Введение
Переломы ключицы наиболее часто встречаются у людей младше 25 лет и старше 70 лет.
Механизм
Переломы ключицы обычно называют переломом ключицы, и чаще всего являются результатом травмы. Наиболее распространенный тип перелома возникает при вертикальном падении на плечо или при падении на вытянутую руку. Прямой удар по ключице также может вызвать перелом. В большинстве случаев удар приходится со стороны сустава к телу кости. Мышцы, участвующие в переломах ключицы, включают дельтовидную, трапециевидную, подключичную, стерноклеидомастоидную и стерногиоидную. Связки, вовлеченные в этот процесс, – конусовидная и трапециевидная связки. К факторам, способствующим перелому ключицы, относятся автомобильные аварии, велосипедные аварии (особенно часто при катании на горных велосипедах), падения на плечевой сустав или контактные виды спорта, такие как футбол, регби, хёрлинг или борьба. Чаще всего перелом происходит в средней трети длины ключицы – в ее самом слабом месте. При переломе латеральный фрагмент ключицы смещается вниз под весом руки и тягой сильных отводящих мышц плечевого сустава, особенно дельтовидной мышцы. Часть ключицы, расположенная ближе к центру тела, приподнимается стерноклеидомастоидной мышцей. Дети и младенцы особенно подвержены переломам ключицы. У новорожденных переломы ключицы часто возникают при трудных родах. После перелома ключицы стерноклеидомастоидная мышца поднимает медиальный фрагмент кости. Трапециевидная мышца не может удержать дистальный фрагмент из-за веса верхней конечности, в результате чего плечо опускается. Приводящие мышцы руки, такие как большая грудная мышца, могут тянуть дистальный фрагмент к медиальной линии, вызывая смещение костных отломков.
Анатомия
Ключица — это кость, соединяющая туловище с плечом, расположенная непосредственно над первым ребром. По одной ключице находится с каждой стороны в передней верхней части грудной клетки. Ключица состоит из медиального конца, тела (диафиза) и латерального конца. Медиальный конец соединяется с рукояткой грудины и служит местом прикрепления для фиброзной капсулы грудино-ключичного сустава, суставного диска и межключичной связки. Латеральный конец соединяется с акромионом лопатки, образуя акромиоключичный сустав. Ключица имеет слегка S-образную форму: она изгибается от грудинного конца латерально и кпереди примерно на половине своей длины, а затем формирует задний изгиб в направлении акромиона лопатки.
Диагноз
Основной метод диагностики перелома ключицы – рентгенография ключицы для определения типа перелома и степени повреждения. Ранее для сравнения делали рентгеновские снимки обеих ключиц. Ввиду изогнутой формы и наклонного расположения ключицы, рентгеновские снимки обычно делают с углом наклона примерно 15° вверх от передней поверхности. В более тяжелых случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако, стандартный метод диагностики с использованием ультразвукового исследования, проводимого в отделении скорой помощи, может быть столь же точным у детей.
Лечение
Для облегчения боли могут быть назначены лекарственные препараты. Неясно, какой подход предпочтительнее – хирургическое вмешательство или консервативное лечение. Если кость проникает сквозь кожу, могут быть назначены антибиотики и вакцинация против столбняка, однако это происходит нечасто. Зачастую лечение проводится без операции. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Неоперативный
Рука обычно поддерживается внешним иммобилизатором для стабилизации сустава и снижения риска дальнейшего повреждения. Два наиболее распространенных типа фиксации – шина Дезо (восьмеркообразная повязка), которая обертывает плечи, удерживая их в отведенном положении, и простая широкая подмышечная повязка (поддерживающая вес руки). Основным показанием является обезболивание. Тип используемой повязки, по-видимому, не влияет на результаты заживления, однако удовлетворенность пациентов ниже при использовании шины Дезо. Не было выявлено различий в функциональном исходе между двумя типами иммобилизации. В настоящее время при простых переломах без значительного смещения обычно применяют подмышечную повязку и обезболивающие средства, позволяя кости срастаться самостоятельно, с контролем прогресса посредством рентгенографии еженедельно или несколько раз в неделю при необходимости. Хирургическое лечение требуется в 5–10% случаев. Однако, метаанализ 2144 переломов средней части ключицы подтверждает целесообразность первичной пластической фиксации полностью смещенных переломов средней части ключицы у активных взрослых пациентов. Если перелом локализуется в латеральном отделе ключицы, риск несращения выше, чем при переломе диафиза.
Прогноз
Время заживления зависит от возраста, состояния здоровья, сложности и локализации перелома, а также от степени смещения кости. Взрослым обычно требуется от одной до нескольких недель иммобилизации с помощью повязки, чтобы облегчить боль и обеспечить начальное заживление костей и мягких тканей; подросткам требуется немного меньше времени, а дети часто могут достичь аналогичного результата за две недели. В течение этого периода пациенты могут снимать повязку для выполнения упражнений с пассивным маятникообразным движением, чтобы уменьшить атрофию мышц локтя и плеча, однако амплитуда этих движений обычно ограничена 15–20° от вертикали. В зависимости от тяжести перелома, человек может начать использовать руку, если движения не вызывают боли и дискомфорта. Конечная цель – достижение полного объема движений без боли; поэтому при возникновении боли рекомендуется увеличить время восстановления. Спортсменам, занимающимся контактными видами спорта, в зависимости от тяжести перелома, может потребоваться более длительный период отдыха для полного заживления и предотвращения повторного перелома. Обычно человек может вернуться к любой спортивной или трудовой деятельности без ограничений через 3 месяца после травмы.
Эпидемиология
Переломы ключицы происходят с частотой 30–64 случаев на 100 000 человек в год и составляют 2,6–5,0% от всех переломов. Этот тип перелома чаще встречается у мужчин.