Введение

Исследование здоровья британских государственных служащих. Исследования Уайтхолла изучали социальные детерминанты здоровья, в частности, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и показатели смертности среди британских государственных служащих. Первоначальное проспективное когортное исследование – исследование Уайтхолл I.

Уайтхолл I

Первое исследование Уайтхолла сравнило смертность среди людей в строго иерархической среде британской государственной службы. Оно показало, что среди британских государственных служащих смертность была выше у тех, кто занимал более низкие должности, по сравнению с теми, кто занимал более высокие. Чем выше положение человека в иерархии занятости, тем большую продолжительность жизни можно было ожидать по сравнению с людьми, занимающими более низкие должности. Первое из исследований Уайтхолла, или Уайтхолл I, выявило более высокие показатели смертности от всех причин у мужчин, занимающих более низкие должности. Исследование также показало более высокий уровень смертности, обусловленный ишемической болезнью сердца, среди мужчин, занимающих более низкие должности, по сравнению с мужчинами, занимающими более высокие должности. Первоначальное исследование Уайтхолла показало, что более низкие должности и, следовательно, статус, были чётко связаны с более высокой распространенностью значимых факторов риска. К этим факторам риска относятся ожирение, курение, сокращение времени досуга, низкий уровень физической активности, более высокая распространенность сопутствующих заболеваний, повышенное артериальное давление и невысокий рост. Учет этих факторов риска объяснял не более сорока процентов различий в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний между различными должностями в государственной службе. После учета этих факторов риска у самой низкой группы по-прежнему наблюдался относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2,1 раза выше, чем у самой высокой группы. Уайтхолл I было проведено Департаментом медицинской статистики и эпидемиологии Лондонской школы гигиены и тропической медицины и опубликовано в 1987 году. Материалы исследования Уайтхолла доступны для ознакомления в архивах школы.

Обмен данными

Команда Уайтхолл II располагает политикой обмена данными, позволяющей исследователям из других учреждений использовать данные когорты Уайтхолл II. Для проектов, связанных с генетической информацией, действует несколько иная политика обмена данными. Эта политика свидетельствует о вовлеченности команды в движение за открытый доступ – социальное движение, набирающее силу в научном сообществе.

Международное влияние

Социальный градиент в состоянии здоровья – это явление, не ограничивающееся британской государственной службой. Во всем развитом мире, где бы исследователи ни располагали данными для изучения, они наблюдали социальный градиент в состоянии здоровья. Для решения проблем неравенства в состоянии здоровья необходимо понимать, как социальная организация влияет на здоровье, а также находить способы улучшить условия труда и жизни людей. Майкл Мармот возглавлял Комиссию Всемирной организации здравоохранения по социальным детерминантам здоровья (CSDH), которая была учреждена в 2005 году и представила свой итоговый доклад в августе 2008 года. Комиссия стремилась к взаимодействию с лицами, определяющими политику, глобальными институтами и гражданским обществом по вопросам неравенства в состоянии здоровья внутри и между странами, социальных детерминант здоровья и принятию мер для решения этих проблем. CSDH выступала катализатором перемен, сотрудничая со странами, научными кругами и гражданским обществом, чтобы вывести проблему неравенства в состоянии здоровья на передний план национального политического диалога. Главными целями CSDH были улучшение здоровья населения, сокращение неравенства в состоянии здоровья и уменьшение негативных последствий, связанных с плохим здоровьем.

Риски для здоровья, связанные с неравенством богатства и власти

По замыслу, исследования Уайтхолла были сосредоточены на единой группе взаимосвязанных профессий, где люди в каждой должностной категории, как правило, социально схожи, однако четкие социальные различия между категориями изначально присутствуют. Исследования были спланированы таким образом, чтобы избежать определенных недостатков исследований, связанных с обобщенными социальными классами – недостатков, которые иначе возникли бы из-за разнообразия профессий внутри социальных классов, что, в свою очередь, снизило бы объективность любого анализа. Основные факторы риска для здоровья, изучаемые в исследованиях Уайтхолла, включают функцию сердечно-сосудистой системы, курение, наличие автомобиля, стенокардию, досуг и увлечения, измерения ЭКГ и диабет. Высокое кровяное давление на работе было связано с повышенным "рабочим стрессом", включающим "недостаточное использование навыков", "напряжение" и "неопределенность" в поставленных задачах. Высокое кровяное давление среди служащих самой низкой категории оказалось связано с самым высоким баллом по рабочему стрессу, в то время как кровяное давление, измеренное дома, не коррелировало с уровнем рабочего стресса. По мнению исследователей Уайтхолла, была продемонстрирована "резкая обратная зависимость между социальным классом, определяемым должностной категорией, и смертностью от широкого спектра заболеваний". Подводя итоги исследований Уайтхолла, исследователи заключили, что "необходимо уделять больше внимания социальной среде, организации труда и последствиям неравенства доходов".

Объяснения и последствия

У пациентов из Уайтхолла II, занимающих самые низкие должности, чаще встречались установленные факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС): склонность к курению, более низкое соотношение роста и веса, меньше свободного времени и повышенное кровяное давление. Однако даже после учета этих факторов, работники более низких должностей по-прежнему подвергались большему риску сердечного приступа; действовал еще один фактор. Некоторые указывают на кортизол, гормон, вырабатываемый организмом в ответ на стресс. Одним из эффектов выброса кортизола является снижение эффективности иммунной системы за счет воздействия на лимфоциты. Одна из теорий, объясняющих связь между иммунной эффективностью и ИБС, заключается в том, что инфекционные патогены, такие как герпес или хламидии, по крайней мере частично ответственны за развитие коронарных заболеваний. Следовательно, организм с хронически подавленной иммунной системой будет менее способен предотвратить развитие ИБС. Исследование реакции кортизола на пробуждение (разница между уровнем кортизола сразу после пробуждения и через тридцать минут) дополнительно подтверждает значимость кортизола. У работников не наблюдалось существенных различий в уровне кортизола сразу после пробуждения, независимо от социально-экономического положения. Однако у работников более низких должностей через тридцать минут уровень кортизола был значительно выше, особенно в рабочий день. Исследователи пришли к выводу, что это вызвано хроническим стрессом и его предвидением. Это кажется контринтуитивным: обычно считается, что люди, несущие наибольшую ответственность за принятие решений, испытывают наибольший стресс. Одна из теорий заключается в том, что чем ниже человек в иерархии, тем меньше контроля он имеет над своей жизнью. Отсутствие необходимости подчиняться приказам о том, как и когда выполнять задачу, приводит к снижению частоты сердечных сокращений, уровня гормонов стресса и артериального давления по сравнению с ситуацией, когда вам указывают, как и когда это делать. Однако эта теория не лишена критиков. Финское исследование провело когортное исследование, аналогичное Уайтхоллу, но с более глубоким анализом стресса работников. Исследование показало, что автономия принятия решений не является значимым фактором, способствующим развитию ИБС, но отсутствие предсказуемости на рабочем месте является важным фактором. В финском исследовании «предсказуемость» определялась как высокая стабильность работы и отсутствие неожиданных изменений и тесно коррелировала с должностным уровнем. Другие утверждают, что из-за сильной корреляции между низким должностным уровнем и стрессом в личной жизни, стресс от недостатка контроля на работе не может быть единственной причиной. В этой логике, размер заработной платы сам по себе может существенно влиять на общий уровень стресса. Людям с меньшими ресурсами труднее сводить концы с концами, что может быть серьезным источником хронической тревоги. Споры усиливаются из-за разногласий относительно кортизольного объяснения в принципе. Теория основана на роли патогенных факторов в развитии ИБС и неспособности организма бороться с ними. Последующие исследования когорты Уайтхолла II не выявили корреляции между патогенной нагрузкой и социально-экономическим статусом, в то время как другие исследования в разных частях мира такую корреляцию обнаружили. Альтернативой кортизольному объяснению является предположение, что самооценка является основным фактором, а связь между профессиональными достижениями и самооценкой определяет градиент здоровья. Исследование, поддерживающее эту точку зрения, выявило корреляцию между низкой самооценкой у испытуемых и большим снижением вариабельности сердечного ритма, а также более высокой частотой сердечных сокращений в целом – оба эти фактора являются установленными факторами риска ИБС – во время выполнения стрессовых задач. В настоящее время не существует общепринятой причины для явления, выявленного исследованиями Уайтхолла. Очевидно, что стресс связан с повышенным риском развития ИБС, но существует множество других, нетрадиционных факторов. Кроме того, термин «стресс» кажется слишком общим. В повседневной жизни человека существуют различные виды стресса, и каждый из них может по-разному влиять на здоровье. Ваананен и другие добиваются значительных успехов в этом направлении, исследуя, какие компоненты стресса ответственны, а какие нет. Независимо от точной причины более высокой распространенности ИБС среди работников более низких должностей, результаты исследований Уайтхолла значительно изменили подход некоторых врачей к оценке риска сердечных заболеваний. Признавая влияние психосоциальных стрессоров на организм, в дополнение к традиционным факторам риска, врачи могут предложить более точную оценку состояния здоровья пациента.

Направление

Профессор сэр Майкл Мармот из Департамента эпидемиологии и общественного здравоохранения Университетского колледжа Лондона начал исследование Уайтхолл II. В настоящее время исследование возглавляет профессор Мика Кивимаки. Мармот был председателем Комиссии Всемирной организации здравоохранения по социальным детерминантам здоровья.