Трагическая ошибка при трансплантации: история Джесики Сантильян.
Jesica Santillan
Трагическая история Джесики Сантильян: ошибка при пересадке сердца и легких в Duke University привела к смерти из-за несовместимости группы крови. Медицинская халатность.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Введение
Джесика Сантилан (26 декабря 1985 года – 22 февраля 2003 года) – гражданка Мексики, скончавшаяся после операции по пересадке органов, в ходе которой ей были пересажены сердце и легкие донора с несовместимой группой крови. Врачи Медицинского центра Университета Дьюка не проверили совместимость перед началом операции. Джесика, двое её братьев и сестёр, её мать Магдалена Сантилан и её партнёр матери Мелесио Хуерта нелегально въехали в США из Тамазулы, Мексика – города, расположенного в 443 километрах к западу от Мехико – чтобы она могла получить необходимое лечение.
Jesica Santillan (December 26, 1985 – February 22, 2003) was a Mexican national who died after an organ transplant operation in which she received the heart and lungs of a patient whose blood type did not match hers. Doctors at the Duke University Medical Center failed to check the compatibility before surgery began. Jesica, two siblings, her mother Magdelena Santillan and her mother's boyfriend Melecio Huerta illegally entered the United States from Tamazula, Mexico, a town 275 miles west of Mexico City, so that she could receive medical treatment.
Операция
У Джесики, у которой группа крови была O положительная, было заболевание сердца (рестриктивная кардиомиопатия и вторичная нереактивная легочная гипертензия), что привело к снижению кровоснабжения легких. 7 февраля 2003 года ей была проведена трансплантация сердца и легких в Университетской больнице Дьюка. Новые органы доставили из Бостона. Джеймс Джаггерс, хирург-трансплантолог Сантилланов, обнаружил, что результаты анализов крови подтверждают несовпадение группы крови донорских органов (тип А) и группы крови Джесики (O положительная) непосредственно к концу операции. Процедуры, которые должны были предотвратить подобную ошибку, дважды дали сбой: доктор Джеймс Джаггерс, хирург Джесики, не проверил совместимость, полагая, что группа крови донорских органов совпадает с группой крови Джесики. Он также не подтвердил это предположение устно в Carolina Donor Services, организации, занимающейся подбором доноров. После обнаружения ошибки, команда трансплантологов использовала иммуносупрессанты и плазмаферез, чтобы предотвратить острое отторжение органов. Пациентку поддерживали жизнеобеспечением после операции, пока искали донора для повторной трансплантации, несмотря на то, что ее мучили судороги, а новые органы начинали отказывать. 20 февраля Джесике пересадили новое сердце и легкие после того, как новый донор был найден поздно вечером 19 февраля 2003 года. Однако травма, вызванная иммунным отторжением, привела к необратимым повреждениям мозга, и 21 февраля ее признали мертвой клинически. Больница обратилась к семье Джесики с вопросом о возможности донорства ее пригодных для трансплантации органов другим пациентам. По совету адвокатов, семья отказалась. Ей было 17 лет. Впоследствии Махони, благодетель Джесики, вынужден был добиваться от больницы признания ошибки, и, по его словам, руководство Дьюка ввело Сантилланов, плохо владеющих английским языком, в заблуждение относительно тяжести состояния Джесики.
Jesica, whose blood was type O positive, had a heart condition (restrictive cardiomyopathy and secondary nonreactive pulmonary hypertension), that resulted in reduced blood perfusion in her lungs. On February 7, 2003, she received the heart and lung transplant at Duke University Hospital. The new organs had been flown in from Boston. James Jaggers, Santillan's transplant surgeon found that blood test results proving that the organ blood type (type A) and Jesica's blood type (O Positive) did not match just as the surgery was ending. The procedures that should have prevented such a mistake broke down twice: Dr. James Jaggers, Jesica's surgeon, failed to check the compatibility, assuming that the blood type of the donated organs matched Jesica's. He also failed to verbally confirm that assumption with Carolina Donor Services, the donor agency. Upon discovery of the error, the transplant team used immunosuppressant drugs and plasmapheresis to prevent immediate organ rejection. The patient was kept on life support after the operation as donor for a second transplant was sought, even as she was racked by a series of seizures and her new organs started to fail. On February 20, Jesica received a new heart and set of lungs after a new donor was found late on February 19, 2003. However, the trauma of immune rejection had caused irreversible brain damage, and on February 21, she was declared brain dead. Her family was approached by the hospital to determine if her salvageable organs could be donated for use in other transplant patients. On the advice of their attorneys, the family declined. She was 17. Subsequently, Mahoney, Jesica's benefactor, had to fight the hospital to get it to admit to the mistake, and according to him Duke officials misled the Santillans, who barely spoke English, about the gravity of Jesica's situation.