Введение
Хирургическое удаление почки
Нефректомия – это хирургическое удаление почки, которое проводится для лечения различных заболеваний почек, включая рак почки. Также нефректомия выполняется для изъятия здоровой почки у живого или умершего донора в рамках процедуры трансплантации почки.
История
Первая задокументированная нефрэктомия была выполнена в 1861 году Эрастусом Б. Уолкотом в Висконсине. У пациента была большая опухоль, и операция поначалу прошла успешно, но пациент скончался через пятнадцать дней. Первая запланированная нефрэктомия была выполнена немецким хирургом Густавом Симоном 2 августа 1869 года в Гейдельберге. Симон предварительно отработал технику операции на экспериментах с животными. Он доказал, что одной здоровой почки достаточно для выведения мочи у человека.
Показания
Существуют различные показания для этой процедуры, включая рак почечно-клеточный, нефункционирующую почку (которая может вызывать повышенное кровяное давление) и врожденно малую почку (в которой почка увеличивается в размерах, сдавливая нервы, что может вызывать боль в несвязанных областях, например, в спине). Нефректомия при раке почечно-клеточном все чаще модифицируется для обеспечения возможности частичного удаления почки. Нефректомия также проводится с целью трансплантации почки от живого донора.
Процедура
Операция проводится с пациентом под общей анестезией. Почку можно удалить через открытый разрез или лапароскопическим методом. При открытой операции хирург делает разрез в боковой области живота для доступа к почке. В зависимости от ситуации, разрез может быть выполнен и по средней линии. Мочеточник и кровеносные сосуды отсоединяются, после чего почка удаляется. Лапароскопический подход предполагает использование трех или четырех небольших (5–10 мм) разрезов в области живота и бока. Почка полностью отделяется внутри тела и помещается в специальный мешок. Один из разрезов затем расширяется для удаления почки при операциях по поводу рака. Если почка удаляется по другим причинам, ее можно фрагментировать и удалить через небольшие разрезы. В последнее время эта процедура все чаще выполняется через один разрез в пупке пациента. Эта современная техника называется однопортовой лапароскопией. Полная нефрэктомия – это удаление всей почки или ее большей части, в то время как "радикальная нефрэктомия" включает удаление, как минимум, части перинефрической клетчатки, возможно, включая фасцию Героты, и обычно также ипсилатеральную надпочечную железу. Для некоторых заболеваний сегодня существуют альтернативные методы лечения, не требующие удаления почки. К таким альтернативам относятся эмболизация почечной артерии для пациентов, которым хирургическое вмешательство противопоказано, или частичная нефрэктомия, если это возможно. В некоторых случаях рак почечных клеток может распространяться на соседние органы, такие как нижняя полая вена (IVC), толстая кишка, поджелудочная железа или печень. Если рак не дал метастазов в отдаленные органы, его можно безопасно и полностью удалить хирургическим путем открытым или лапароскопическим способом.
Пожертвование почки
В январе 2009 года женщине, ранее перенесшей гистерэктомию, удалось пожертвовать почку и удалить ее через влагалище. Операция была проведена в медицинском центре имени Джона Хопкинса. Это первый случай успешного удаления здоровой почки таким способом, хотя ранее нефректомии по поводу патологии выполнялись и таким методом. Удаление органов через естественные отверстия позволяет избежать боли от разреза и образования крупного, косметически нежелательного шрама. Любое усовершенствование, снижающее боль и рубцевание, потенциально может увеличить число доноров. Эта операция также была проведена в Кливлендской клинике, где впервые была выполнена трансвагинальная нефрэктомия. Риск смертности при живом донорстве составляет 0,03% во время процедуры и не оказывает существенного влияния на долгосрочные показатели здоровья по сравнению с контрольной группой.
После ухода
После операции пациенту часто назначают обезболивающие препараты из-за боли в области разреза. Ему вводят внутривенно капельницы с жидкостью. Электролитный баланс и объем жидкости тщательно контролируются, поскольку поддержание этих функций возложено на почки. Существует вероятность, что единственная оставшаяся почка не сможет полностью взять на себя все функции. Пребывание в больнице обычно длится от 2 до 7 дней, в зависимости от типа операции и наличия осложнений. Пациентам, перенесшим открытую операцию, требуется более длительная госпитализация, чем тем, кому проводилась лапароскопическая операция. В долгосрочной перспективе у человека с единственной почкой ("одиночная почка") может быть повышен риск развития хронической болезни почек (ХБП). Исследование, проведенное в 2014 году, показало, что пожизненный риск развития ХБП у доноров почек в несколько раз выше, хотя абсолютный риск остается очень низким. Статья, опубликованная в 2017 году в журнале New England Journal of Medicine, рекомендует людям с единственной почкой, включая тех, кто жертвовал почку для трансплантации или у кого была удалена почка по причине рака, избегать диет с высоким содержанием белка и ограничивать потребление белка до менее чем одного грамма на килограмм массы тела в день, чтобы снизить долгосрочный риск развития ХБП.
Частичная нефректомия
Частичная нефрэктомия – это хирургическое удаление опухоли почки вместе с узким краем здоровой ткани почки, направленное на излечение рака и максимальное сохранение функциональной почечной ткани.
История
Черни впервые описал частичную нефректомию в 1890 году. Однако, из-за ограниченных возможностей рентгенологической и инструментальной диагностики для выявления небольших опухолей почек и значительных осложнений, связанных с первыми операциями, от нее в значительной степени отказались. В последнее время, благодаря улучшению методов визуализации, совершенствованию хирургической техники и увеличению частоты выявления опухолей почек, частичная нефректомия выполняется все чаще.
Показания
Частичную нефректомию следует предпринять при наличии опухоли почки в единственной почке, при наличии опухолей в обеих почках или когда удаление всей почки может привести к почечной недостаточности и необходимости диализа. Частичная нефректомия также является стандартным подходом к лечению большинства пациентов с небольшими почечными образованиями (менее 4 см в диаметре). Почечные образования размером более 7 сантиметров обычно лечат радикальной нефректомией, если только опухоль не расположена в единственной почке, опухоли не обнаружены с обеих сторон или функция почек не нарушена. Пациентам, которым сообщили, что их опухоль слишком велика или слишком плотна для частичной нефректомии, следует рассмотреть возможность получения второго мнения, поскольку хирурги, которые оперируют большое количество пациентов с раком почки, чаще могут сохранить почку, чем те, кто сталкивается с небольшим количеством случаев.
Процедура
Частичная нефректомия проводится с пациентом под общим наркозом. Частичную нефректомию можно выполнить открытым, лапароскопическим или роботизированным способом. Обычно пациента укладывают на операционный стол на бок, противоположный стороне расположения опухоли почки. Цель процедуры – удалить опухоль почки вместе с тонким слоем здоровой ткани почки. Поскольку почки фильтруют кровь, вся кровь в конечном итоге проходит через почки, и с каждым ударом сердца 25% крови поступает в почки. Для безопасного удаления опухоли почки кровоток к почке часто временно блокируют. Затем опухоль иссекают, и хирургу необходимо сшить оставшуюся часть почки. Частичная нефректомия часто является альтернативой полной, или радикальной, нефректомии при раке почечных клеток.
Осложнения
У пациентов, перенесших частичную нефректомию, осложнения возникают примерно в 15-25% случаев. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение, инфекция и утечка мочи. Частичная нефректомия позволяет лучше сохранить функцию почки по сравнению с полным удалением. Некоторые исследования показали, что пациенты, которым выполнена частичная нефректомия, живут дольше, чем пациенты после полной нефрэктомии. Частичная нефректомия ассоциируется с более высоким качеством жизни по сравнению с радикальной нефрэктомией.