Введение
В 1976 году сестра Каллиста Рой разработала Модель адаптации в сестринском деле – одну из ведущих теорий сестринского дела. Теории сестринского дела структурируют, объясняют или определяют практику сестринского дела. Модель Роя рассматривает человека как совокупность взаимосвязанных систем (биологической, психологической и социальной). Человек стремится поддерживать равновесие между этими системами и окружающей средой, однако абсолютного уровня равновесия не существует. Люди стремятся жить в пределах уникального диапазона, в котором они способны адекватно справляться.
Обзор теории
Эта модель включает в себя четыре концепции: личность, здоровье, окружающая среда и сестринское дело; она также включает в себя шестиэтапный сестринский процесс. Andrews & Roy (1991) утверждают, что личность может представлять собой индивида или группу индивидов. Модель Роя рассматривает личность как "биопсихосоциальное существо, находящееся в постоянном взаимодействии с изменяющейся средой". Личность – это открытая, адаптивная система, использующая механизмы преодоления для решения проблем, вызванных стрессорами. Рой рассматривает окружающую среду как "все условия, обстоятельства и влияния, которые окружают и воздействуют на развитие и поведение личности". Рой описывает стрессоры как стимулы и использует термин "остаточные стимулы" для обозначения тех стрессоров, влияние которых на личность неясно. Изначально Рой утверждала, что здоровье и болезнь находятся на континууме с множеством различных состояний или степеней. В последнее время она утверждает, что здоровье – это процесс становления и развития как интегрированной и целостной личности. Цель Роя в сестринском деле – "способствование адаптации в каждом из четырех режимов, тем самым внося вклад в здоровье личности, качество ее жизни и достойную смерть". Эти четыре режима – физиологический, самооценка, роль и взаимозависимость. Рой использует шестиэтапный сестринский процесс: оценка поведения; оценка стимулов; сестринский диагноз; определение целей; вмешательство и оценка. На первом этапе наблюдается поведение личности в каждом из четырех режимов. Это поведение сравнивается с нормами и оценивается как адаптивное или неэффективное. Второй этап посвящен факторам, влияющим на поведение. Стимулы классифицируются как фокальные, контекстуальные или остаточные. Сестринский диагноз – это описание неэффективного поведения с определением вероятной причины. Обычно это формулируется как сестринская проблема, связанная с фокальными стимулами, образуя прямую взаимосвязь. На четвертом этапе основное внимание уделяется определению целей. Цели должны быть реалистичными и достижимыми и устанавливаются совместно с личностью. Обычно медсестра ставит перед пациентом как краткосрочные, так и долгосрочные цели. Вмешательство происходит на пятом этапе, и именно тогда происходит воздействие на стимулы. Этот этап также называют "этапом действий". На заключительном этапе проводится оценка. Определяется степень изменений, проявляющихся в изменении поведения. Неэффективное поведение переоценивается, а вмешательства корректируются. Модель была разработана в 1964 году, когда Рой была аспиранткой. Преподаватель сестринского дела Дороти Э. Джонсон предложила ей разработать концептуальную модель для сестринской практики. Модель Роя в значительной степени опиралась на работы Гарри Хелсона, физиологического психолога. Модель адаптации Роя обычно рассматривается как "системная" модель, однако она также включает элементы "интеракционной" модели. Модель была разработана специально для индивидуального клиента, но может быть адаптирована для семей и сообществ (Roy, 1983). Рой утверждает (Clements и Roberts, 1983), что "так же, как личность как адаптивная система имеет вход, выход и внутренние процессы, так и семью можно описать с этой точки зрения". В основе модели Роя лежат три концепции: человек, адаптация и сестринское дело. Человек рассматривается как биопсихосоциальное существо, постоянно взаимодействующее с окружающей средой. Цель человека в этом взаимодействии – адаптация. Согласно Рой и Робертс (1981, с. 43), "Личность обладает двумя основными внутренними подсистемами обработки: регуляторной и когнитивной". Эти подсистемы – механизмы, используемые человеком для преодоления стимулов из внутренней и внешней среды. Регуляторный механизм работает главным образом через автономную нервную систему и включает эндокринные, нейронные и сенсорные пути. Этот механизм подготавливает человека к решению проблем, связанных со стимулами окружающей среды. Когнитивный механизм включает эмоции, обработку восприятия/информации, обучение и суждение. Процесс восприятия объединяет эти два механизма (Roy и Roberts, 1981).
Виды стимулов
Три типа стимулов влияют на способность человека справляться с окружающей средой. К ним относятся очаговые стимулы, контекстные стимулы и остаточные стимулы. Очаговые стимулы – это те, с которыми индивид сталкивается непосредственно в конкретной ситуации. Очаговые стимулы для семьи включают индивидуальные потребности, уровень адаптации семьи и изменения внутри членов семьи, между членами и в семейной среде (Roy, 1983). Контекстные стимулы – это другие стимулы, оказывающие влияние на ситуацию. Остаточные стимулы включают убеждения или установки индивида, которые могут повлиять на ситуацию. Зачастую это интуитивное ощущение медсестры относительно других факторов, способных повлиять на проблему. Контекстные и остаточные стимулы для семейной системы включают заботу, социализацию и поддержку (Roy, 1983). Адаптация происходит, когда совокупность стимулов укладывается в адаптивные возможности индивида/семьи, или зону адаптации. Входными данными для семьи являются все стимулы, воздействующие на семью как группу. Результатами функционирования семейной системы являются три основные цели: выживание, преемственность и развитие (Roy, 1983). Рой (Clements and Roberts, 1983) утверждает:
Поскольку уровень адаптации является результатом суммарного эффекта всех других значимых стимулов, медсестра изучает контекстные и остаточные стимулы, связанные с очаговым стимулом, чтобы определить зону, в пределах которой возможно эффективное преодоление трудностей семьей, и предсказать, когда данный стимул выходит за пределы этой зоны и потребуется вмешательство медсестры.
Since adaptation level results from the pooled effect of all other relevant stimuli, the nurse examines the contextual and residual stimuli associated with the focal stimulus to ascertain the zone within which positive family coping can take place and to predict when the given stimulus is outside that zone and will require nursing intervention.
Четыре способа адаптации
Левин считает, что адаптация индивида происходит в четырех различных модальностях. Это также справедливо и для семей (Hanson, 1984). К ним относятся физиологическая модальность, модальность самовосприятия, модальность ролевой функции и модальность взаимозависимости. Регуляторный механизм индивида в основном задействован в физиологической модальности, в то время как когниторный механизм участвует во всех четырех модальностях (Roy and Roberts, 1981). Цели семьи соответствуют модальностям адаптации модели: выживание – физиологическая модальность; рост – модальность самовосприятия; преемственность – модальность ролевой функции. Транзакционные паттерны относятся к модальности взаимозависимости (Clements and Roberts, 1983). В физиологической модальности адаптация включает поддержание физической целостности. Основные человеческие потребности, такие как питание, кислород, жидкости и терморегуляция, связаны с этой модальностью (Fawcett, 1984). При оценке семьи медсестра выясняет, как семья обеспечивает физические и жизненно важные потребности ее членов. Функция модальности самовосприятия заключается в поддержании психической целостности. Восприятие собственного физического и личностного «Я» входит в эту модальность. Семьи также имеют представления о себе как о едином целом. Оценка семьи в этой модальности включает в себя оценку уровня понимания, предоставляемого членам семьи, сплоченности семьи, ее ценностей, объема общения между членами и ориентации семьи (на настоящее или будущее) (Hanson, 1984). Необходимость социальной целостности подчеркивается в модальности ролевой функции. Когда люди адаптируются к различным изменениям ролей, происходящим на протяжении жизни, они адаптируются именно в этой модальности. Согласно Хансону (1984), роль семьи можно оценить, наблюдая за паттернами общения в семье. Оценка должна включать в себя то, как принимаются решения, роли и паттерны общения членов семьи, как переносятся изменения ролей и эффективность коммуникации (Hanson, 1984). Например, когда супружеская пара соответствующим образом корректирует свой образ жизни после выхода на пенсию, они адаптируются в этой модальности. Необходимость социальной целостности также подчеркивается в модальности взаимозависимости. Взаимозависимость предполагает поддержание баланса между независимостью и зависимостью в отношениях с другими людьми. Зависимое поведение включает поиск привязанности, помощи и внимания. Независимое поведение включает преодоление препятствий и проявление инициативы. Согласно Хансону (1984), при оценке этой модальности в семьях медсестра стремится определить, насколько успешно семья живет в данном сообществе. Медсестра оценивает взаимодействие семьи с соседями и другими общественными группами, систему поддержки семьи и значимых других лиц (Hanson, 1984). Цель сестринского ухода – способствовать адаптации пациента как в состоянии здоровья, так и во время болезни во всех четырех модальностях. Действия медсестры начинаются с процесса оценки. Сначала медсестра делает вывод о наличии или отсутствии дезадаптации. Затем медсестра фокусирует оценку на стимулах, влияющих на дезадаптивное поведение семьи. Медсестра может изменять окружающую среду, один или несколько элементов системы клиента или и то, и другое, чтобы способствовать адаптации. Многие медсестры и учебные заведения, готовящие медсестер, приняли модель адаптации Роя в качестве основы для сестринской практики. Модель рассматривает пациента целостно и вносит значительный вклад в знания сестринского дела. Модель продолжает уточняться и развиваться ее автором.
Применение модели Роя в семейной оценке
При использовании модели Роя в качестве теоретической основы, следующее может служить руководством для оценки семей. I. Режимы адаптации
A. Физиологический режим
1. В какой степени семья способна удовлетворить основные потребности своих членов? 2. Есть ли члены семьи, испытывающие трудности с удовлетворением основных потребностей? B. Режим самовосприятия
1. Как семья оценивает свои возможности в достижении целей и помощи членам семьи в достижении их целей? В какой степени они считают себя способными к самостоятельному принятию решений? Зависимыми от других? 2. Каковы ценности семьи? 3. Опишите степень товарищества и взаимопонимания, проявляемых к членам семьи.
C. Режим ролевой функции
1. Опишите роли, которые берут на себя члены семьи. 2. В какой степени семейные роли поддерживают друг друга, находятся в конфликте или свидетельствуют о перегрузке ролями? 3. Каким образом принимаются решения в семье? D. Режим взаимозависимости
1. В какой степени члены семьи и подсистемы внутри семьи имеют возможность быть независимыми в определении и достижении целей (например, у подростков)? 2. В какой степени члены семьи поддерживают друг друга? 3. Каковы системы поддержки семьи? Значимые лица? 4. В какой степени семья открыта для информации и помощи извне? Готова ли оказывать помощь другим семьям вне семейного круга? 5. Опишите модели взаимодействия семьи в обществе. II. Адаптивные механизмы
A. Регулятор: Физическое состояние семьи с точки зрения здоровья? (например, состояние питания, физическая сила, доступность физических ресурсов)
B. Когнитор: Уровень образования, база знаний семьи, источник принятия решений, база власти, степень открытости системы для внешней информации, способность к обработке информации.
III. Стимулы
A. Фокальные
1. Какие основные проблемы волнуют семью в настоящее время? 2. Какие основные проблемы волнуют отдельных членов семьи? 3. Обычно это связано с сестринским диагнозом или основными стимулами, вызывающими проблемное поведение. Важно, чтобы медсестра попыталась устранить это, прежде чем приступать к решению проблемного поведения, поскольку они взаимосвязаны. B. Контекстуальные
1. Какие элементы в структуре семьи, динамике и окружающей среде влияют на то, как и в какой степени семья может справляться и адаптироваться к своим основным проблемам (например, финансовые и физические ресурсы, наличие или отсутствие систем поддержки, клиническая обстановка и т.д.)? Эти элементы могут быть как негативными, так и позитивными по отношению к основной сестринской проблеме. C. Остаточные
1. Какие знания, навыки, убеждения и ценности этой семьи необходимо учитывать, когда семья пытается адаптироваться (например, стадия развития, культурный фон, духовные/религиозные убеждения, цели, ожидания)? Обычно это предположение, которое медсестра делает и которое может повлиять на уход. Это можно описать как обоснованное предположение о том, что происходит в жизни пациента и что может способствовать проблеме. Медсестра оценивает, в какой степени действия семьи в каждом режиме приводят к позитивному преодолению трудностей и адаптации к фокальным стимулам. Если преодоление трудностей и адаптация не способствуют укреплению здоровья, оценка типов стимулов и эффективности регуляторов служит основой для разработки сестринских вмешательств, направленных на содействие адаптации. Отвечая на каждый из этих вопросов при каждой оценке, медсестра может получить полное представление о проблеме, с которой сталкивается пациент. Важно распознавать каждый стимул, поскольку без этого невозможно решить все аспекты проблемы человека. Задача медсестры – распознавать все эти режимы, механизмы и стимулы при уходе за пациентом. Она делает это, используя свои углубленные знания сестринского процесса, а также проводя беседы с пациентом и членами его семьи. Каллиста Рой утверждает, что существует четыре основные системы адаптации, которые она называет режимами адаптации. Она называет их:
1. физиологической – физической системой;
2. системой самовосприятия – групповой идентичностью;
3. системой овладения ролями – функциональной системой;
4. системой взаимозависимости.
A. Physiologic Mode
1. To what extent is the family able to meet the basic survival needs of its members? 2. Are any family members having difficulty meeting basic survival needs? B. Self Concept Mode
1. How does the family view itself in terms of its ability to meet its goals and to assist its members to achieve their goals? To what extent do they see themselves as self directed? Other directed? 2. What are the values of the family? 3. Describe the degree of companionship and understanding given to the family members
C. Role Function Mode
1. Describe the roles assumed by the family members. 2. To what extent are the family roles supportive, in conflict, reflective of role overload? 3. How are family decisions reached? D. Interdependence Mode
1. To what extent are family members and subsystems within the family allowed to be independent in goal identification and achievement (e. g., adolescents)? 2. To what extent are the members supportive of one another? 3. What are the family's support systems? Significant others? 4. To what extent is the family open to information and assistance from outside the family unit? Willing to assist other families outside the family unit? 5. Describe the interaction patterns of the family In the community. II. Adaptive Mechanisms
A. Regulator: Physical status of the family in terms of health? i. e., nutritional state, physical strength, availability of physical resources
B. Cognator: Educational level, knowledge base of family, source of decision making, power base, degree of openness in the system to input, ability to process
III. Stimuli
A. Focal
1. What are the major concerns of the family at this time? 2. What are the major concerns of the individual members? 3. This is usually related to the nursing diagnoses or the main stimuli causing the problem behaviors. It is important for the nurse to try to fix this before they can fix the problem behaviors as they are related to each other. B. Contextual
1. What elements in the family structure, dynamic, and environment are impinging on the manner and degree to which the family can cope with and adapt to their major concerns (i. e., financial and physical resources, presence or absence of support systems, clinical setting and so on)? These can be either negative or positive as it relates to the main nursing problem. C. Residual
1. What knowledge, skills, beliefs, and values of this family must be considered as the family attempts to adapt (i. e., stage of development, cultural background, spiritual/religious beliefs, goals, expectations)? This is normally an assumption that the nurse has that could impact care. One could describe it as one's educational guess about something going on in the patient's life that could be further contributing to the problem. The nurse assesses the degree to which the family's actions in each mode are leading to positive coping and adaptation to the focal stimuli. If coping and adaptation are not health promoting, assessment of the types of stimuli and the effectiveness of the regulators provides the basis for the design of nursing interventions to promote adaptation. By answering each of these questions in each assessment, a nurse can have a full understanding of the problem's a patient may be having. It is important to recognize each stimuli because without it, not every aspect of the person's problem can be confronted and fixed. As a nurse, it is their job to recognize all of these modes, mechanisms, and stimuli while taking care of a patient. They do so through the use of their advanced knowledge of the nursing process as well as with interviews with the individuals and the family members. Callista Roy maintains there are four main adaptation systems, which she calls modes of adaptation. She calls these the
1. the physiological physical system
2. the self concept group identity system
3. the role mastery/function system
4. the interdependency system.