Цены на лекарства в США: обзор и проблемы

Цены на лекарства в США – одни из самых высоких в мире. Почему так? Отсутствие регулирования цен и субсидирование мировых фармацевтических разработок.

26 мин чтения

100%

Источник: Prescription drug prices in the United States — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Обзор стоимости лекарств в Соединенных Штатах

Цены на лекарства, отпускаемые по рецепту, в Соединенных Штатах постоянно входят в число самых высоких в мире. Высокая стоимость лекарств по рецепту стала важной темой для обсуждения в XXI веке, что привело к дебатам о реформе здравоохранения в США в 2009 году и вновь привлекло внимание в 2015 году. Одной из основных причин высоких цен на лекарства по рецепту в Соединенных Штатах по сравнению с другими странами является неспособность государственных монополий в американском секторе здравоохранения использовать свою переговорную силу для снижения цен, в результате чего американский плательщик субсидирует мировые расходы на исследования и разработки лекарственных средств. Согласно всестороннему обзору существующей литературы за 2021 год, цены на лекарства по рецепту в Соединенных Штатах были выше, чем во всех 32 странах сравнения. По состоянию на 2004 год цены на оригинальные лекарства были значительно выше в США, чем в Канаде, Индии, Великобритании и других странах, в большинстве из которых действует контроль над ценами, в то время как цены на дженерики, как правило, были выше в Канаде. В 2003 году Конгресс, имевший республиканское большинство, создал программу Medicare Part D в рамках Закона об улучшении и модернизации Medicare, который помешал Medicare, крупнейшей в стране системе государственного медицинского страхования, договариваться о ценах на лекарства. Фактически, производителям лекарств в США было разрешено самостоятельно устанавливать цены, что привело к нерегулируемым колебаниям цен на лекарства по рецепту. В 2005 году Управление государственной подотчетности (GAO) изучило изменения розничных цен на лекарства в США в период с января 2000 года по декабрь 2004 года и обнаружило, что средние обычные и принятые (U&C) цены на 30-дневный запас 96 лекарств, часто используемых участниками федеральных программ BlueCross BlueShield для федеральных служащих, увеличились на 24,5%. Средние цены U&C на оригинальные лекарства увеличились в три раза больше, чем на дженерики. В 2007 году AARP опубликовала серию исследований, показавших, что цены на лекарства по рецепту растут значительно быстрее, чем общая инфляция. Американский институт предпринимательства, консервативный аналитический центр, подверг критике методологию, заявив, что она завышает инфляцию цен на лекарства.

Prescription drug list prices in the United States continually are among the highest in the world. The high cost of prescription drugs became a major topic of discussion in the 21st century, leading up to the American health care reform debate of 2009, and received renewed attention in 2015. One major reason for high prescription drug prices in the United States relative to other countries is the inability of government granted monopolies in the American health care sector to use their bargaining power to negotiate lower prices, and the American payer ends up subsidizing the world's R&D spending on drugs. According to a comprehensive 2021 review of the existing literature, the United States had higher prescription drug prices than all 32 comparison countries. as of 2004, prices of brand name drugs were significantly higher in the United States (US) than in Canada, India, the UK and other countries, nearly all of which have price controls, while prices for generic drugs tended to be higher in Canada. In 2003, a Republican majority Congress created Medicare Part D with the Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, which prevented Medicare, the country's largest single payer health care system, from negotiating drug prices. In effect, drug manufacturers in the US were allowed to set their own prices resulting in the unregulated pricing variation for prescription drugs. In 2005, the Government Accountability Office (GAO) examined the change in US drug retail prices from January 2000 through December 2004 and found the average usual and customary (U&C) prices for a 30 day supply of 96 drugs frequently used by people enrolled in BlueCross BlueShield Federal Employee Programs had increased 24.5%. The average U&C prices for brand prescription drugs increased three times as much as the average for generic drug. In 2007, the AARP published a series of studies showing that prescription drug prices have been rising significantly faster than general inflation. The American Enterprise Institute, a conservative think tank, criticized the methodology as overstating drug price inflation.

Попытки отменить запрет на переговоры

Опрос, проведенный в феврале 2019 года, показал, что 86% американцев поддерживают разрешение Medicare вести переговоры о ценах на лекарства. Аналогичный опрос, опубликованный в июне 2021 года, выявил 81% поддержки, включая 67% республиканцев и 97% демократов. Дважды Палата представителей, находившаяся под контролем демократов, принимала законопроект об отмене запрета на переговоры, однако он отклонялся в Сенате, контролируемом республиканцами: Закон о переговорах по ценам на лекарства, отпускаемые по рецепту, в рамках Medicare от 2007 года и Закон об снижении стоимости лекарств имени Элиа Каммингса 2019 года (H. R. 3). Закон Элиа Каммингса о снижении стоимости лекарств был повторно внесен на рассмотрение в 2021 году, когда демократы контролировали Палату представителей, Сенат и пост президента. Президент Байден поддерживает отмену запрета на переговоры, но не включил ее в свой План для американских семей, что побудило других демократов добиваться ее включения.

Переговоры по закону о снижении инфляции

Закон о снижении инфляции 2022 года предоставляет Министерству здравоохранения и социальных служб США право вести переговоры о ценах на отдельные рецептурные лекарственные препараты, предлагаемые в рамках программы Medicare Part D, начиная с 2026 года, и Medicare Part B, начиная с 2028 года.

Закон о доступной медицинской помощи

В 2010 году был создан Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, широко известный как Obamacare или Закон о доступном медицинском обслуживании. Целью было увеличение числа людей, имеющих медицинское страхование в Соединенных Штатах, и снижение влияния индивидуальных расходов на здравоохранение на домохозяйства, особенно после того, как многие американцы потеряли медицинское страхование во время Великой рецессии. Из множества положений закона, два направлены на снижение финансовой нагрузки от лекарств, отпускаемых по рецепту, и оба связаны с пробелом в покрытии Medicare Part D. В рамках программы Medicare 2016 года пациенты оплачивали франшизу до достижения лимита в 3310 долларов. Затем они попадали в зону пробела в покрытии, где оплачивали примерно половину стоимости лекарства. Как только годовые расходы достигали 4850 долларов, наступала фаза катастрофического покрытия, и пациент оплачивал лишь незначительную часть стоимости лекарств. В 2010 году первым немедленно вступившим в силу положением стала годовая скидка в размере 250 долларов для людей, находящихся в зоне пробела в покрытии, чтобы помочь им оплатить лекарства. Второе положение, принятое в январе 2011 года, предоставило 50% скидку на оригинальные лекарства, отпускаемые по рецепту, для пожилых людей в зоне пробела в покрытии. Субсидии должны были предоставляться до 2020 года, когда пробел в покрытии был устранен с 1 января 2020 года.

Общие скачки цен

В декабре 2015 года редакционная статья New York Times высказала мнение, что "цены на лекарства были подняты до астрономических высот исключительно из-за стремления фармацевтических компаний максимизировать прибыль", особо отметив стратегии Turing Pharmaceuticals и Valeant Pharmaceuticals по приобретению прав на производство и продажу генерических лекарств, обладающих административной эксклюзивностью, с последующим резким повышением цен, что вызвало широкое осуждение как внутри, так и за пределами фармацевтической отрасли. В ответ на это Департамент здравоохранения и социальных служб и обе палаты Конгресса провели публичное совещание и слушания соответственно для расследования случаев необоснованного завышения цен. В апреле 2017 года штат Мэриленд предпринял попытку стать первым штатом, предоставившим генеральному прокурору право подавать в суд на фармацевтические компании за значительное повышение цен на лекарства. В апреле 2018 года разделенное решение Апелляционного суда Соединенных Штатов по четвертому округу признало закон штата Мэриленд нарушающим принцип неявного ограничения межгосударственной торговли, закрепленный в Конституции Соединенных Штатов. Примерами лекарственных средств, затронутых этой проблемой, являются автоинъекторы с эпинефрином и инсулин. В период с 2011 по 2016 год Mylan была единственным конкурентом на рынке и повысила цену на EpiPen почти на 400%, при этом потребители, вынужденные платить наличными, сообщали о суммах в 600 долларов и более за упаковку из двух автоинжекторов EpiPen. В результате общественного возмущения и спроса Mylan и Teva Pharmaceuticals позже объявили о выпуске генерических версий EpiPen. Однако цены остаются высокими для пациентов, которым приходится оплачивать лекарства из собственного кармана. Цена за упаковку из двух генерических автоинжекторов с эпинефрином в среднем составляет около 350 долларов, и если страховка пациента не покрывает генерический эпинефрин, ему может потребоваться, чтобы его лечащий врач подал апелляцию в страховую компанию от его имени.

Расходы на наркотики

Расходы на фармацевтические препараты можно определить как затраты на лекарственные средства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, за исключением фармацевтических препаратов, используемых в стационарах. Это часто упоминается в контексте цен на лекарства, но не является одним и тем же. В 1960 году расходы на фармацевтические препараты составляли 11,5% от общих национальных расходов на здравоохранение в США, постепенно снизившись до 5,5% к 1980 году, а затем вновь возросли до 10,4% к 2000 году. В период с 2000 по 2013 год этот показатель колебался между 10% и 12%. В 2010 году расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, составили 10% от общих расходов на здравоохранение в США в размере 2,6 триллиона долларов, что является третьей по величине статьей расходов после расходов на стационарное лечение и оплату услуг врачей и клинических служб. По состоянию на 2013 год "фармацевтические расходы" в США, исключая расходы на лекарства в стационарах, составляли 1034 доллара на душу населения согласно международным сравнениям ОЭСР. Данные обследования медицинских расходов за 2003 год показали, что только 9,5% американцев, имеющих медицинскую страховку Medicare, не имели расходов на лекарства по рецепту, в то время как у 61,6% расходы на лекарства по рецепту составляли до 2083 долларов, а у 28,9% застрахованных по Medicare расходы превышали 2084 доллара. Семьи с низким доходом, как правило, несли более высокие расходы на лекарства по рецепту в течение года: 18,9% малообеспеченных домохозяйств потратили более 4724 долларов, по сравнению с 13,2% и 12,5%, у которых расходы на лекарства по рецепту составляли от 2084 до 4723 долларов и от 1 до 2083 долларов соответственно. Количество специализированных фармацевтических препаратов резко возросло с 1990 года, когда было доступно всего десять препаратов; к 2015 году было доступно 300 специализированных препаратов, а более 700 находились в разработке (Pew 2016). Высокая стоимость специализированных фармацевтических препаратов, в сочетании с в целом высокими ценами на лекарства по рецепту в Соединенных Штатах, вызвала широкие дискуссии. Становится все труднее, как на индивидуальном, так и на общественном уровне, позволить себе оплачивать такие лекарства, поскольку использование специализированных фармацевтических препаратов продолжает расти вместе с их стоимостью, которая в течение многих лет подряд (AARP 2015) росла быстрее, чем инфляция. В 2015 году 12% населения США использовали специализированные лекарства, но эти лекарства составляли 38% от общих расходов на лекарства в этом году. Чемберс и др. предложили один из подходов к оценке ценности специализированных фармацевтических препаратов с использованием анализа экономической эффективности: проведение анализа экономической эффективности может быть целесообразным для демонстрации ценности лекарственного средства по сравнению с существующими стандартами лечения. Даже если новая терапия дорогая, ее дополнительная экономическая эффективность может оказаться в пределах приемлемого порога готовности платить, поскольку специализированные препараты, хотя и более дорогие, часто связаны с наибольшим приростом QALY.

Spending on pharmaceuticals can be defined as expenditure on prescription medicines and over the counter products, excluding pharmaceuticals consumed in hospitals, This has been mentioned together with drug prices, but is not the same. In 1960, spending on pharmaceuticals accounted for 11.5% of U. S. national healthcare expenses, gradually falling to a low of 5.5% in 1980, before rising back up to 10.4% in 2000 and between 2000 and 2013, it ranged between 10% and 12%. In 2010, prescription drug expenses were 10% of the $2.6 trillion of total health care spending in the US, and its third largest portion after hospital spending and physician and clinical services. As of 2013, US "pharmaceutical spending", excluding hospital pharmaceutical spending, was $1,034 per capita in the OECD's international comparisons. In 2003, data from the Medical Expenditure Panel Survey showed that only 9.5% of Americans with Medicare coverage had no prescription drug expenses, while 61.6% had prescription drug expenses up to $2,083, and 28.9% of those on Medicare had expenses higher than $2,084. low income families tended to have higher prescription drug expenses during the year: 18.9% of poor households paid more than $4,724 compared to 13.2% and 12.5% who had prescription drug expenses between $2,084–$4,723 and $1–2,083, respectively. The number of specialty pharmaceuticals has increased dramatically since 1990 when only ten were available; by 2015, 300 specialty products were available with more than 700 in development (Pew 2016). The high costs of specialty pharmaceuticals, in addition to the generally high costs of prescription drugs in the United States, have generated a great deal of debate. It is becoming increasingly difficult, at both the individual and societal level, to afford to pay for such medications, as the use of specialty pharmaceuticals continues to increase along with their cost, which had, through 2015, risen faster than inflation for many consecutive years (AARP 2015). In 2015, 1 2% of the US population used specialty drugs, but these drugs represented 38% of drug expenditures for that year. Chambers et al. may have identified one path to identifying the value of Specialty Pharmaceuticals using cost effectiveness analysis:Conducting cost effectiveness analyses may be desirable to convey the value of a medication relative to a previous standard of care. Even if a new therapy is expensive, its incremental cost effectiveness may be within a willingness to pay threshold, as specialty drugs, though more expensive, often are also associated with the greatest gains in QALYs.

Эффекты

В 2006 году данные обследования медицинских расходов были проанализированы для определения стоимости здравоохранения для американских семей. Результаты показали, что 19,1% американцев тратили более 10% своего дохода на расходы, связанные с медицинским обслуживанием. Эти американцы считались испытывающими финансовое бремя из-за расходов на здравоохранение. Примером может служить исследование, проведенное в 2018 году Американской диабетической ассоциацией, в котором указывалось, что стоимость инсулиновых устройств в аптеке может быть почти на 200 долларов ниже, чем цены, указанные производителями аналогов. Исследование, опубликованное в ноябре 2020 года Центром политики здравоохранения West Health, показало, что в течение следующего десятилетия ожидается преждевременная смерть более 1,1 миллиона пожилых граждан, участвующих в программе Medicare в США, из-за их неспособности оплачивать лекарства, отпускаемые по рецепту, что потребует дополнительных 17,7 миллиарда долларов ежегодных расходов на медицинскую помощь, связанную с предотвратимыми осложнениями. Высокая стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту, вынудила многих американцев прибегать к мерам экономии и привела к реформированию законодательства в сфере здравоохранения.

Несоблюдение рецептов и последствия для здоровья

Еще один распространенный способ экономии денег для людей – это пропуск или уменьшение дозировок, либо отказ от выполнения рецепта из-за финансовых ограничений. Одно исследование показало, что потребители в США платят за лекарства по рецепту от 4 до 10 раз больше, чем в других странах, даже более развитых или индустриализированных, и что цены на лекарства по рецепту за последние 12 лет выросли в два раза быстрее, чем уровень инфляции. В июне 2015 года четверть американцев, принимающих лекарства по рецепту, сообщили, что не выкупили рецепт в течение последних 12 месяцев из-за стоимости, а 18% признались, что "делили таблетки пополам или пропускали прием доз" согласно опросу Фонда семьи Кайзера. Опрос, проведенный Национальным центром статистики здравоохранения в 2015 году, показал, что 8% американцев не принимают лекарства в соответствии с предписаниями, чтобы сэкономить деньги. Схожие исследования, проведенные десять лет назад, выявили цифры, очень близкие к данным опроса Фонда семьи Кайзера за 2015 год. В 2007 году было подсчитано, что 23,1% американцев (51 миллион) не соблюдали инструкции по применению лекарств из-за их стоимости. Для сравнения, в том же году лишь 8% канадцев пропускали прием доз или отказывались от выкупа рецепта по причине высокой стоимости лекарств. Количество американцев, сообщивших о несоблюдении режима приема лекарств из-за финансовых трудностей, более чем вдвое превышало аналогичный показатель среди канадцев. Факторами, влияющими на вероятность несоблюдения пациентом предписаний по приему лекарств, были возраст, частота посещений врача, наличие хронических заболеваний, уровень дохода и наличие медицинской страховки. Например, взрослые в возрасте от 18 до 35 лет чаще пропускали прием лекарств или не выкупали рецепт, чем люди старше 75 лет. Так, для получателей Medicare в период с 2002 по 2010 год получение страхового покрытия лекарств по рецепту в рамках программы Medicare Part D было связано со снижением числа госпитализаций на 8%, сокращением расходов Medicare на 7% и уменьшением общего объема потребляемых ресурсов на 12%.

Another common way that people saved money, was to skip or reduce dosages or fail to fill a prescription entirely due to cost restrictions. One study reported that U. S. consumers pay prescription drug prices anywhere from 4 to 10 times more than other countries, even if they are more advanced or industrialized, and that prescription drug prices have increased twice as much as the inflation rate over the last 12 years. A quarter of Americans taking prescription drugs said in June 2015, they had not filled a prescription in the past 12 months due to cost, and 18 percent reported they "cut pills in half or skipped doses" according to a Kaiser Family Foundation survey. A 2015 survey by the National Center for Health Statistics found that 8% of Americans did not take their medications as prescribed to save money. Similar studies, done ten years prior, found numbers very similar to the 2015 numbers from the Kasier Family Foundation survey. In 2007, it was estimated that 23.1% of Americans (51 million) had not adhered to their prescription instructions due to the cost of prescription drugs. This is compared to only 8% of Canadians who skipped doses or failed to fill a prescription in the same year because of the cost of prescription medications. The number of Americans who reported cost related non adherence to their prescriptions was more than double the number of Canadians. The factors that contributed to whether or not a person was more likely to not follow their prescribed medication instructions were age, the number of checkups with a physician, ongoing health problems, income, and insurance coverage. For example, adults between the ages of 18 and 35 were more likely to skip doses or fail to fill a prescription than those 75 years of age or older. For example, for Medicare beneficiaries between 2002 and 2010, obtaining prescription drug insurance through Medicare Part D was associated with an 8% decrease in the number of hospital admissions, a 7% decrease in Medicare expenditures, and a 12% decrease in total resource use.

Рецепты из других стран

В 2003 году газета The Washington Post писала, что "по оценкам таможенной службы США, ежегодно через сухопутные границы в страну ввозят лекарства 10 миллионов граждан США. Кроме того, ежегодно международной почтой из Таиланда, Индии, Южной Африки и других стран прибывает еще 2 миллиона упаковок фармацевтических препаратов". Лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, также в больших количествах поступали в страну из Канады из-за разницы в ценах на лекарства в обеих странах. В 2004 году оценивалось, что американцы ежегодно закупали более чем на 1 миллиард долларов США фирменных лекарств в канадских аптеках, чтобы сэкономить. В Соединенных Штатах цены на специализированные лекарства одни из самых высоких среди развитых стран. В течение 2014 года стоимость рецептов выросла как минимум на 11,4%, а за последние восемь лет – на 58%. Средняя стоимость месячного запаса фирменных лекарств может достигать нескольких сотен долларов США, в то время как в Канаде и Великобритании те же самые препараты могут стоить до 40 долларов США. В большинстве случаев пациенты получают больше за меньшую цену. В некоторых случаях страховые компании США оплачивают своим клиентам, нуждающимся в дорогостоящих лекарствах, поездку в Мексику для их приобретения по значительно более низкой цене.

Изменчивость и отсутствие прозрачности

Цена лекарственного препарата может зависеть от множества факторов: отпускной цены, оптовой цены, средней оптовой цены (для фармацевтических препаратов), скидок, дополнительных скидок, наценок со стороны больниц, наценок для врачей, цены лекарства для пациентов, находящихся на стационарном лечении, и амбулаторных пациентов, уровней в формулярном списке (аптеки), цены при заказе по почте, цен на биосимиляры, "истечения срока действия патентов, составных частей, образцов и многих других способов, которые в конечном итоге скрывают реальную цену, кто её оплачивает и как всё это влияет на решения о лечении".

Эксклюзивность на рынке

На рынке без контроля цен конкуренция является ключевым фактором снижения стоимости лекарственных препаратов. Однако правовая защита в виде патентов приводит к тому, что правительство санкционирует монополию на продажу определенных лекарств. Как правило, патенты обеспечивают исключительные права на рынке на максимальный срок в 20 лет после одобрения патента. Однако, учитывая, что одобрение лекарства FDA может занимать от 10 до 12 лет, фармацевтическим компаниям может быть предоставлено продление срока действия патента, которое действует максимум 14 лет после одобрения FDA. Примером такой стратегии является компания AstraZeneca PLC ("AstraZeneca"), получившая патент на энантиомер омепразола (Prilosec), препарат для лечения изжоги. Патент был получен без убедительных доказательств превосходства энантиомера по эффективности. В результате AstraZeneca смогла продавать свой перебрендированный продукт эзомепразол (Nexium) с наценкой в 600%. Так было в 2008 году, когда AstraZeneca и Ranbaxy Laboratories Ltd. ("Ranbaxy") достигли соглашения о задержке запуска Ranbaxy генерической версии запатентованного препарата от изжоги Nexium до 2014 года. После выхода этих новых препаратов на рынок в период исключительных прав, производители используют патентную защиту и другие программы, обеспечивающие исключительность, для дальнейшего повышения цены препарата из года в год, даже при отсутствии существенных улучшений в его составе. Только в период с 2014 по 2015 год стоимость более чем 260 оригинальных рецептурных препаратов выросла в среднем на 15,5%, что в 130 раз превышает уровень общей инфляции. Эта система создает естественную монополию для фармацевтических компаний, позволяющую им повышать цены, не опасаясь санкций со стороны федерального правительства. Обычно генерические препараты снижают стоимость оригинальных лекарств, становясь прямыми конкурентами, однако более 500 препаратов представлены на рынке только одним производителем генериков. Этого недостаточно для снижения цен. Также известно, что производители оригинальных лекарств препятствуют потенциальным производителям генериков в получении образцов препаратов, необходимых для проведения исследований биоэквивалентности, которые являются ключевыми для разработки новых генериков. Наблюдается также резкий рост числа слияний и поглощений среди производителей, что приводит к формированию более мелких и менее конкурентоспособных рынков. Например, Valeant Pharmaceuticals приобрела более 100 различных компаний в период с 2008 по 2015 год. Эта рыночная практика продолжает набирать популярность в последние десятилетия и остается серьезной проблемой.

In a market without price controls, competition is key to driving the price of drug products down. However, legal protection in the form of patents results in a government approved monopoly on the sale of certain drugs. Typically, patents allow for market exclusivity for a maximum period of 20 years after patent approval. However, given that FDA approval of a drug can take anywhere from 10 to 12 years, pharmaceutical companies can be granted a patent extension that is valid for a maximum of 14 years after FDA approval of the drug. An example of this strategy is the company AstraZeneca PLC ("AstraZeneca") obtaining a patent on the enantiomer of omeprazole (Prilosec), a heartburn medication. The patent was obtained without significant evidence of the enantiomer's improved efficacy. As a result, AstraZeneca was able to sell its rebranded product esomeprazole (Nexium) at a 600% markup. This was the case in 2008, when an agreement between AstraZeneca and Ranbaxy Laboratories Ltd. ("Ranbaxy") was reached to delay Ranbaxy's launch of a generic version of AstraZeneca's patented heartburn drug Nexium until 2014. Once these new drugs are introduced during this period of market exclusivity, these manufactures use patent protection and other exclusivity programs to continue to raise the price of the drug from year to year even though there are no significant improvements to the drug. Between 2014 and 2015 alone over 260 brand name prescription drugs increased in price by an average of 15.5 percent which is 130 times the rate of general inflation. This system creates a natural monopoly for the drug companies meaning that they can drive the price up without facing any punishment from the federal government. Generic drugs typically lower the prices of these brand name drugs as they become direct competitors, however, over 500 drugs have only one marketed generic drug. This is simply not enough competition to drive the price down. The producers of the brand name drugs have also been known to block the would be producers of the generic drugs from getting the drug samples they would need to be able to conduct bioequivalence studies, which are key to developing new generic drugs. There has also been a drastic increase in the amount of mergers and acquisitions among manufacturers, this leads to much smaller and less competitive markets. For instance, Valeant Pharmaceuticals bought over 100 different companies between 2008 and 2015. This market practice has continued to gain in popularity over the last few decades and remains quite a large issue.

Прибыль фармацевтических компаний

Опрос Фонда семьи Кайзер, проведенный в июне 2015 года, показал, что общественность называет "прибыль фармацевтических компаний" основной причиной высоких цен на лекарства, отпускаемые по рецепту (77%), далее следуют затраты на медицинские исследования (64%), затраты на маркетинг и рекламу (54%) и затраты на судебные иски против фармацевтических компаний (49%). CBS MoneyWatch сообщает, что в половине из 16 публичных фармацевтических компаний, участвовавших в исследовании, прибыль превышала расходы на исследования и разработки, а во всех, кроме одной компании, "накладные расходы" (включающие продажи, административные расходы и маркетинг) превышали прибыль. В 2015 году несколько фармацевтических компаний разработали новую бизнес-стратегию, заключающуюся в "доминировании на неконкурентных рынках для устаревших лекарств с последующим существенным повышением цен". Только в 2019 году цены на более чем 3400 лекарств выросли. Например, Allergan повысил цены на 51 препарат, что составляет чуть более половины всего ассортимента. Некоторые препараты, производимые Allergan, подорожали на 9,5%, а другие – на 4,9%. Это позволило Allergan получить прибыль более 15 миллионов долларов только в 2018 году. Эта тенденция наблюдается во всей сфере здравоохранения: по мере роста цен на лекарства растет и прибыль крупнейших фармацевтических компаний. Исследователи из JAMA обнаружили, что в период с 2000 по 2018 год 35 крупнейших фармацевтических компаний в США получили совокупный доход в размере 11,5 триллионов долларов, а валовая прибыль составила 8,6 триллионов долларов. Ключевые выводы этого исследования касаются медианной чистой рентабельности, которая представляет собой процент дохода после вычета всех расходов компании. Медианная чистая рентабельность 35 фармацевтических компаний была выше, чем у 357 нефармацевтических компаний, входящих в S&P 500: у 35 компаний она составила 13,7%, а у S&P 500 – 7,7%. Одной из таких программ является программа ценообразования 340B, которая позволяет больницам и аптекам приобретать лекарства со скидкой 30–50% от розничных цен. В соответствии с Программой ценообразования препаратов 340B, реализуемой HRSA, производители лекарств обязаны предоставлять определенным организациям скидки на лекарства, если эти организации соответствуют критериям для получения скидок. Серьезная проблема, связанная с программой 340B или аналогичными программами, заключается в том, что аптеки и больницы могут выставлять счета за лекарства со скидкой по полной цене, сводя на нет цель программы – контроль цен на лекарства и обеспечение доступности для пациентов с низким доходом, поскольку оплату осуществляют страховые компании или правительство. Конгресс принял Закон о лекарствах-сиротах (ODA) в 1983 году, чтобы стимулировать фармацевтические компании к исследованиям редких заболеваний, таких как приобретенная гемофилия А и глиобластомы. До принятия ODA FDA одобрило 34 лекарства-сироты. После принятия ODA FDA одобрило более 500 лекарств-сирот в течение следующего десятилетия, успешно достигнув цели увеличения количества одобренных FDA лекарств-сирот. Стоимость лекарства-сироты может достигать 400 000 долларов в год. Монополизация рынка лекарств-сирот оказалась очень прибыльной стратегией для фармацевтических компаний: редкие заболевания затрагивают небольшое число пациентов, поэтому не требуются значительные инвестиции в маркетинг, и у пациентов редко есть альтернативные варианты лечения. Кроме того, большинство лекарств-сирот (93%) покрываются страховыми полисами. Однако попытки разработки лекарств-сирот иногда оказываются неудачными. Например, Glybera, инъекция стоимостью 1 миллион долларов, использовавшаяся для лечения редкого метаболического дефицита, была снята с рынка из-за отсутствия спроса. Однако существует множество примеров успешного применения стратегии разработки лекарств-сирот, которые оказались очень прибыльными для фармацевтических компаний. Например, Alexion Pharmaceutical, Inc. выпустила Soliris в 2007 году для лечения редкого заболевания крови. Лечение Soliris стоит около 410 000 долларов в год и принесло общий объем продаж в размере 2,8 миллиарда долларов в 2016 году, несмотря на то, что число пациентов составляло всего 9000 человек.

A Kaiser Family Foundation survey from June 2015 found the public citing "drug company profits" as the number one reason for the high cost of prescription drugs (picked by 77%), followed by the cost of medical research (64%), the cost of marketing and advertising (54%), and the cost of lawsuits against pharmaceutical companies (49%)." CBS MoneyWatch reports that in half of the 16 publicly held drugs companies in its study, profits exceeded R&D cost while in all but one of the companies, "corporate overhead" (which includes sales, administrative, and marketing) exceeded profits. As of 2015, several pharmaceutical companies had developed a new business strategy "of dominating noncompetitive markets for older drugs and then increasing the price substantially". In 2019 alone the price of over 3,400 drugs increased. For instance, Allergan raised prices on 51 drugs, just more than half its total medications. Some medications that Allergan manufactures saw a 9.5 percent jump in cost, while others saw a 4.9 percent increase in cost. This helped Allergan make a profit of over $15 million in 2018 alone. This trend is seen all across the healthcare industry, as the price of drugs increase so do the profits of the largest drug companies. Researchers in JAMA found that between 2000 and 2018, 35 of the largest drug companies in the United States received a combined revenue of $11.5 trillion with a gross profit of $8.6 trillion. The key findings of this study relate to the median net income margin which is the percentage of revenue after all the companies expenses have been deducted. The median net income margin for the 35 drug companies was larger than that of the 357 non pharmaceutical companies in the S&P 500 with the 35 companies having a 13.7 percent median net income margin while the S&P 500 had a 7.7 percent median net income margin. One of the following programs is the 340B pricing program that allows hospitals and pharmacists to buy drugs at 30–50% off the retail prices. Per HRSA's 340B Drug Pricing Program, drug manufacturers are required to give certain organizations discounted drugs given these organizations fit the eligibility criteria for discounts. A big problem with 340B or similar programs is that pharmacies and hospitals can choose to bill for the discounted drugs at full price, defeating the purpose of the program to control drug prices and maintain affordability for low income patients. because an insurance company or the government are payors. Congress passed the Orphan Drug Act (ODA) in 1983 to incentivize pharmaceutical companies to research rare disease states like acquired hemophilia A and glioblastomas. Prior to the ODA, the FDA approved 34 orphan drugs. After the passage of the ODA, the FDA approved upwards of 500 orphan drugs in the decade to follow; successfully achieving the goal of increasing FDA approved orphan drugs. An orphan drug may cost as much as $400,000 annually. Monopolizing orphan drugs has proven to be a very profitable strategy for drug companies; rare diseases have few patients so heavy investment into marketing is not needed and patients rarely have other options. Furthermore, a majority of orphan drugs (93%) are covered by insurance payers. Targeting orphan drugs may sometimes fail. For example, Glybera was a $1 million injection used to treat a rare metabolic deficiency, but was removed from the market due to lack of demand. However, there are many examples of orphan drug targeting proving to be a very profitable model for pharmaceutical companies. For example, Alexion Pharmaceutical, Inc. released Soliris in 2007 with an indication for a rare blood disorder. Treatment with Soliris costs roughly $410,000 per year, and has led to $2.8 billion in total sales in 2016, even with a patient base of only 9,000 people.

Отставание FDA в рассмотрении заявки на генерические лекарства

Национальная дискуссия о росте стоимости лекарств, отпускаемых по рецепту, привлекла внимание к огромному количеству нерассмотренных заявок на генерические лекарственные препараты в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Обычно, когда на рынок выходит достаточное количество генерических лекарственных средств, стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту, снижается как для страховой компании, так и для пациента. Показано, что генерические лекарства снижают расходы на здравоохранение различными способами, в том числе за счет повышения конкуренции, что в большинстве случаев способствует снижению цен. Компании, желающие производить генерические лекарства, должны продемонстрировать в своих заявках в FDA гарантию качества и биоэквивалентности. В июле 2016 года количество нерассмотренных заявок на генерические лекарства в FDA составляло 4036. С другой стороны, Европейское агентство лекарственных средств (EMA), европейский аналог FDA, ожидало одобрения только 24 заявки на генерические лекарства. Эта цифра включает биологические препараты-биосимиляры, ожидающие одобрения. Статистика FDA не включает биосимиляры, которые являются более сложными препаратами для оценки. По данным Ассоциации производителей генерических лекарств, среднее время, необходимое FDA для одобрения генерического препарата, составляет 47 месяцев. 9 июля 2012 года были подписаны поправки к Закону о сборах с пользователей генерических лекарств 2012 года (GDUFA). GDUFA был разработан для развития 20-летнего Закона о сборах за лекарства, отпускаемые по рецепту, и улучшения процесса рассмотрения заявок на генерические лекарства. Согласно веб-сайту FDA, GDUFA позволяет FDA взимать плату с пользователей «для финансирования критически важных и измеримых улучшений в работе программы генерических лекарств FDA, обеспечивая большую предсказуемость и своевременность рассмотрения заявок на генерические лекарства». Медленные темпы рассмотрения заявок FDA (6–12 месяцев даже для приоритетного рассмотрения) не позволили рынку своевременно саморегулироваться, то есть не позволили производителям начать производство и предлагать продукт, когда цена слишком высока. Были предложены следующие меры: приоритизировать рассмотрение заявок на жизненно важные лекарства, то есть переместить их выше в очереди. Если FDA посчитает невозможным проведение такой преимущественно экономической оценки приоритетности, это может сделать Управление помощника секретаря по планированию и оценке Министерства здравоохранения и социальных служб (DHHS). Во-вторых, FDA может временно разрешить изготовление лекарств по рецептам в аптеках. И в-третьих, FDA может «временно разрешить импорт лекарственных препаратов, проверенных/утвержденных компетентными регулирующими органами за пределами Соединенных Штатов». Однако FDA опережает график по сокращению отставания с тех пор. 11% лекарственных кандидатов, поступающих в клинические испытания, оказываются успешными и получают разрешение на продажу. Хотя стоимость производства относительно невысока, стоимость разработки нового лекарства относительно высока. В 2011 году «одно клиническое испытание может стоить 100 миллионов долларов в верхнем диапазоне, а совокупная стоимость производства и клинических испытаний некоторых лекарств достигает 1 миллиарда долларов». Утверждается, что фармацевтическая промышленность США способна разрабатывать лекарства, которые не были бы прибыльными в странах с более низкими ценами, из-за высоких цен на лекарства в Соединенных Штатах. Европейские фармацевтические компании потенциально столь же инновационны, как и их американские коллеги, несмотря на контроль цен. Кроме того, некоторые страны, такие как Великобритания и Германия, поощряют сравнительные исследования эффективности, в рамках которых анализ соотношения затрат и выгод конкурирующих препаратов определяет, какие из них наиболее эффективны. Жанна Уэйлен написала в Wall Street Journal в 2015 году: «В итоге американцы финансируют значительную часть прибыли мировой фармацевтической промышленности и ее усилия по поиску новых лекарств», и что рынок США «отвечает за большую часть прибыли большинства крупных фармацевтических компаний».

The national debate over the rising cost of prescription medicines drew attention to the huge backlog of generic drug applications at the US Food and Drug Administration (FDA). Usually, when enough generic drug products are introduced to the market, the cost to buy prescription medications decreases for both the insurer and the patient. Generic drugs have been shown to reduce healthcare costs in multiple ways, among them increasing competition which, in most cases, helps drive prices down. Companies that want to manufacture generic drugs must show in their applications to the FDA that they guarantee quality and bioequivalence. In July 2016, the FDA generic drug application backlog comprised 4,036 generics. On the other hand, the European Medicine Agency (EMA), Europe's equivalent to the FDA, had only 24 generics drug applications awaiting approval. This count includes biologically based biosimilars awaiting approval. The FDA's generic count does not include biosimilars, which are more complicated medicines to review. According to Generic Pharmaceutical Association, the median time it takes for the FDA to approve a generic is 47 months. On July 9, 2012, Generic Drug User Fee Amendments of 2012 (GDUFA) was signed into law. The GDUFA was designed to build upon the 20 year old Prescription Drug Fee Act and improve the generic drug review and According to the FDA website, the GDUFA enables the FDA to levy user fees "to fund critical and measurable enhancements to the performance of FDA's generic drugs program, bringing greater predictability and timeliness to the review of generic drug applications". The slow pace of the FDA review (6–12 months even for a priority review) has not allowed the market to correct itself in a timely manner, i. e. not allowed manufacturers to begin to produce and offer a product, when a price is too high. The following suggestions have been made: prioritize review of applications for essential drugs, i. e. move them up in the queue. If the FDA felt unable to make this largely economic evaluation about priority, the Department of Health and Human Services (DHHS) Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation could do this. Second, the FDA could temporarily permit compounding. And third, the FDA could "temporarily permit the importation of drug products reviewed/approved by competent regulatory authorities outside the United States". but that the FDA is ahead of schedule in reducing the backlog since then.11% of drug candidates that enter clinical trials are successful and receive approval for sale. Although the cost of manufacturing is relatively low, the cost of developing a new drug is relatively high. In 2011, "a single clinical trial can cost $100 million at the high end, and the combined cost of manufacturing and clinical testing for some drugs has added up to $1 billion." It has been stated that the U. S. pharmaceutical industry is able to invent drugs that would not be profitable in countries with lower prices, because of the high drug prices in the United States. European pharmaceutical companies are potentially as innovative as their U. S. counterparts, despite price controls. In addition, some countries, such as the United Kingdom and Germany, encourage comparative effectiveness reviews, whereby cost–benefit analyses of rival drugs determine which perform best. Jeanne Whalen wrote in the Wall Street Journal in 2015, "The upshot is Americans fund much of the global drug industry's earnings, and its efforts to find new medicines." and that the U. S. market was "responsible for the majority of profits for most large pharmaceutical companies."

Посредники

По оценкам, посредники аккумулируют около 41% выручки в сделках фармацевтической отрасли.

Управляющие аптечными пособиями

Управляющие аптечными выгодами (PBM) могут повышать цены на лекарства, которые они выставляют своим клиентам, с целью увеличения своей прибыли. Например, они могут классифицировать дженерики как оригинальные препараты, поскольку их контракт не содержит четкого определения, или содержит двусмысленное или изменчивое определение. Это позволяет PBM классифицировать лекарства "для одной цели одним способом, а для другой – другим", и менять классификацию на разных этапах действия контракта. Эта, по состоянию на 2010 год, не урегулированная практика влияет на "объем страхового покрытия, условия контракта и отчетность об их выполнении". PBM могут заключать конфиденциальные соглашения с фармацевтическими компаниями, которые они называют объединенной покупательной способностью, а затем устанавливать (более низкие) максимальные суммы возмещения аптекам за дженерики и (более высокие) тарифы для страховых компаний. Эта практика также известна как "spread pricing" (наценка). Есть примеры, когда PBM могут удваивать стоимость лекарств. Многие люди обеспокоены тем, что фармацевтические скидки приводят к увеличению расходов и общей стоимости страхования. Другие критики утверждают, что производители лекарств могут использовать скидки для стимулирования страховых компаний к предоставлению предпочтительного места в формулярах лекарственных средств. Фактический размер скидки может зависеть от множества факторов, таких как размер клиентской базы страховой компании или объем страхового покрытия, предоставляемого для данного препарата. В качестве решения проблемы высоких затрат на лекарства, вызванных скидками, администрация Трампа предложила направлять часть скидки непосредственно пациентам Medicare в момент покупки, чтобы компенсировать растущие расходы из собственного кармана.

Скидки и купоны на лекарства

С ростом стоимости лекарств, отпускаемых по рецепту, доступность становится одной из главных причин, по которой люди в Соединенных Штатах не принимают их правильно (например, разрезают таблетки пополам, чтобы продлить срок действия рецепта, или выбирают безрецептурные аналоги). Однако существуют программы и стратегии, позволяющие снизить расходы на лекарства. Такие программы, как GoodRx и RxSaver, помогают потребителям ориентироваться в ценах на лекарства, отпускаемые по рецепту, чтобы приобрести доступные препараты. Пациенты могут получать купоны онлайн или в кабинете врача и использовать их для уменьшения доплаты за конкретное лекарство. Для некоторых специализированных лекарств (в основном инъекций и биологических препаратов) купоны позволяют пациентам сэкономить до 6 долларов США на каждые 10 долларов, которые им приходится платить из своего кармана. Согласно исследованию 2017 года, пользователи купонов при приеме статинов демонстрировали более высокую приверженность к лечению и более низкий уровень его прекращения по сравнению с теми, кто не использовал купоны. Цены различаются в разных аптеках, поскольку именно указанные цены определяют, сколько страховые компании должны будут заплатить за лекарство. Хотя этот подход хвалят за снижение расходов из собственного кармана и, как следствие, уменьшение числа случаев несоблюдения режима лечения из-за финансовых трудностей, некоторые утверждают, что купоны лишь стимулируют пациентов начинать прием дорогостоящих оригинальных препаратов, что в конечном итоге приводит к увеличению страховых взносов, нивелируя любую предыдущую экономию. Согласно потребительским отчетам за 2017 год, важно сравнивать цены в различных розничных аптеках, чтобы получить наиболее выгодное предложение. Другие рекомендации включают в себя получение рецепта на 90 дней, когда это возможно, запрос самой низкой цены при оплате лекарства, запрос дженериков (см. раздел «Дженерики против оригинальных препаратов» для получения более подробной информации о дженериках и оригинальных препаратах), сравнение страховых планов и обсуждение стоимости лекарств с врачом, чтобы найти более дешевые альтернативы. Дженерик – это химически эквивалентная, более дешевая версия оригинального препарата. Лекарственная форма дженерика должна иметь ту же дозировку, силу и активные ингредиенты, что и оригинальный препарат; следовательно, они несут те же риски и преимущества. Для обеспечения соответствия требованиям, Программа FDA по дженерикам проводит строгий контроль (3500 инспекций производственных предприятий в год). Дженерики могут продаваться только после истечения срока действия патентов на оригинальные версии. Оригинальные препараты могут иметь маркетинговые бюджеты, сопоставимые или превышающие затраты на исследования и разработки. При этом учитываются общие затраты, включая госпитализацию, повторные дозы и т.д., и, сравнивая их с аналогичным лечением, определяется, действительно ли препарат позволяет минимизировать затраты и более эффективно излечивает пациента. Эти экономические анализы могут проводиться с точки зрения больницы, системы здравоохранения, правительства и пациента, поэтому то, что лучше для одной стороны, может быть не лучше для другой с точки зрения стоимости, что затрудняет оценку ценности лекарства с точки зрения его цены. Показатели скорректированной продолжительности жизни (QALY) – это экономически эффективный показатель, который определяет ценность лекарства с точки зрения качества жизни, достигнутого после приема лекарства по рецепту, а не количества лет, на которые лекарство продлевает жизнь пациента. В онкологии Американское общество клинической онкологии и Европейское общество медицинской онкологии в 2015 году разработали специальные инструменты для оценки ценности новых лекарств, чтобы обсудить соотношение цены и эффективности противораковых препаратов между врачами и пациентами, а также на общественном уровне. Обзор противораковых препаратов, одобренных FDA в период с 2000 по 2015 год, не выявил связи между их ценой и ценностью, измеренной по шкалам ASCO и ESMO.

With the rising cost of prescriptions, affordability becomes one of the biggest reasons people in the United States don't take prescriptions the correct way (i. e. cutting pills in half to extend the life of the prescription or opting for an over the counter alternative instead). However, there are programs and strategies available to cut prescription drug costs. Programs like GoodRx and RxSaver help the consumer navigate prescription drug costs in order to obtain affordable drugs. Patients can obtain coupons online or at their doctor's office and use them to reduce their co pays for a given prescription medication. For certain specialty drugs (most injectables and biologic agents), drug coupons have been found to save patients as much as $6 of every $10 they are asked to pay out of pocket. According to a 2017 study, for statin drugs, coupon users had higher drug utilization rates and lower rates of discontinuation than for non coupon users. Prices vary from one pharmacy to another as listed prices determine what the insurance companies will have to pay for the drug. While this approach has been praised for lowering out of pocket costs and consequently reducing cost related nonadherence, some argue that coupons simply incentivize patients to initiate expensive brand name drugs, ultimately leading to more expensive premiums that cancel out any previous cost saving effects of the coupons. According to the 2017 consumer reports, it is important to compare prices of various retail pharmacies to get the best deal. Other tips include seeking 90 day prescription when possible, asking for the lowest price when deciding to pay for a medication, asking for generics (refer to "Generics versus Brand name Products" for more details regarding generic drugs vs. brand name drugs), comparing insurance plans and talking to your doctor about costs in order to find cheaper alternative(s). A generic drug is a chemically equivalent, cheaper version of a brand name drug. A generic drug form is required to have the same dose, strength and active ingredient(s) as the brand name drug; thus, they carry the same risks and benefits. To ensure compliance, the FDA Generic Drugs Program conducts stringent reviews (3,500 inspections of manufacturing plants per year). Generic medicines can only be sold after the patents of the brand name versions end. Branded drugs may have marketing budgets that meet or exceed the cost of research and development. They take into account the total costs, including hospital stays, repeated dosages, etc. and, comparing it to a similar treatment, determines whether a drug will actually minimize costs and whether it is more effective in curing the patient. These cost analyses can all be calculated from the point of view of the hospital, the healthcare system, the government, and the patient, so what is best for one party may not be best for another in terms of cost, making the value of a drug in terms of its price, sometimes a difficult thing to measure. Quality Adjusted Life Years (QALY) is a cost effective measure that determines the value of a drug in terms of the quality of life achieved after taking a prescription drug, rather than the number of years the medication extends a patient's life. In oncology, the American Society of Clinical Oncology and the European Society for Medical Oncology both developed specific tools in 2015 to grade the value of new drugs. to discuss the price/value ratio of anti cancer drugs between physicians and patients and on a societal level. A 2017 review of anti cancer drugs approved by the FDA between 2000 and 2015 found no relationship between their price and their value as measured by the scales of the ASCO and the ESMO.

Политические деятели

FDA располагает "процедурой ускоренного рассмотрения" для лекарственных препаратов, конкурирующих с другим препаратом, цена которого превышает его обоснованную стоимость. Конгресс также может наделить FDA полномочиями изменять срок эксклюзивности для новых лекарств. В 2017 году лидеры Демократической партии объявили о плане по установлению ограничений на размер повышения цен на лекарства фармацевтическими компаниями. Согласно этому плану, производители лекарств с "существенным повышением цены" должны будут объяснять причины повышения цены в Министерство здравоохранения и социальных служб (HHS) не менее чем за 30 дней до его реализации. Хотя повышение цены на Daraprim компанией Turing Pharmaceuticals на 5000% за одну ночь соответствовало бы определению "существенного повышения цены" в рамках предлагаемого плана, широко освещенное повышение цены на EpiPen компанией Mylan оказалось бы ниже пороговых значений, установленных критериями плана для обеспечения его соблюдения.

Медицинская страховка для всех

H. R.3, Elijah E. Cummings Lower Drug Costs Now Act, — это законопроект, одобренный Палатой представителей в 2019 году, который позволит Секретарю Министерства здравоохранения и социальных служб (HSS) вести переговоры с фармацевтическими компаниями о ценах на некоторые из самых дорогих лекарств, покрываемых программой Medicare Part D. Эти переговоры будут выражаться в установлении максимальной цены, гарантируя, что Medicare Part D не будет платить больше согласованной цены за эти лекарства. Данное предложение получило поддержку президента Байдена во время его предвыборной кампании. Предложение Берни Сандерса «Медикер для всех» 2019 года расширяет это законопредложение, требуя создания универсальной системы здравоохранения вместо частного страхования. В рамках этой универсальной системы здравоохранения, механизм переговоров, предусмотренный H.R.3, будет применяться ко всем участникам программы «Медикер для всех», а не только к нынешним получателям Medicare. Существуют эмпирические данные, подтверждающие эффективность контроля цен на фармацевтическую продукцию. Управление по международной торговле США сообщает, что цены на лекарства у компаний ОЭСР, применяющих контроль цен, на 18–67% ниже, чем в США, в зависимости от препарата. Однако некоторые эксперты считают, что контроль цен на фармацевтическую промышленность имеет серьезные недостатки. Национальное бюро экономических исследований провело исследование в 2014 году, которое показало, что регулирование цен значительно задерживает вывод новых лекарств на рынок. Более того, исследование, проведенное доктором Дэвидом Стюартом, показало, что на каждый час задержки в одобрении лекарственного препарата теряется 260 лет жизни. Предложение Сандерса может смягчить задержки за счет включения положения о невозможности достижения соглашения в ходе переговоров, которое предусматривает, что если переговоры не могут быть завершены, HSS может установить цену на препарат, не превышающую одну из трех альтернативных цен. Эти цены включают цену, которую платит Министерство по делам ветеранов, цену лекарства в соответствии с разделом 8126 раздела 38 Кодекса США, и цену, уплачиваемую в рамках программы социального обеспечения.