи будут, по сути, лечить риск для популяции, а не индивидуальные пороговые значения факторов риска, как это принято в современной практике. Если всем будет назначен соответствующий полипилл, среднее артериальное давление и уровень холестерина в популяции снизятся, что приведет к снижению общего популяционного риска. Возможно, иронично, но это в определенной степени идет вразрез с принципами персонализированной медицины, поскольку массовое производство или полипиллы с фиксированной дозой вступают в противоречие с целями персонализированной медицины из-за "фиксированного" характера "комбинаций доз". Сторонники этого подхода, ориентированного на популяцию, утверждают, что преимущества консолидации лекарственных средств могут перевесить любое снижение персонализации подбора лекарств и/или дозы. Кроме того, в зависимости от демографического распределения и размера рынка, может быть возможность производства различных альтернативных версий определенных общих комбинированных препаратов (FDC) с различиями в соответствующих дозировках и/или лекарственных средствах. Широко распространенный полипилл может содержать три препарата для снижения артериального давления в низких дозах: диуретик, такой как гидрохлоротиазид, бета-блокатор, такой как атенолол, и ингибитор АПФ, такой как лизиноприл; и их можно комбинировать со статином, таким как симвастатин, аспирином в дозе 75 мг и фолиевой кислотой, которая, как было показано, снижает уровень гомоцистеина в крови – еще одного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Избранные публикации
Начинаются испытания таблетки, способной продлить жизнь миллионам людей: Препарат призван снизить риск сердечных приступов и инсультов: Четыре в одном препарате может продаваться всего за 1 доллар в месяц. Сара Бозли, редактор отдела здравоохранения The Guardian, понедельник, 29 сентября 2008 года. Горман, Рашель Моэллер. "Полипилл" Proto, зима 2007 года.