Surinam Airways Flight 764

Введение

1989 авиационная авария Рейс 764 Surinam Airways был международным пассажирским рейсом из Амстердамского аэропорта Схипхол в Нидерландах в Международный аэропорт Парамарибо Зандридж в Суринаме на самолете Surinam Airways DC 8 62. В среду 7 июня 1989 года самолет потерпел крушение при подходе к Парамарибо Зандеридж, погибли 176 из 187 человек на борту. Это самая смертельная авиационная катастрофа в истории Суринама. Расследование выявило значительные недостатки в обучении и суждении экипажа. Они сознательно пытались приземлиться, используя неуместный навигационный сигнал и игнорировали сигналы тревоги, предупреждающие их о надвигающейся катастрофе. Проблемы безопасности, связанные с инцидентом, были настолько серьезными, что Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) выпустил рекомендации по безопасности Федеральному авиационному управлению (FAA).

Самолет и экипаж

Самолет (названный Энтони Нести в честь олимпийского пловца) был четырёхмоторным пассажирским самолетом McDonnell Douglas DC 8 62, который впервые совершил полет в 1969 году в составе авиапарка Braniff International Airways. Из справки NTSB следует, что, когда самолет принадлежал Браниффу, он попал в небольшую аварию в 1979 году, в которой не было смертельных случаев. Вскоре после этого самолет был продан Surinam Airways. В официальном отчете о крушении рейса 764 не было никаких указаний на то, что этот предыдущий инцидент каким-либо образом способствовал последующей смертельной катастрофе. Экипаж состоит из капитана Уилберта "Уилла" Роджерса (66), первого офицера Глина Тобиаса (34) и инженера полета Уоррена Роуза (65). Капитан Роджерс в общей сложности провёл 19 450 часов полета, в том числе 8800 часов на DC 8. Первый офицер и летный инженер имели 6600 летных часов и 26600 летных часов соответственно. У инженера также было 720 часов полета на DC 8. На борту было шесть стюардесс. Команда была инициативой голландского социально-трудового работника из Суринама Сонни Хасно, который работал с малообеспеченными детьми в неблагополучных районах Амстердама. Многие люди суринамского происхождения жили в городском районе Бийльмер и были изолированы от основного голландского общества. Хасное часто обнаруживал, что он может привлечь молодых людей в социальных отношениях, если они видят позитивные образцы для подражания, которые имеют тот же опыт, что и они. Он поощрял молодых мальчиков присоединяться к футбольным клубам и отметил улучшение их поведения во время занятий спортом, поскольку это дало им возможность взаимодействовать со своими белыми современниками и, таким образом, помогло ускорить процесс социальной интеграции. В 1986 году Сонни Хасноу организовал первый матч между звездой отбора суринамских голландских профессионалов и SV Robinhood, чемпионами внутреннего суринамского соревнования. Матч был очень успешным, и были организованы дальнейшие соревнования. В июне 1989 года "Красивая одиннадцатка" должна была сыграть матч в Суринаме, однако голландские профессиональные клубы отказали ряду игроков в разрешении на поездку. Вместо этого группа из восемнадцати "вторых струнщиков" отправилась в Суринам.

The aircraft (named Anthony Nesty in honor of the Olympic swimmer) was a four engined McDonnell Douglas DC 8 62 passenger jet which had first flown in 1969 as part of the air fleet of Braniff International Airways. An NTSB brief shows that while the aircraft was owned by Braniff it was involved in a minor accident in 1979 in which there were no fatalities. The aircraft was sold to Surinam Airways shortly afterwards. The official report into the crash of Flight 764 made no indication that this previous incident contributed in any way to the subsequent fatal crash. The flight crew consisted of Captain Wilbert "Will" Rogers (66), First Officer Glyn Tobias (34) and Flight Engineer Warren Rose (65). Captain Rogers had a total of 19,450 flight hours, including 8,800 hours on the DC 8. The first officer and flight engineer had 6,600 flight hours and 26,600 flight hours respectively. The flight engineer also had 720 flight hours on the DC 8. There were six flight attendants on board. The team was an initiative of Dutch Surinamese social worker Sonny Hasnoe who worked with underprivileged children in disadvantaged neighbourhoods in Amsterdam. Many people of Surinamese origin lived in the city's Bijlmer district and were isolated from mainstream Dutch society. Hasnoe often found that he could engage the youngsters socially if they saw positive role models that had the same background as they did. He encouraged young boys to join football clubs and noted an improvement in their behaviour when they were playing sports as it gave them an opportunity to interact with their white contemporaries and so helped speed up the process of social integration. In 1986, Sonny Hasnoe organised the first match between a star selection of Surinamese Dutch professionals and SV Robinhood, champions of the domestic Surinamese competition. The match was a great success and further contests were arranged. The Colourful 11 were to play a match in Suriname in June 1989, however a number of players were denied permission to travel by their Dutch professional clubs. A group of eighteen "second stringers" travelled to Suriname instead.

Расследование и вероятная причина

Правительство Суринама создало комиссию для расследования аварии. Результаты этого расследования описаны ниже. В окончательном отчете о погоде, отправленном в самолет, точно говорилось, что в густом тумане видимость составляет 900 метров, 1/4 облачного покрова с облачной основой на высоте 400 футов (122 м) и спокойные ветры. Это удивило летную команду, потому что предыдущая информация о погоде дала видимость. В результате, хотя самолет был очищен для подхода VOR / DME (оборудование для измерения дальности / расстояния VHF), экипаж инициировал подход ILS / DME. Навигационное оборудование ILS обычно более точное, чем оборудование VOR/DME, но в данном случае оборудование ILS в аэропорту Зандеридж, хотя и передавало сигналы, не было подходящим и не было доступно для эксплуатационного использования. Расследование показало, что члены экипажа были в курсе этого. На записи в кабине пилота первый офицер сказал: "Я не доверяю этой ILS", но капитан все равно решил использовать ее. Он дал указание первому офицеру настроить необходимое навигационное оборудование для функционального подхода VOR / DME, скорее всего, для использования в качестве проверки грубых ошибок. Из-за ненадежности сигнала ILS самолет спустился слишком низко, запустив несколько звуковых и визуальных предупредительных сигналов. Экипаж проигнорировал эти предупреждения и также опустился ниже минимальной высоты, разрешенной как для подходов VOR/DME, так и для подходов ILS без положительного визуального контакта с взлетно-посадочной полосой. Экипаж, возможно, был мотивирован низким уровнем топлива самолета. Самолет разбился в 04:27. Расследование NTSB также обнаружило, что капитан Роджерс, в возрасте 66 лет, был старше максимального возраста, допустимого для капитана на этом рейсе. Кроме того, он не был должным образом одобрен для эксплуатации типа самолета, так как его последняя проверка была на небольшом, поршневом двигателе, двухмоторном самолете вместо DC 8. Отчасти из-за путаницы имени в его чековых документах, этот неправильный чек прошел незамеченным авиакомпанией. У второго пилота были поддельные документы. Проводить наземные и маршрутные инспекции авиаперевозчиков, эксплуатирующих воздушные суда в соответствии с 14 CFR, часть 129, зарегистрированных в Соединенных Штатах. Требовать от авиаперевозчиков, осуществляющих полеты в Соединенные Штаты в соответствии с частью 129, предоставления FAA списка имен, дат рождения и номера сертификатов всех капитанов и первых офицеров, осуществляющих полеты в Соединенные Штаты. Если обнаружено, что пилотам исполнилось 60 лет, информировать авиаперевозчика о том, что эти пилоты не имеют права выполнять работу капитана или второго пилота в соответствии с условиями спецификаций полетов, изданных в соответствии с частью 129. (Class 11, Priority Action) (A 90 52) Опубликовать правила регулирования компаний Соединенных Штатов, которые предоставляют пилотов по контракту международным авиаперевозчикам. (Класс 11, Приоритетные действия) (A 90 53)

A commission was set up by the Surinamese government to investigate the accident. The results of that investigation are described below. The final weather report sent to the aircraft accurately stated that there was visibility of 900 meters in dense fog, 1/4 cloud cover with a cloud base at 400 feet (122 m), and calm winds. This surprised the flight crew because previous weather information had given visibility of As a result, although the aircraft was cleared for a VOR/DME (VHF omnidirectional range/distance measuring equipment) approach, the crew initiated an ILS/DME approach. ILS navigational equipment is normally more accurate than VOR/DME equipment, but in this case, the ILS equipment at Zanderij airport, though transmitting signals, was not suitable nor available for operational use. The investigation showed that the crewmembers were aware of this. The cockpit voice recorder captured the first officer saying, "I don't trust that ILS", but the captain chose to use it regardless. He did instruct the first officer to tune the required navigational equipment for the functional VOR/DME approach, most likely for use as a gross error check. Because of the unreliability of the ILS signal, the aircraft descended too low, triggering several audible and visual warning signals. The crew ignored these warnings and also descended below the minimum altitude allowed for both the VOR/DME and ILS approaches without positive visual contact with the runway. The crew may have been motivated by the aircraft's low fuel state. The aircraft crashed at 04:27. The NTSB investigation also discovered that captain Rogers, at age 66, was over the maximum age (60) allowed for a captain on this flight. Additionally, he was not properly approved for operating the aircraft type, as his most recent check had been on a small, piston drive, twin engine aircraft instead of the DC 8. Partly as a result of name confusion in his check paperwork, this incorrect check went unnoticed by the airline. The co pilot had false identity papers. Perform ramp and en route inspections of air carriers operating aircraft under 14 CFR part 129 that are registered in the United States. Require air carriers operating into the United States under part 129 to provide the FAA with a list of the names, dates of birth, and certificate number of all captains and first officers operating airplanes into the United States. If pilots are found to have reached their 60th birthday, inform the air carrier that these pilots are not authorized to operate as either captain or copilot under the terms of the operations specifications issued in accordance with Part 129. (Class 11, Priority Action) (A 90 52)
Promulgate rules to regulate United States companies that provide pilots by contract to international air carriers. (Class 11, Priority Action) (A 90 53)