Катаплексия: симптомы, причины и связь с нарколепсией.

Введение

Медицинское состояние – нарколепсия

Катаплексия – это внезапный и преходящий эпизод мышечной слабости, сопровождаемый полным сохранением сознания, обычно вызванный эмоциями, такими как смех, плач или испуг. Катаплексией страдают примерно 20% людей с нарколепсией. Она вызвана аутоиммунным разрушением нейронов гипоталамуса, производящих нейропептид гипокретин (также называемый орексином), который регулирует состояние бодрствования и играет роль в стабилизации перехода между бодрствованием и сном. Катаплексия без нарколепсии встречается редко, и ее причина неизвестна. Термин «катаплексия» происходит от греческих слов κατά (kata, означающего «вниз») и πλῆξις (plēxis, означающего «удар»). Впервые он был использован около 1880 года в немецкой физиологической литературе для описания феномена тонической неподвижности, также известного как «притворяться мертвым» (в связи с поведением опоссума, имитирующего смерть при угрозе). Однако, он описал начало заболевания во взрослом возрасте, в отличие от современных случаев, регистрируемых в детстве и подростковом возрасте. Даже если он предпочитал термин «астазия» вместо «катаплексии», описанный им случай остался знаковым для полного нарколептического синдрома. Приступы кратковременны, большинство длится от нескольких секунд до пары минут, и обычно включают в себя опущение челюсти, слабость шеи и/или подгибание коленей. Даже при полном обмороке люди обычно успевают избежать травм, поскольку учатся замечать приближение катаплектического приступа, а падение обычно медленное и постепенное. Речь может быть затруднена, зрение может ухудшаться (двоение в глазах, неспособность сфокусироваться), но слух и сознание остаются нормальными. Приступы катаплексии самоограничивающиеся и проходят без необходимости медицинского вмешательства. Если человек находится в удобном положении, он может перейти в сонливость, гипнагогические галлюцинации или фазу быстрого сна. Хотя катаплексия усиливается при усталости, она отличается от нарколептических приступов сна и обычно, но не всегда, вызывается сильными эмоциональными реакциями, такими как смех, гнев, удивление, восторг и смущение, или внезапным физическим усилием, особенно если человек застигнут врасплох. Хорошо известный пример – реакция олимпийского чемпиона по прыжкам в длину Боба Бимона в 1968 году, когда он узнал, что побил предыдущий мировой рекорд более чем на 0,5 метра. Катаплектические приступы могут иногда возникать спонтанно, без каких-либо идентифицируемых эмоциональных триггеров.

Cataplexy is a sudden and transient episode of muscle weakness accompanied by full conscious awareness, typically triggered by emotions such as laughing, crying, or terror. Cataplexy affects approximately 20% of people who have narcolepsy, and is caused by an autoimmune destruction of hypothalamic neurons that produce the neuropeptide hypocretin (also called orexin), which regulates arousal and has a role in stabilization of the transition between wake and sleep states. Cataplexy without narcolepsy is rare and the cause is unknown. The term cataplexy originates from the Greek κατά (kata, meaning "down"), and πλῆξις (plēxis, meaning "strike") and it was first used around 1880 in German physiology literature to describe the phenomenon of tonic immobility also known as "playing possum" (in reference to the opossum's behavior of feigning death when threatened). Nevertheless, the onset reported by him was in adulthood as compared to the nowadays cases reported in childhood and adolescence. Even if he preferred the term 'astasia' instead of 'cataplexy' the case described by him remained iconic for the full narcoleptic syndrome. Attacks are brief, most lasting from a few seconds to a couple of minutes, and typically involve dropping of the jaw, neck weakness, and/or buckling of the knees. Even in a full blown collapse, people are usually able to avoid injury because they learn to notice the feeling of the cataplectic attack approaching and the fall is usually slow and progressive. Speech may be slurred and vision may be impaired (double vision, inability to focus), but hearing and awareness remain normal. Cataplexy attacks are self limiting and resolve without the need for medical intervention. If the person is reclining comfortably, they may transition into sleepiness, hypnagogic hallucinations, or a period of REM sleep. While cataplexy worsens with fatigue, it is different from narcoleptic sleep attacks and is usually, but not always, triggered by strong emotional reactions such as laughter, anger, surprise, awe, and embarrassment, or by sudden physical effort, especially if the person is caught off guard. One well known example of this was the reaction of 1968 Olympic long jump medalist Bob Beamon on learning that he had broken the previous world record by over 0.5 meters (almost 2 feet). Cataplectic attacks may occasionally occur spontaneously, with no identifiable emotional trigger.

Механизм

Катаплексия считается вторичной, когда она обусловлена специфическими поражениями мозга, вызывающими дефицит нейротрансмиттера гипокретина. Вторичная катаплексия связана со специфическими поражениями, локализующимися преимущественно в латеральном и заднем отделах гипоталамуса. Катаплексия, вызванная поражениями ствола мозга, встречается нечасто, особенно при изолированном проявлении. К таким поражениям относятся опухоли головного или спинного мозга, а также артериовенозные мальформации. Некоторые из опухолей включают астроцитому, глиобластому, глиому и субепендимому. Эти поражения могут быть визуализированы при нейровизуализации, однако на ранних стадиях их можно не обнаружить. Другие состояния, при которых может наблюдаться катаплексия, включают ишемические эпизоды, рассеянный склероз, черепно-мозговые травмы, паранеопластические синдромы, инфекции, такие как энцефалит, и реже – болезнь Нимана-Пика. Катаплексия также может возникать транзиторно или перманентно вследствие поражений гипоталамуса, вызванных хирургическим вмешательством, особенно при сложных резекциях опухолей. Эти поражения или генерализованные процессы нарушают функцию гипокретиновых нейронов и их проводящие пути. Неврологический процесс, лежащий в основе поражения, нарушает пути, контролирующие нормальное подавление снижения мышечного тонуса, что приводит к мышечной атонии.

Теории эпизодов

Феномен быстрого сна, мышечный паралич, проявляется в неподходящее время. Эта потеря мышечного тонуса обусловлена мощным торможением двигательных нейронов в спинном мозге. Когда это происходит в состоянии бодрствования, пациент, переживающий катаплектический приступ, теряет контроль над мышцами. Как и во время быстрого сна, человек продолжает дышать и способен управлять движениями глаз.

Диагноз

Диагноз нарколепсии и катаплексии обычно ставится на основании клинической картины. Наличие тетрады симптомов (избысочная дневная сонливость, паралич при засыпании, гипнагогические галлюцинации и симптомы катаплексии) является веским основанием для постановки диагноза нарколепсии. Для количественной оценки дневной сонливости часто проводят множественный тест латентности сна.

Лечение

Катаплексию лечат лекарственными препаратами. Лечение нарколепсии и катаплексии можно разделить на препараты, воздействующие на чрезмерную дневную сонливость (ЧДС) и препараты, улучшающие состояние при катаплексии. Большинство пациентов нуждаются в пожизненном приеме лекарств. Большинство методов лечения у людей оказывают лишь симптоматическое действие и не направлены на восстановление утраченных нейронов, производящих орексин. Оксибат натрия является естественным метаболитом ГАМК. Его основная мишень – дофаминергическая система, поскольку при фармакологических концентрациях он действует как агонист, модулируя дофаминовые нейротрансмиттеры и дофаминергическую передачу. В клинической практике наиболее часто для лечения катаплексии используются венлафаксин и кломипрамин. Если пациенту требуется седативный эффект, назначают кломипрамин. Механизм действия этих препаратов заключается в подавлении фазы быстрого сна и повышении уровня моноаминов в стволе мозга. У пациентов часто развивается толерантность, и обычно возникает риск возврата катаплексии или развития “status cataplecticus” при резком прекращении приема препаратов. Однако у пациента с неопределяемым уровнем орексина в спинномозговой жидкости, которому препарат был назначен всего через 15 дней после начала заболевания, наблюдалось улучшение катаплексии и начало нормализации уровня орексина. Плазмаферез: должен быть аналогичен терапии внутривенным иммуноглобулинами (IVIg), но является более инвазивной процедурой, и данных о его применении еще меньше. Перспективным направлением терапии является увеличение активации гистаминергических нейронов с помощью инверсного агониста гистаминового H3-рецептора, что усиливает высвобождение гистамина в гипоталамусе. Результаты исследований на животных показали повышение бодрствования у здоровых животных, снижение сонливости и блокирование аномальных переходов из фазы быстрого сна в состояние бодрствования у мышей с дефицитом гипокретина.