Вердикт Додо: Эффективность психотерапии и общие факторы успеха.

Введение

Аргумент об эффективности психотерапии

Вердикт птицы Додо (или гипотеза птицы Додо) – спорный вопрос в психотерапии, относящийся к утверждению, что все эмпирически подтвержденные психотерапии, независимо от их конкретных составляющих, приводят к сопоставимым результатам. Название происходит от персонажа Додо из «Алисы в Стране чудес». Гипотеза была предложена Солом Розенцвейгом в 1936 году, опираясь на образы из романа Льюиса Кэрролла «Приключения Алисы в Стране чудес», но получила широкую известность лишь с появлением новых исследовательских данных в 1970-х годах. Значимость продолжающихся дебатов вокруг вердикта птицы Додо обусловлена его последствиями для специалистов в области психотерапии и доступных для клиентов методов психотерапии.

История

Терминология вердикта птицы Додо была предложена Саулом Розенцвейгом в 1936 году для иллюстрации идеи о том, что все виды терапии одинаково эффективны. Розенцвейг заимствовал эту фразу из книги Льюиса Кэрролла «Алиса в Стране чудес», опубликованной в 1865 году, где несколько персонажей промокли, и чтобы высохнуть, птица Додо решила объявить соревнование: все должны были пробежать вокруг озера, пока не высохнут. Никто не стал измерять, какое расстояние пробежал каждый участник и сколько времени это заняло. Когда они спросили Додо, кто победил, он долго и внимательно подумал, а затем сказал: «Все победили, и все должны получить призы». В отношении психотерапии Розенцвейг утверждал, что общие факторы важнее специфических технических различий, поэтому (исходя из предположения о птице Додо) все терапии являются эффективными; все они приводят к одинаковому результату. Дискуссия о птице Додо, вкратце, сосредоточена на том, приводят ли специфические компоненты различных методов лечения к тому, что одни методы оказываются более эффективными, чем другие, при определенных расстройствах. Сторонники вердикта птицы Додо утверждают, что все психотерапии эквивалентны благодаря «общим факторам», присутствующим во всех видах терапии (то есть наличию отношений с терапевтом, который проявляет теплоту, уважение и имеет высокие ожидания относительно успеха клиента). В отличие от этого, критики вердикта птицы Додо утверждают, что конкретные техники, используемые в различных терапиях, имеют значение, и не все терапии приводят к одинаковым результатам при конкретных расстройствах.

Поддержка

Теория общих факторов утверждает, что если определенные виды терапии в психологии одинаково эффективны, то это обусловлено общими факторами, которые они разделяют. Наиболее важными причинными агентами в лечении являются именно общие факторы; специфические техники, уникальные для различных стратегий лечения, имеют лишь второстепенное значение. Существуют исследования, подтверждающие теорию общих факторов. Одним из общих факторов является взаимодействие между клиентом и терапевтом, также известное как терапевтический альянс. В статье 1992 года Ламберт показал, что почти 40 процентов улучшения в психотерапии обусловлено именно этими переменными, связанными с взаимодействием клиента и терапевта. Другие исследователи дополнительно проанализировали важность этих переменных в процессе лечения. Они обнаружили, что улучшение состояния пациента связано с экстратерапевтическими факторами, например, с особенностями мышления пациентов. Данные свидетельствуют о том, что пациенты с более позитивным настроем имеют больше шансов на достижение клинического улучшения, независимо от действий терапевта. Более того, в метаанализе множества исследований психотерапии, проведенном Wampold и др. (2002), было установлено, что 70% вариативности в исходах лечения обусловлено терапевтическим альянсом, в то время как 10% вариативности связано со специфическим методом лечения. Отношение терапевта также является очень важным фактором, способствующим позитивным изменениям у пациента. Najavits и Strupp (1994) продемонстрировали, что позитивный, теплый, заботливый и искренний терапевт приводит к статистически значимым различиям в исходах лечения. Wampold и др. (2002) также обнаружили, что почти 70% вариативности в исходах лечения обусловлено отношением терапевта к эффективности лечения. Выявленные общие факторы были классифицированы на пять основных групп: характеристики клиента, качества терапевта, процессы изменений, структуры лечения и элементы взаимоотношений. Примерами общих факторов, входящих в эти широкие категории, являются убеждение, лечебная обстановка, вовлеченность, использование ритуалов и техник, внушение и эмоциональное обучение. Tracey и др. (2003) изучили более глубокие взаимосвязи между этими категориями и общими факторами. Они пришли к выводу, что в терапии можно выделить два измерения: эмоциональное и когнитивное. В каждом из этих измерений выделяются три кластера: связь, информация и роль. Полученные данные подтверждают вердикт о птице Додо. Независимо от того, являются ли определенные психотерапии примерно одинаково эффективными, изучение общих черт между различными методами лечения может привести к лучшему пониманию причин их эффективности. Однако, в отличие от теории общих факторов, специфические компоненты терапии показали свою прогностическую ценность. Наиболее убедительные доказательства против вердикта о птице Додо представлены исследованиями тревожных расстройств. Многие исследования показали, что конкретные методы лечения эффективны при тревожных расстройствах, в частности когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Хотя другие исследования не подтверждают эффективность КПТ и фокусируются на других аспектах. КПТ использует техники как когнитивной, так и поведенческой терапии для изменения неадаптивных мыслей и поведения. Однако, одним из возражений является то, что некоторые исследования проводились с использованием списков ожидания или в сравнении с медикаментозным лечением, и может возникнуть критика, поскольку известно, что терапевтические отношения являются фактором, влияющим на результаты. Это означает, что контрольная группа может не получать необходимой поддержки, в то время как экспериментальная группа имеет преимущество при анализе различий. Кроме того, сравнительные исследования с другими методами лечения часто характеризуются неравными стандартами обучения для терапевтов, когда некоторым консультантам предлагаются краткие семинары продолжительностью в несколько дней для оценки эффективности подхода в ходе испытаний. Гуманистические терапии также сложно исследовать из-за наличия менее измеримых факторов, которые плохо поддаются оценке в рандомизированных контролируемых испытаниях. Многие более масштабные исследования, использующие различные методологии и большие выборки, остаются незамеченными, поскольку приоритет отдается признанному «золотому стандарту» в исследованиях. Когнитивно-поведенческая терапия действительно является наиболее изученным методом консультирования; однако, чтобы представить это наглядно, можно сравнить ее с крупной рыбой в маленьком пруду. Многочисленные метаанализы показали, что КПТ обеспечивает значительно лучшие результаты при лечении психологических расстройств, особенно тревожных расстройств. Однако КПТ также играет положительную роль в лечении депрессии, расстройств пищевого поведения, зависимостей и обсессивно-компульсивного расстройства. В метааналитических обзорах эффект от использования КПТ для лечения тревожных расстройств обычно больше. Недавние исследования показывают, что при лечении генерализованного тревожного расстройства КПТ дает эффект размером 0,51, что указывает на умеренный эффект. Это значительно больше, чем эффект от поддерживающей терапии и других методов лечения. Сторонники вердикта о птице Додо часто используют метаанализы для сравнения различных методов лечения, чтобы продемонстрировать отсутствие существенных различий между ними. Некоторые критики утверждают, что если сравнения проводятся между методами лечения, которые уже имеют эмпирическое подтверждение (эмпирически обоснованные методы лечения, или ЭОМ), то это может привести к занижению оценок вариативности. Тем не менее, критерии Wampold для включения методов лечения в метаанализы вариативности лечения не требуют предварительного эмпирического подтверждения; скорее, они должны быть «предназначены для терапевтического воздействия». Исследования, подтверждающие различия между различными методами лечения конкретных расстройств, теперь отражены в последних рекомендациях по ЭОМ. Согласно Этическому кодексу Американской психологической ассоциации (APA), психологи и терапевты обязаны избегать причинения вреда своим клиентам любым способом. ЭОМ являются важным компонентом этого движения. Используя специфические методы лечения, клинически доказавшие свою эффективность при определенных расстройствах, терапевты избегают нанесения дополнительного вреда своим пациентам. Однако поддержка идеи ЭОМ неизбежно подразумевает, что некоторые методы лечения более эффективны, чем другие, при конкретных расстройствах. Существуют также исследования, указывающие на то, что некоторые методы лечения могут быть вредными. Действительно, «если психотерапия достаточно сильна, чтобы принести пользу, она может быть достаточно сильна, чтобы причинить вред». Некоторые психотерапии можно отнести к неэффективным, то есть не оказывающим никакой помощи, в то время как другие попадают в категорию вредных, то есть фактически наносящих ущерб или представляющих опасность для пациента. Исследования показали, что у некоторых пациентов наблюдалась негативная реакция на лечение при работе с зависимостями, а также при использовании определенных терапевтических техник с пациентами, пережившими травму и страдающими посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В то время как исследования, поддерживающие вердикт о птице Додо, фокусируются на важности построения отношений между клиентом и терапевтом, некоторые исследования «выявили ряд других факторов взаимоотношений, которые могут мешать или негативно влиять на терапевтические изменения». Появляющиеся данные о том, что существуют потенциально вредные психотерапии, не только противоречат позиции «все терапии равны» вердикта о птице Додо, но также могут указывать на проблемы, связанные с Этическим кодексом APA. Многие метаанализы показывают, что существуют методы лечения, которые дают более положительные результаты при конкретных расстройствах. Однако доказательства того, что некоторые методы лечения фактически наносят вред пациентам, а не помогают им, еще больше подрывают поддержку вердикта о птице Додо.

Common factors theory states that if certain therapies in psychology are equally effective, it is because of the common factors they share. The most important causal agents in treatment are the common factors; the specific techniques that are unique to treatment strategies have only minor importance. There is research to support common factors theory. One common factor is the client–therapist interaction, also known as the therapeutic alliance. A 1992 paper by Lambert showed that nearly 40 percent of the improvement in psychotherapy is from these client–therapist variables. Other researchers have further analyzed the importance of client–therapist variables in treatment. They found that improvement in the patient was due to extra therapeutic factors, for example patients' thought processes. Data shows that patients with more positive attitudes will have a better chance of experiencing clinical improvement, regardless of the therapist's actions. Furthermore, in a meta analysis of many studies of psychotherapy, Wampold et al. 2002, found that 70% of the variability in treatment outcome was due to the therapeutic alliance whereas 10% of the variability was due to a specific treatment. The therapist's attitude is also a very important causal agent in positive patient change. Najavits and Strupp (1994) demonstrated that a positive, warm, caring, and genuine therapist generated statistically significant differences in patient outcome. Wampold et al. 2002, also found that nearly 70% of the variability in treatment outcome was due to the therapist's attitude toward the efficacy of the treatment. The identified common factors were categorized into five main groups: client characteristics, therapist qualities, change processes, treatment structures and relationship elements. Examples of some of the common factors included within these broad categories are persuasion, a healing setting, engagement, the use of rituals and techniques, suggestion, and emotional learning. Tracey et al. 2003, examined deeper relationships among the categories and common factors. They concluded that there are two dimensions of therapy: feeling and thinking. Within each of the two dimensions are three clusters: bond, information, and role. Data provide evidence for the Dodo bird verdict. Regardless of whether or not certain psychotherapies are roughly equally effective, studying the commonalities among treatments can lead to a better understanding of why the treatments are effective. Here, in contrast to the common factor theory, specific components of the therapy have shown predictive power. The most compelling evidence against the Dodo bird verdict is illustrated by the research done on anxiety disorders. Many studies have found specific treatment modalities to be beneficial when treating anxiety disorders, specifically cognitive behavioral therapy (CBT). Albeit, other studies do not show evidence for cognitive behavioural and focus on different topics. CBT uses techniques from both cognitive therapy and behavioral therapy to modify maladaptive thoughts and behaviors. One challenge to the opposition, however, is that some studies were conducted with waiting lists or against medication and criticism can arise as the therapeutic relationship is known to be a factor which influences outcomes. This means the control group may not experience the human condition, whereby the experimental group have an advantage when analysing differences. In addition, comparator trials with other modalities have been known to have unfair training standards between therapies, with some counsellors being given brief workshops over several days to evaluate the efficacy of an approach during trials. Humanistic therapies are also notably difficult to examine due to having less measurable factors that do not fare well under randomised controlled trials. Many of the more extensive studies using different research methodologies with larger sample sizes are overlooked for the perceived gold standard in research. Cognitive behavioural therapy has indeed been the most examined counselling method; however, to visualise this, you may wish to see them as the big fish in a small pond. Numerous meta analyses have shown that CBT yields significantly superior results in the treatment of psychological disorders, most notably, anxiety disorders. However, CBT also plays a positive role in treating depression, eating disorders, substance abuse disorders, and obsessive compulsive disorder. In meta analytic reviews, there is generally a larger effect size when CBT is used to treat anxiety disorders. Recent studies show that when treating generalized anxiety disorder, CBT generated an effect size of 0.51, which indicates a medium effect. That is a much larger effect compared to supportive therapy and other treatments. Those supporting the Dodo bird verdict often use meta analyses to compare multiple treatments in order to illustrate that these treatments have no really significant differences. Some critics claim that if comparisons are made between treatments that already have empirical support (empirically supported treatments, or ESTs) then this will tend to reduce estimates of variability. Nonetheless, Wampold's criteria for including treatments in meta analyses of treatment variability do not require prior empirical support; rather, they must be "intended to be therapeutic". Research supporting differences among different treatments for specific disorders is now reflected in the latest EST guidelines. According to the Ethics Code of the American Psychological Association (APA), psychologists and therapists have an obligation to avoid harming their clients in any way. ESTs are a major component in this movement. By using specific therapies clinically proven to improve certain disorders, therapists are avoiding further damage to their patients. However, supporting the idea of ESTs inevitably implies that some therapies are in fact more efficacious than others for particular disorders. There is also research suggesting that some treatments might be harmful. Indeed, "if psychotherapy is powerful enough to do good, it may be powerful enough to do harm". Some psychotherapies can be labeled as unhelpful, meaning they give no assistance, while others fall under the category of harmful, meaning they are actually damaging or dangerous to the patient. Studies have shown that individuals exhibited negative responses to treatment in some substance abuse work, and certain therapeutic techniques with trauma and PTSD patients. While those studies that support the Dodo bird verdict focus on the importance of building a client–therapist relationship, some studies have "identified a number of other relationship factors that may interfere with or negatively impact therapeutic change". The emerging evidence to the effect that there are possibly harmful psychotherapies is not only contradictory to the "all therapies are equal" stance of the Dodo bird verdict, but may also point out problems implicating the APA's Code of Ethics. Many meta analyses show that there are treatments that do yield more positive outcomes for specific disorders. However, proof that some treatments actually harm patients instead of helping them further erodes support for the Dodo bird verdict.

Проблемы в тестировании

Значительная часть споров вокруг вердикта о птице Додо связана с метааналитическими методами, используемыми в исследованиях. Это приводит к отсутствию четких психотерапевтических доказательств в поддержку какой-либо из сторон в дебатах. Исследователи, выступающие против вердикта о птице Додо, обнаружили, что метаанализы сторонников этого вердикта основаны на "предвзятости" и носят крайне субъективный характер. Высказывались аргументы о том, что метаанализы могут давать вводящие в заблуждение результаты из-за типа исследований, объединенных в сравнении. В обзоре Пола Критиса Кристофа исследования Вамполда и др. (1997), подтверждающего вердикт о птице Додо, он заключил, что из 114 статей, использованных в исследовании, 79 включают в себя схожие сравнительные тесты. Некоторые метаанализы недостаточно чувствительны к тонким различиям между эффектами лечения, особенно в сравнительных исследованиях высокопохожих методов терапии. Исследователи, поддерживающие вердикт о птице Додо, также обнаружили, что исследования противников этого вердикта основаны на "предвзятости". Например, Вамполд (2009) обнаружил, что исследование Сив и др. (2007), оценивающее значимость КПТ (когнитивно-поведенческой терапии) по сравнению с РТ (рациональной терапией), опиралось на один эксперимент с аномально большим размером эффекта (1.02) Кларка и др. (1994). Вамполд счел этот размер эффекта недействительным из-за внутренних предубеждений исследования. Когда этот ошибочный эксперимент был исключен из анализа, размер эффекта не был статистически значимым при использовании КПТ по сравнению с РТ в терапии панического расстройства. В противовес этому исследованию, в поддержку позиции против вердикта о птице Додо, Чамблесс (2002) заявил, что "ошибки в анализе данных, исключение исследований на различных типах клиентов, ошибочные обобщения при сравнении терапий, которые никогда не проводились, и некорректная классификация методов лечения для различных проблем могут представлять собой разницу между любыми двумя типами терапии для данной проблемы". Очевидно, что если метаанализы должны восприниматься всерьез, они должны проводиться тщательно и объективно. В поддержку позиции против вердикта о птице Додо, Хэнсли (2007) утверждает, что когда "контролируется качество измерений и методы лечения правильно классифицированы, существуют последовательные доказательства как в исследованиях результатов лечения, так и в сравнительных исследованиях, подтверждающие превосходство когнитивно-поведенческих методов лечения над другими методами для широкого спектра состояний как у взрослых, так и у детей". Возможно, наиболее ярким примером текущего состояния вердикта о птице Додо служат метаанализы Вамполда и Барлоу и ответы на них. В этих метаанализах исследователи с обеих сторон указывают на слабости и несоответствия в позициях своих оппонентов. Хотя обе стороны стремятся улучшить психологию по-своему, разногласия и отсутствие последовательных доказательств вердикта о птице Додо могут фактически стать причиной усиления общественного скептицизма в отношении этой области. Исход дебатов может на национальном уровне определить, какие терапевты и какие процедуры будут продолжать получать финансовую поддержку. Например, если вердикт о птице Додо будет признан верным в отношении различных психотерапий, то многие клиницисты почувствуют себя свободными использовать любую терапию, которую они сочтут подходящей. Однако, если вердикт о птице Додо будет доказан как ложный, то клиницистам, вероятно, придется использовать эмпирически обоснованные методы лечения при работе со своими клиентами. Подпитывают дебаты альтернативные представления или парадигмы о психических заболеваниях. Те, кто придерживается медицинской модели психических заболеваний и лечения, считают вердикт о птице Додо заведомо неверным – даже абсурдным – независимо от представленных доказательств. Те, кто рассматривает терапию как контекстуальную – полагаясь на общую систему отсчета или контекст между клиентом и терапевтом для достижения оптимальных результатов – будут почти автоматически приветствовать вердикт о птице Додо.

A considerable amount of the controversy about the Dodo bird verdict relates to the meta analytic methods used in research. These generate a lack of clear psychotherapeutic evidence for the support of either side in the debate. Researchers opposing the Dodo bird verdict have found Dodo bird supporters' meta analyses to be "agenda" based and highly subjective. Arguments have proposed that meta analyses could possibly produce misleading results because of the type of studies combined in the comparison. In Paul Crits Christoph's review of Wampold et al. 's (1997) comparative study, a work that supported the Dodo bird verdict, he concluded that out of the 114 articles used in the study, 79 of them involve similar comparative tests. Some meta analyses constructed are not sensitive to the subtle distinctions between treatment effects, especially among comparative studies of highly similar treatments. Dodo bird supporting researchers have found anti Dodo bird supporters' research to also be "agenda" based. For example, Wampold (2009) found Siev et al. 's (2007) study whose research for significance of CBT (Cognitive Behavior Therapy) versus RT (Rational Therapy) was resting on one experiment with an uncharacteristically large effect size (1.02) by Clark et al. (1994). Wampold found this effect size to be invalid because of the internal biases of the study. When this flawed experiment was removed from the analysis, the effect size was not statistically significant for the use of CBT over RT in panic disorder therapy. Against this research, in support of the anti Dodo bird verdict, Chambless (2002) stated that "errors in data analysis, exclusion of research on many types of clients, faulty generalization to comparisons between therapies that have never been made, and erroneous sorts of treatments for all sorts of problems can be assumed to represent the difference between any two types of treatment for a given problem." Clearly, if meta analyses are to be taken seriously, they need to be conducted carefully and objectively. In support of the anti Dodo bird side, Hunsley (2007) says that when "measurement quality is controlled for and when treatments are appropriately categorized, there is consistent evidence in both treatment outcome and comparative treatment research that cognitive and behavioral treatments are superior to other treatments for a wide range of conditions, in both adult and child samples." Perhaps the greatest illustration of the current state of the Dodo bird verdict is seen in the meta analyses of Wampold and Barlow and the responses to it. In these meta analyses, researchers on both sides point out the weaknesses and inconsistencies in their opponents' positions. Although both sides are trying to improve psychology in their respective ways, the disagreement about and lack of consistent evidence for the Dodo bird verdict may in fact be the cause of increased public doubt about the field. The conclusion of the debate could nationally dictate which therapists and which procedures will remain financially supported. For example, if the Dodo bird verdict is thought to be true regarding different psychotherapies, then many clinicians would feel free to use any therapy they see fit to employ. However, if the Dodo bird verdict is proven to be false, then clinicians would likely have to use empirically supported therapies when treating their clients. Fuelling the debate have been alternative visions or paradigms of mental illness. Those believing in a medical model of mental illness and cure see the Dodo bird verdict as necessarily untrue – even absurd – whatever the evidence supporting it. Those who see therapy as context based – as relying on a shared frame of reference or context between client and therapist for optimum results – will almost equally automatically welcome the Dodo bird verdict.