Введение

Гипертоническая болезнь почек – это состояние, при котором происходит повреждение почек из-за хронически повышенного артериального давления. Она проявляется в виде гипертонического нефросклероза (склероз, указывающий на уплотнение почечных структур).

Причины

"Гипертония" относится к высокому кровяному давлению, а "нефропатия" означает повреждение почек; следовательно, это состояние, при котором хроническое высокое кровяное давление вызывает повреждение ткани почек, включая мелкие кровеносные сосуды, гломерулы, почечные канальцы и интерстициальную ткань. Ткань затвердевает и утолщается, что известно как нефросклероз. Сужение кровеносных сосудов приводит к уменьшению кровотока и, следовательно, к снижению поступления кислорода к ткани, вызывая ее гибель (ишемию). Факторы риска развития гипертонической нефропатии (ГН) включают плохо контролируемую умеренную или тяжелую гипертонию, пожилой возраст, другие заболевания почек и афро-карибское происхождение, точная причина которого неясна и может быть обусловлена как генетической предрасположенностью, так и недостаточным уровнем медицинского обслуживания среди людей афро-карибского происхождения. При этом наблюдаются расширенные канальцы, часто с гиалиновыми цилиндрами в их просвете. Дополнительные осложнения, часто связанные с гипертонической нефропатией, включают повреждение гломерул, приводящее к появлению белка и крови в моче. Гипертоническая нефропатия – это почечная недостаточность, развитие которой связано с наличием в анамнезе гипертонии. Это хроническое заболевание, являющееся серьезным фактором риска развития терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН). Однако, несмотря на хорошо известную связь между гипертонией и хронической болезнью почек, лежащий в ее основе механизм остается неясным. Два предлагаемых механизма патофизиологии ГН сосредоточены вокруг влияния на гломерулу – сеть плотных капилляров, осуществляющих процесс фильтрации почек. Одна теория определяет гломерулярную ишемию как основной фактор развития ГН, а другая – гломерулярную гипертензию и гиперфильтрацию как ключевые звенья в патогенезе ГН. Двусторонний стеноз почечных артерий всегда следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза при подозрении на ГН. Заболевание почек с такой этиологией потенциально может быть обращено вспять после проведения сосудистого вмешательства.

Гистология

При доброкачественном нефросклерозе изменения происходят постепенно и прогрессируют, однако может быть достаточный резерв функции почек для поддержания адекватной почечной функции в течение многих лет. Крупные почечные артерии демонстрируют утолщение интимы, гипертрофию медии, дупликацию эластического слоя. Изменения в мелких артериолах включают гиалиновый артериолосклероз (отложение гиалина и коллагенового материала), который вызывает гломерулярный коллапс (сморщивание и утолщение капиллярных базальных мембран и сужение просвета капилляров) и склероз (гломерулы демонстрируют склероз и увеличение мезангиального матрикса). Степень фиброза коррелирует со степенью дефицита гломерулярной фильтрации. Злокачественный нефросклероз – это гипертонический нефросклероз, развивающийся на фоне злокачественной гипертензии (при АДс > 130 мм рт. ст.). Сосуды характеризуются утолщением интимы, фибриноидным некрозом, фрагментацией эритроцитов, экстравазацией и тромбозом. Эти изменения создают выраженный слоистый рисунок (вид "луковой шелухи").

Анализ мочи

Микроальбуминурия (умеренное повышение уровня альбумина в моче) – неспецифическая находка у пациентов с сосудистыми заболеваниями, ассоциированная с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. У большинства пациентов с доброкачественным нефросклерозом протеинурия находится в диапазоне от 0,5 до 1 г/24 ч. При гломерулярном поражении, возникающем при нефросклерозе, может также наблюдаться гематурия.

Окончательный диагноз

Для окончательной постановки диагноза HN требуется морфологическое исследование. В почечной и гломерулярной сосудистой системе можно выявить общие гистологические признаки. Часто присутствует гломерулосклероз, как очаговый, так и глобальный, который характеризуется уплотнением стенок сосудов. Также наблюдается сужение просвета артерий и артериол почечной системы. Однако, этому типу исследования, как правило, предшествует предварительный диагноз, установленный на основании лабораторных данных.

Будущие диагностические подходы

Расширение доступа к геномному профилированию и его применению может предоставить возможность диагностики, основанной на клинической картине и генетических факторах риска, посредством выявления вариантов гена ApoL1 на 22-й хромосоме.

Управление

Целью медицинского лечения является замедление прогрессирования хронической болезни почек путем снижения артериального давления и уровня альбумина. Действующие опубликованные рекомендации определяют целевое АД ниже 130/80 мм рт. ст. для пациентов с гипертонической нефропатией; исследования показывают, что отклонение от этих значений в большую или меньшую сторону может повысить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно исследованию African American Study of Kidney Disease (AASK), после дополнительного 5-летнего наблюдения за участниками, завершившими 10-летнее исследование, у до 65% когорты наблюдалось прогрессирование нефропатии, несмотря на поддержание среднего систолического АД ниже 135 мм рт. ст. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, прямые ингибиторы ренина и антагонисты альдостерона – это фармакологические средства, которые могут использоваться для снижения АД до целевых уровней, тем самым замедляя прогрессирование нефропатии и протеинурии. План лечения должен быть индивидуализирован с учетом состояния пациента, включая сопутствующие заболевания и анамнез. Кроме того, важны изменения образа жизни: снижение веса, физическая активность и ограничение потребления соли могут помочь в лечении гипертонической нефропатии.

Прогноз

Согласно данным системы данных о почечных заболеваниях США (USRDS), гипертоническая нефропатия является причиной более чем у трети пациентов, находящихся на гемодиализе, а годовой уровень смертности среди пациентов на гемодиализе составляет 23,3%. Гемодиализ рекомендуется пациентам, у которых прогрессирует терминальная стадия почечной недостаточности (ТСПН), и гипертоническая нефропатия является второй наиболее частой причиной ТСПН после сахарного диабета. Прогноз для пациента зависит от множества факторов, включая возраст, этническую принадлежность, артериальное давление и скорость клубочковой фильтрации. Изменение образа жизни, такое как снижение потребления соли и повышение физической активности, доказало свою эффективность в улучшении результатов лечения, но без фармакотерапии этого недостаточно.

Эпидемиология

Частота гипертонической нефропатии варьируется в разных странах мира. Например, в Италии и Франции она составляет до 25% и 17% соответственно среди пациентов, начинающих диализ по поводу терминальной стадии почечной недостаточности. В то же время, в Японии и Китае сообщается о 6% и 7% случаев соответственно. С 2000 года заболеваемость нефропатией, вызванной гипертонией, увеличилась на 8,7%. Фактически, эти цифры могут быть еще выше, поскольку гипертония не всегда указывается как конкретная причина заболевания почек. Признано, что частота гипертонической нефропатии различается в зависимости от этнической принадлежности. По сравнению с европейцами, афроамериканцы в США гораздо чаще страдают гипертонической нефропатией. Среди тех, кто ею заболевает, доля пациентов, прогрессирующих до терминальной стадии почечной недостаточности, в 3,5 раза выше, чем среди европейцев. Кроме того, афроамериканцы, как правило, заболевают гипертонической нефропатией в более молодом возрасте, чем европейцы (45–65 лет по сравнению с >65).