Введение

Наиболее распространенный тип эхокардиограммы

Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) – наиболее распространенный тип эхокардиограммы, представляющий собой неподвижное или динамическое изображение внутренних структур сердца, полученное с помощью ультразвука. В этом случае датчик (или ультразвуковой преобразователь) располагается на грудной клетке или брюшной полости пациента для получения различных проекций сердца. Она используется для неинвазивной оценки общего состояния сердца, включая состояние сердечных клапанов и степень сократимости миокарда (показатель фракции выброса). Изображения отображаются на мониторе в режиме реального времени и затем сохраняются. Часто обозначается аббревиатурой "ТТЭ" и может быть легко спутана с трансезофагеальной эхокардиографией, обозначаемой "ТЭЭ". Произношение "TTE" и "TEE" схоже, поэтому для минимизации возможных невербальных недоразумений рекомендуется использовать полные термины "трансторакальный" или "трансезофагеальный".

Подробности

ТТЭ – это клинический инструмент для оценки структуры и функции сердца. С помощью ТТЭ можно оценить все четыре камеры и все четыре клапана, однако качество и четкость визуализации этих структур варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Другие структуры, визуализируемые при ТТЭ, включают аорту, перикард, плевральный выпот, асцит и нижнюю полую вену. ТТЭ может использоваться для диагностики инфаркта миокарда, увеличения/гипертрофии сердца, инфильтрации сердечной мышцы аномальными веществами (например, амилоидоза), сердечной недостаточности и опухолей сердца. С применением современных методов измерения движения тканей во времени (Тканевого допплера) можно оценить диастолическую функцию, объем циркулирующей жидкости и диссинхронию желудочков. У взрослых ТТЭ имеет ограниченную информативность в отношении структур, расположенных на задней стенке сердца, таких как ушко левого предсердия. Трансэзофагеальная эхокардиография может быть более точной, чем ТТЭ, поскольку она исключает влияние вышеупомянутых факторов и обеспечивает более четкую визуализацию типичных мест образования вегетаций и других аномалий. Трансэзофагеальная эхокардиография также позволяет лучше визуализировать протезированные клапаны сердца и тромбы в камерах сердца. Этот вид эхокардиографии может быть предпочтительнее для пациентов с плотной грудной клеткой, деформациями грудной стенки, хронической обструктивной болезнью легких и ожирением. Однако трансторакальная эхокардиография часто превосходит трансэзофагеальную в визуализации верхушки левого желудочка (например, тромба левого желудочка) и оценке размеров механических клапанов желудочков. "Контрастная эхокардиография с использованием пузырьков" включает в себя внутривенное введение взбалтываемого физиологического раствора с последующим проведением эхокардиографического исследования. Пузырьки изначально обнаруживаются в правом предсердии и правом желудочке. Появление пузырьков в левом сердце может свидетельствовать о наличии сброса крови, например, при открытом овальном окне, дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки или артериовенозных мальформациях в легких. По усмотрению врача может быть выполнена стресс-эхокардиография. Она может быть проведена как с помощью физической нагрузки на велоэргометре или беговой дорожке, так и путем введения лекарственных препаратов внутривенно вместе с контрастным веществом для улучшения визуализации жидкостей организма. Это позволяет сравнить состояние сердца в покое и во время физической нагрузки. (Трансторакальная эхокардиография, н. д.) Существует риск того, что изображения могут получиться недостаточно четкими, что может привести к неверному диагнозу.

Обследование

Типичное исследование ТТЭ проводится кардиологом или кардиоэхологом. Это неинвазивный тест, который можно проводить в различных условиях, включая кабинет врача, палаты стационара и помещения, предназначенные для эхокардиографии. Исследование включает использование эхозонда в разных позициях или «окнах» для получения изображений сердца (что позволяет захватывать изображения/видео для последующего просмотра и формальной «интерпретации» исследования с целью определения результатов). Обычно исследование проводится в положении лежа на спине с наклоном влево, чтобы улучшить визуализацию сердца. Ультразвуковой гель используется для улучшения акустической проводимости и повышения качества получаемых изображений. В целом, стандартное исследование ТТЭ занимает менее 30 минут. Сокращенные исследования (например, оценка только определенных структур) могут проводиться в качестве последующего обследования после полного исследования или в качестве «экспресс-диагностики» для ответа на конкретные вопросы в соответствующей клинической ситуации. Например, тяжелобольным пациентам часто проводят «ультразвуковое исследование у постели» для оценки конкретных вопросов, касающихся их состояния. Это может быть выявление тампонады сердца и острой регургитации клапанов. Часто это может включать в себя обследование других органов, таких как легкие, для выявления выпотов или проведение ультразвуковой оценки при травме. Интерпретировать результаты исследования может любой специалист, обученный чтению эхокардиограмм. Однако «формальную интерпретацию» обычно выполняют кардиологи. Анестезиологи могут проводить чреспищеводную эхокардиографию (ТЭЭ) во время хирургических вмешательств и самостоятельно интерпретировать результаты. Любой специалист, выполняющий исследование у постели или «экспресс-диагностику», должен интерпретировать результаты непосредственно во время проведения исследования. Карманные аппараты ТТЭ становятся все более популярными.

Ограничения

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) по своей природе имеет ограничения в возможностях. В частности, для ее проведения необходимо использовать кожный доступ, и ультразвуковым волнам приходится проходить через кожу и мягкие ткани, прежде чем достичь сердца. Это отличает ее от трансезофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ), при которой датчик располагается непосредственно позади левого предсердия в пищеводе и ему требуется преодолевать значительно меньшее количество тканей, что обеспечивает гораздо более высокое качество изображения. Крайние показатели размеров тела (ожирение и кахексия) ограничивают акустические окна и ухудшают качество изображения при ТТЭ. ТТЭ также ограничена в визуализации определенных структур. Будучи поверхностным методом, структуры, расположенные ближе к коже, визуализируются лучше, чем те, что находятся глубже. Типичным примером, иллюстрирующим это, является видимость ушка левого предсердия. Известно, что в этой структуре при фибрилляции предсердий могут образовываться тромбы, и ушко левого предсердия редко удается визуализировать при ТТЭ, но оно легко определяется при ТЭЭ. Кардиоверсия при фибрилляции предсердий у пациента, не получающего антикоагулянтную терапию, требует проведения ТЭЭ для оптимальной визуализации ушка левого предсердия с целью исключения тромбоза. (При наличии тромба риск инсульта при восстановлении синусового ритма значительно возрастает.) Как и все виды эхокардиографии, ТТЭ ограничена оценкой структуры и функции. Она не позволяет, например, определить перфузию миокарда, для чего необходимы методы метаболической визуализации, такие как стресс-тесты ПЭТ или ОФЭКТ. Однако, перфузию можно косвенно оценить по сократимости стенки миокарда.

2D эхо

Это наиболее распространенный метод, используемый сегодня. Двумерное изображение формируется путем сканирования ультразвуковыми волнами, что позволяет получить изображение, меняющееся в зависимости от угла и глубины. Оценка структур проводится в этом режиме.

M-режим

Эта модальность получается под одним углом и затем отображается во времени для получения изображения. Её можно использовать для наблюдения за движением структур во времени.

Цветовой допплер

Цветовой допплер – это разновидность 2D-эхокардиографии, в которой сдвиг Доплера структур отображается в цветовой гамме. Как правило, для этого используются красный и синий цвета: красный указывает на движение к датчику, а синий – от датчика. Это позволяет визуализировать кровоток через клапаны и определить направление движения крови. Аномальный кровоток может свидетельствовать о стенозе или регургитации клапана. Цветовой допплер также может использоваться для визуализации кровотока в аномальных областях, например, при дефектах межпредсердной (ДМПП) или межжелудочковой (ДМЖП) перегородки. Цветовой допплер может быть применен и к М-режиму. Использование цветового допплера в сочетании с М-режимом обеспечивает лучшую визуализацию изменений кровотока во времени благодаря более высокой частоте кадров.

Спектральный допплер

Спектральный доплер представлен аналогично режиму M, в котором допплеровская информация отображается в виде спектрограммы. Он может быть как "непрерывным", так и "импульсным", при этом первый отображает спектр вдоль определенной линии, а второй – в небольшом окне вдоль этой линии. Непрерывная волна лучше подходит для определения максимальных скоростей, а импульсная волна – для оценки потока в небольшом объеме. Спектральный доплер часто используется для количественной оценки кровотока. Например, площадь аортального клапана можно оценить, используя уравнение непрерывности, путем измерения интеграла скорости по времени (VTI) аортального клапана и выносящего тракта левого желудочка; VTI рассчитывается путем трассировки кровотока на спектральной допплеровской кривой. Спектральный доплер также полезен для расчета максимального и среднего кровотока через клапан (что используется для оценки степени стеноза клапана).

Тканевой допплер

Тканевой допплер может быть использован для определения движения миокарда. Это позволяет измерять движение септального и латерального митрального кольца для выявления признаков диастолической сердечной недостаточности.

Оси

Изображения, полученные с помощью эхокардиографии, отражают структуру сердца. Две основные оси сердца – длинная и короткая. Длинная ось – это воображаемая линия, проходящая от верхушки сердца через центр трикуспидального или митрального клапана (в зависимости от рассматриваемого желудочка). Короткая ось перпендикулярна длинной и отображает сердце в поперечном сечении. Для каждого клапана также определяются оси, где длинная ось соответствует направлению кровотока, а короткая – плоскости, перпендикулярной этому потоку.

Взгляды

Существует несколько стандартных позиций, получаемых при рутинном ЭхоКГ. Позиции, отличные от стандартных, могут рассматриваться как "нестандартные" и выполняться для конкретных целей.

Подреберная

Это изображение получают ниже грудины и в верхней части брюшной полости. В этом положении лучше всего визуализируется место соединения нижней полой вены с правым предсердием. Через это окно у некоторых пациентов можно увидеть изображения, примерно эквивалентные апикальной четырехкамерной позиции и короткой оси парастернального доступа. У некоторых это может обеспечить получение этих стандартных изображений через субкостальное окно, которое может быть недоступно через парастернальный и/или апикальный доступ из-за различных причин, таких как травма грудной клетки, открытые раны или неблагоприятные акустические условия. Однако субкостальное окно является единственным, позволяющим визуализировать нижнюю полую вену и, таким образом, оценивать центральное венозное давление на основе ее размера и степени спадения во время дыхания. В этом положении также видны другие несердечные структуры, и можно наблюдать некоторые патологии, например, асцит.

Наверхчерепная (SSN)

Этот вид получают над грудиной в надгрудинной ямке. На этом снимке визуализируются аортальная дуга и часть нисходящей аорты. Цветной и спектральный допплер нисходящей аорты может выявить признаки коарктации аорты.

Структуры

Примеры эхокардиографических изображений различных структур сердца.

Уравнения

Количественное эхокардиографическое исследование использует ряд уравнений для расчета параметров структуры и функции сердца. Упрощенное уравнение Бернулли и уравнение неразрывности потока – два часто используемых уравнения. Другие применяются для оценки функции клапанов (например, EROA, PISA).