Введение

Хирургическое удаление всего или части мочевого пузыря

Цистэктомия – это медицинский термин, обозначающий хирургическое удаление всего или части мочевого пузыря. В редких случаях он может также использоваться для обозначения удаления кисты. Наиболее частой причиной удаления мочевого пузыря является рак мочевого пузыря. Существуют два основных типа цистэктомии. Частичная цистэктомия (также известная как сегментарная цистэктомия) предполагает удаление только части мочевого пузыря. Радикальная цистэктомия включает в себя удаление всего мочевого пузыря вместе с окружающими лимфатическими узлами и другими расположенными рядом органами, пораженными раком. Исследование удаленной ткани во время цистэктомии и диссекции лимфатических узлов помогает определить патологическую стадию рака. Этот вид стадирования рака используется для определения дальнейшего обследования, лечения и последующего наблюдения, а также для оценки прогноза. После удаления мочевого пузыря необходима мочевая диверсия для обеспечения оттока мочи.

Злокачественная болезнь

Радикальная цистектомия является рекомендуемым методом лечения рака мочевого пузыря, который пророс в мышечный слой. Цистектомия также может быть рекомендована пациентам с высоким риском прогрессирования заболевания или при неэффективности менее инвазивных методов лечения.

Типы

При определении типа цистектомии, который необходимо выполнить, принимается во внимание множество факторов. К ним относятся: возраст, общее состояние здоровья, исходная функция мочевого пузыря, тип рака, локализация и размер опухоли, а также стадия рака.

Частичная цистектомия

Частичная цистектомия предполагает удаление только части мочевого пузыря и выполняется при некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях, ограниченных мочевым пузырем.

Неинвазивные

Минимально инвазивная радикальная цистектомия, более известная как лапароскопическая радикальная цистектомия с помощью робота (RARC), может быть вариантом для пациентов в зависимости от ряда факторов, включая, но не ограничиваясь: общее состояние здоровья (с особым вниманием к здоровью легких), индекс массы тела (ИМТ), количество и тип ранее перенесенных операций, а также локализацию и размер опухоли мочевого пузыря. При RARC выполняется несколько небольших разрезов на брюшной стенке для введения хирургических инструментов. Эти инструменты затем подключаются к хирургическому роботу, которым управляет хирург. Для обеспечения лучшего операционного поля и визуализации используется положение с опущенной головой (Trendelenburg), а брюшная полость надувается газом (инсуфляция). Дальнейшие этапы операции выполняются аналогично открытой операции. Что касается частоты возникновения серьезных или незначительных осложнений, качества жизни, времени до рецидива и количества оставшихся после операции раковых клеток, то различий между роботизированной и открытой хирургией при лечении рака мочевого пузыря у взрослых может не быть. Роботизированная или лапароскопическая хирургия противопоказана пациентам с тяжелыми заболеваниями сердца и легких. В процессе выполнения данной операции положение пациента и внутрибрюшная инсуфляция создают дополнительную нагрузку на грудную клетку, ухудшая функцию легких и способность к насыщению крови кислородом. Частичная цистектомия противопоказана при форме рака мочевого пузыря, называемой карциномой in situ (CIS). Другие противопоказания к частичной цистектомии включают значительное снижение объема мочевого пузыря или наличие опухоли в непосредственной близости от тригона мочевого пузыря, где мочеиспускательный канал и мочеточники соединяются с мочевым пузырем, а также включают следующее:

Желто-кишечный тракт

Илеус, при котором замедляется перистальтика кишечника, – наиболее частое осложнение после цистектомии. Это обусловлено рядом факторов, включая манипуляции с кишечником из-за его близости к мочевому пузырю, само хирургическое вмешательство на кишечнике при создании мочеотводящего анастомоза, или даже прием определенных лекарственных препаратов, таких как наркотические обезболивающие. Помимо замедления перистальтики тонкого кишечника, возможна и его непроходимость. После формирования мочеотводящего анастомоза возможно натекание кишечного содержимого в месте соединения кишечных отрезков.

Мочевыводящие пути

При создании мочевого отвода возможно обструкция мочеточников, препятствующая оттоку мочи из почек. В этом случае может потребоваться дополнительная процедура по установке чрескожной нефростомической трубки для обеспечения дренажа мочи из организма. Обструкция мочеточника чаще всего возникает в месте их соединения с созданным мочевым отводом. Во время операции в мочеточник может быть установлен небольшой, полый, гибкий катетер – стент, чтобы способствовать заживлению места соединения. Это место соединения также подвержено риску утечки мочи в брюшную полость. При выполнении частичной цистэктомии возможно повреждение мочеточника, в зависимости от локализации удаленной опухоли. Это может потребовать дополнительного хирургического вмешательства для восстановления. Иммуноподдерживающее питание с высоким содержанием питательных веществ может снизить частоту осложнений в течение 90 дней после операции. По сравнению с приемом поливитаминов и минералов, пероральные добавки в периоперационном периоде могут незначительно уменьшить количество послеоперационных осложнений. Неясно, улучшают ли аминокислоты, аминокислоты с разветвленной цепью или пероральные добавки до операции результаты после радикальной цистэктомии. Внутривенное питание и раннее послеоперационное кормление могут увеличить риск послеоперационных осложнений. Эти диетические вмешательства, по-видимому, не влияют на продолжительность госпитализации.

Контроль боли

Внутривенные обезболивающие средства, такие как наркотические препараты, обычно используются непосредственно после операции. Как только пациент сможет принимать пищу, болеутоляющие средства можно перевести на пероральный прием.

Активность

Рекомендуется ранняя активность после операции. Некоторые пациенты могут ходить и сидеть в кресле уже в день операции. Обычно пациенты могут ходить по палате или больничному отделению в течение одного-двух дней после операции. Кому-то может потребоваться дополнительная помощь или физиотерапия как в больнице, так и после выписки домой.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Методы профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) применяются как до, так и после операции. Обычно используются компрессионные средства для ног или медикаменты, такие как гепарин или гепарин с низкой молекулярной массой (LMWH). При необходимости профилактика ВТЭ с помощью LMWH может быть продолжена даже после выписки из больницы.

Послеоперационные операции

Если была проведена открытая цистектомия, швы (или скобы), закрывающие разрез, обычно удаляются через 5–10 дней после операции. Дальнейшее наблюдение у хирурга обычно планируется через 4–6 недель после операции и может включать лабораторные или визуализирующие исследования для оценки восстановления, а также дальнейший уход и наблюдение.