Неинвазивная вентиляция легких через маску.

Введение

Поддержка дыхания, осуществляемая через лицевую маску

Неинвазивная вентиляция (НИВ) – это использование поддержки дыхания, осуществляемой через лицевую маску, носовую маску или шлем. Воздух, обычно с добавлением кислорода, подается через маску под положительным давлением; как правило, величина давления изменяется в зависимости от фазы дыхания – вдоха или выдоха. Она называется "неинвазивной", поскольку осуществляется с помощью маски, плотно прилегающей к лицу или голове, без необходимости проведения трахеальной интубации (введения трубки через рот в трахею). Несмотря на схожесть интерфейса, НИВ отличается от терапии непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), которая поддерживает постоянный уровень положительного давления на протяжении всего дыхательного цикла; CPAP не обеспечивает вентиляцию, но иногда применяется при состояниях, которые также лечатся с помощью НИВ. Неинвазивная вентиляция используется при острой дыхательной недостаточности, вызванной различными заболеваниями, наиболее часто – хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Многочисленные исследования показали, что правильное применение НИВ снижает потребность в инвазивной вентиляции и связанных с ней осложнениях. Кроме того, она может применяться длительно у пациентов, которые не могут дышать самостоятельно из-за хронического заболевания.

Медицинское применение

NIV при острой дыхательной недостаточности используется особенно часто при тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но также при острой декомпенсированной сердечной недостаточности и других острых состояниях. NIV может применяться как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. У некоторых пациентов, перенесших острую дыхательную недостаточность, сохраняется необходимость в длительном использовании NIV на дому. Риск утечки аэрозолей из-за плохо прилегающих масок может потребовать использования полного комплекта средств защиты для медицинского персонала и лиц, осуществляющих уход.

ХОБЛ

Наиболее распространенным показанием для острой неинвазивной вентиляции является острое обострение хронической обструктивной болезни легких. Решение о начале НИВ, как правило, принимается в отделении неотложной помощи и зависит от первоначальной реакции на лекарственную терапию (бронходилататоры, вводимые через небулайзер) и результатов анализа артериальных газов крови. Если после медикаментозной терапии легкие остаются неспособными выводить углекислый газ из кровотока (респираторный ацидоз), может быть показана НИВ. У многих пациентов с ХОБЛ наблюдается хронически повышенный уровень CO2 с метаболической компенсацией, однако НИВ показана только при остром увеличении CO2 до уровня, приводящего к повышению кислотности крови (pH < 7,35). Не существует уровня кислотности, при котором нельзя начинать ВНИ, но более выраженный ацидоз сопряжен с более высоким риском неэффективности только НИВ и необходимости проведения искусственной вентиляции легких. Как CPAP, так и НИВ могут применяться в условиях догоспитального этапа. Имеются ограниченные данные об эффективности НИВ в данной ситуации, которая связана с высоким риском необходимости искусственной вентиляции легких. Профессиональные рекомендации, следовательно, не содержат четких указаний. Обзор 2021 года показал, что хроническое применение неинвазивной вентиляции улучшает дневную гиперкапнию. Кроме того, при стабильной хронической обструктивной болезни легких наблюдается улучшение выживаемости и возможна краткосрочная положительная динамика качества жизни, связанного со здоровьем. Домашняя НИВ также может быть показана пациентам с нейромышечными заболеваниями и деформацией грудной клетки. Что касается начала терапии с положительным давлением, руководство ATS рекомендует проводить измерение артериального углекислого газа (при высокой вероятности) или венозного бикарбоната (при умеренной вероятности) у пациентов, обследуемых на предмет возможного обструктивного апноэ во сне (OSA, сопутствующее состояние), для выявления синдрома ожирения-гиповентиляции (OHS) и определения показаний к лечению. У пациентов с тяжелой ОСА и ОХС рекомендуется начинать лечение с CPAP, хотя качество исследований, подтверждающих преимущество CPAP перед НИВ, недостаточно высоко. Пациентам с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) может потребоваться домашняя НИВ в ходе заболевания. Руководящие принципы, принятые в Великобритании, предусматривают, что оценка функции дыхания является частью комплексного лечения БАС.

The most common indication for acute non invasive ventilation is for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. The decision to commence NIV, usually in the emergency department, depends on the initial response to medication (bronchodilators given by nebulizer) and the results of arterial blood gas tests. If after medical therapy the lungs remain unable to clear carbon dioxide from the bloodstream (respiratory acidosis), NIV may be indicated. Many people with COPD have chronically elevated CO2 levels with metabolic compensation, but NIV is only indicated if the CO2 is acutely increased to the point that the acidity levels of the blood are increased (pH<7.35). There is no level of acidity above which NIV cannot be started, but more severe acidosis carries a higher risk that NIV alone is not effective and that mechanical ventilation will be required instead. Both CPAP and NIV may be used in the prehospital care setting. There is limited evidence on whether NIV is effective in this situation, which carries a high risk of requiring mechanical ventilation. Professional guidelines therefore do not give a clear recommendation, A review from 2021 demonstrated that the chronic use of non invasive ventilation improves daytime hypercapnia. In addition, in stable chronic obstructive pulmonary disease, survival seems to be improved and there might be a short term benefit of health related quality of life. Home NIV may also be indicated in people with neuromuscular disease and chest wall deformity. With regards to initiation of positive pressure treatment, the ATS guidelines recommend that in people being investigated for possible obstructive sleep apnea (OSA, a related condition), measurement of arterial carbon dioxide (in high probability) or venous bicarbonate (in moderate probability) is performed to identify OHS and to determine an indication for treatment. In those with both severe OSA and OHS, initial treatment with CPAP is recommended although the quality of research supporting this over NIV is poor. People with motor neuron disease (MND) may require home NIV in the course of their illness. Guidelines in the United Kingdom stipulate that assessment of respiratory function is part of the multidisciplinary management of MND.

Терминология

В медицинской литературе используется ряд терминов для описания NIV. Более формальное название "неинвазивная вентиляция с положительным давлением" (НППВ или НИППВ) применялось для отличия от использования крайне редкого в настоящее время аппарата вентиляции с отрицательным давлением ("железного легкого"). Торговая марка BiPAP/BIPAP (сокращение от Bilevel Positive Airway Pressure) также была достаточно популярна после выпуска одной из первых машин NIV компанией Respironics, однако сейчас ее использование не рекомендуется. С 2000 года острая NIV широко применяется в лечении острой дыхательной недостаточности, особенно у пациентов с ХОБЛ, в том числе в терапевтических отделениях, а не в отделениях интенсивной терапии. В 2017 году отчет NCEPOD в Великобритании выявил широко распространенные проблемы с обеспечением пациентам качественной медицинской помощи.