Эссенциальный тремор: причины, симптомы и диагностика

Введение

Расстройство движения, вызывающее непроизвольные треморы.

Эссенциальный тремор (ЭТ), также называемый доброкачественным тремором, семейным тремором и идиопатическим тремором, – это медицинское состояние, характеризующееся непроизвольными ритмическими сокращениями и расслаблениями (колебаниями или подергиваниями) определенных групп мышц в одной или нескольких частях тела неясной причины. Обычно он симметричен и поражает руки, кисти или пальцы, но иногда затрагивает голову, голосовые связки или другие части тела. Эссенциальный тремор может быть тремором действия (намерения) – он усиливается при попытке использовать пораженные мышцы во время произвольных движений, таких как еда и письмо, – или тремором позы, проявляющимся при поддержании мышечного тонуса. Это отличает его от тремора покоя, например, при болезни Паркинсона, который не связан с движением. Эссенциальный тремор – это прогрессирующее неврологическое расстройство и наиболее распространенное нарушение движения. Обычно он начинается после 40 лет, но может возникнуть в любом возрасте. Причина неизвестна. Диагноз ставится на основании наблюдения типичной картины тремора в сочетании с исключением известных причин его возникновения. Хотя эссенциальный тремор отличается от болезни Паркинсона, вызывающей тремор покоя, он иногда ошибочно диагностируется как болезнь Паркинсона. Тремор может также возникать в голове (шее), челюсти и голосе, а также в других областях тела, при этом у некоторых людей тремор обычно начинается в руках и затем распространяется на эти другие области. У женщин чаще развивается тремор головы, чем у мужчин. Могут возникать и другие типы тремора, включая постуральный тремор вытянутых рук, тремор намерения в руках и тремор покоя в руках. У некоторых людей может наблюдаться неустойчивость и проблемы с походкой и равновесием. Тремор, связанный с ЭТ, не возникает во время сна, но люди с ЭТ иногда жалуются на особенно выраженный тремор при пробуждении, который становится менее выраженным в течение первых нескольких минут бодрствования. Тремор и активность заболевания могут усиливаться в ответ на усталость, сильные эмоции, низкий уровень сахара в крови, холод и жару, кофеин, соли лития, некоторые антидепрессанты, стресс и другие факторы. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм также могут возникать одновременно с ЭТ. Нарушения походки при эссенциальном треморе распространены. Примерно у половины пациентов наблюдается ассоциированная дистония, включая цервикальную дистонию, «писчий спазм», спазмодическую дисфонию и краниальную дистонию, а у 20% пациентов – ассоциированный паркинсонизм. Обонятельная дисфункция (потеря обоняния) часто встречается при болезни Паркинсона и также сообщалось о ее возникновении у пациентов с эссенциальным тремором. У ряда пациентов с эссенциальным тремором также наблюдаются многие из тех же нейропсихиатрических расстройств, которые встречаются при идиопатической болезни Паркинсона. Эссенциальный тремор с началом тремора после 65 лет связан с легкими когнитивными нарушениями, а также с деменцией, хотя связь между этими состояниями, если таковая имеется, до сих пор не установлена. Эссенциальный тремор имеет два компонента тремора: центральный и периферический. Эти два компонента тремора были идентифицированы путем измерения тремора пациентов с ЭТ сначала без весов в руках, а затем с весом в 1 фунт в руках. Добавление весов привело к спектру тремора с двумя пиками, один из которых поддерживал ту же частоту (центральный тремор), а другой уменьшал частоту (периферический тремор). Только с добавлением весов периферический тремор можно было отличить от центрального.

Essential tremor (ET), also called benign tremor, familial tremor, and idiopathic tremor, is a medical condition characterized by involuntary rhythmic contractions and relaxations (oscillations or twitching movements) of certain muscle groups in one or more body parts of unknown cause. It is typically symmetrical, and affects the arms, hands, or fingers; but sometimes involves the head, vocal cords, or other body parts. Essential tremor is either an action (intention) tremor—it intensifies when one tries to use the affected muscles during voluntary movements such as eating and writing—or it is a postural tremor, present with sustained muscle tone. This means that it is distinct from a resting tremor, such as that caused by Parkinson's disease, which is not correlated with movement. Essential tremor is a progressive neurological disorder, and the most common movement disorder. Its onset is usually after age 40, but it can occur at any age. The cause is unknown. Diagnosis is by observing the typical pattern of the tremor coupled with the exclusion of known causes of such a tremor. While essential tremor is distinct from Parkinson's disease, which causes a resting tremor, essential tremor is nevertheless sometimes misdiagnosed as Parkinson's disease. The tremor may also occur in the head (neck), jaw, and voice, as well as other body regions, with the general pattern being that the tremor begins in the arms and then spreads to these other regions in some people. Women are more likely to develop the head tremor than are men. Other types of tremor may also occur, including postural tremor of the outstretched arms, intention tremor of the arms, and rest tremor in the arms. Some people may have unsteadiness and problems with gait and balance. ET related tremors do not occur during sleep, but people with ET sometimes complain of an especially coarse tremor upon awakening that becomes noticeably less coarse within the first few minutes of wakefulness. Tremor and disease activity can intensify in response to fatigue, strong emotions, low blood sugar, cold and heat, caffeine, lithium salts, some antidepressants, stress, and other factors. Parkinson's disease and parkinsonism can also occur simultaneously with ET. Walking difficulties in essential tremor are common. About half of patients have associated dystonia, including cervical dystonia, writer's cramp, spasmodic dysphonia, and cranial dystonia, and 20% of the patients had associated parkinsonism. Olfactory dysfunction (loss of sense of smell) is common in Parkinson's disease, and has also been reported to occur in patients with essential tremor. A number of patients with essential tremor also exhibit many of the same neuropsychiatric disturbances seen in idiopathic Parkinson's disease. Essential tremor with tremor onset after the age of 65 has been associated with mild cognitive impairment, as well as dementia, although the link between these conditions, if any, is still not understood. Essential tremor has two tremor components, central and peripheral. These two tremor components were identified by measuring the tremor of ET patients once with no weights on their hands and then with 1 pound weights on their hands. The addition of the weights resulted in a tremor spectrum with two peaks, one that maintained the same frequency (the central tremor) and one that decreased in frequency (the peripheral tremor). Only with the addition of the weights was the peripheral tremor distinguishable from the central tremor.

Генетическая

Причина эссенциального тремора не установлена, однако во многих случаях наблюдается семейная предрасположенность. Примерно в половине случаев тремор обусловлен генетической мутацией, а характер наследования наиболее соответствует аутосомно-доминантному типу. Конкретные гены пока не идентифицированы, но генетическая связь установлена с несколькими хромосомными областями.

Токсины

Некоторые факторы окружающей среды, в том числе токсины, также находятся в активной стадии изучения, поскольку они могут быть связаны с причиной заболевания.

Патофизиология

С точки зрения патофизиологии, клинические, физиологические и нейровизуализационные исследования указывают на вовлечение мозжечка и/или мозжечко-таламокортикальных цепей. Изменения в мозжечке также могут быть опосредованы употреблением алкогольных напитков. Клетки Пуркинье особенно уязвимы к экзитотоксическому действию этанола. Нарушение синапсов Пуркинье является компонентом деградации мозжечка, который может лежать в основе эссенциального тремора. Случаи ЭТ, прогрессирующие до болезни Паркинсона, реже связаны с предшествующими проблемами с мозжечком. Недавние исследования нейровизуализации показали, что эффективность общей функциональной сети мозга нарушена при ЭТ. В 2012 году Национальная токсикологическая программа пришла к выводу, что имеются достаточные доказательства связи между воздействием свинца в крови при уровнях >10 мкг/дл и эссенциальным тремором у взрослых, и ограниченные доказательства при уровнях свинца в крови >5 мкг/дл.

Генетика

Недавние посмертные исследования выявили изменения в гене, содержащем повторы, богатые лейцином, и Ig-домен (LINGO1), а также в рецепторах ГАМК в мозжечке людей с эссенциальным тремором. Мутации HAPT1 также связаны с ЭТ, а также с болезнью Паркинсона, множественной системной атрофией и прогрессирующим супрануклеарным параличом.

Диагноз

Обычно диагноз ставится на основании клинических данных. Тремор может начаться в любом возрасте, от рождения до преклонного возраста (сенильный тремор). Поражаться может любая произвольная мышца в теле, хотя тремор наиболее часто наблюдается в руках и руках, несколько реже – в шее (вызывая дрожание головы), языке и ногах. Иногда присутствует тремор покоя в руках. Тремор, возникающий в ногах, может быть диагностирован как ортостатический тремор. Эссенциальный тремор встречается при различных неврологических расстройствах, помимо болезни Паркинсона. К ним относятся мигрени, где изучалась взаимосвязь между эссенциальным тремором и мигренями.

Общие меры

Не всем людям с эссенциальным тремором требуется лечение, но существует множество вариантов терапии в зависимости от степени выраженности симптомов. Противосудорожный препарат примидон также может оказаться эффективным. Пропранолол и примидон уменьшают тремор только примерно у половины пациентов с эссенциальным тремором, и эффект умеренный.

Вторая линия

Лекарства второй линии – это противосудорожные препараты топирамат, габапентин (в качестве монотерапии) или леветирацетам, либо бензодиазепины, например, альпразолам.

Третья линия

Третьей линией препаратов являются клоназепам и миртазапин. Некоторые данные свидетельствуют о том, что низкие дозы могут приводить к улучшению состояния. В небольших клинических исследованиях этанол продемонстрировал более высокую эффективность по сравнению с бензодиазепинами. Он уменьшает тремор в небольших дозах, при этом эффект обычно проявляется в течение 20 минут и длится 3–5 часов, хотя в некоторых случаях может наблюдаться усиление тремора отдачи впоследствии. Были проведены несколько систематических обзоров лекарственных средств для лечения эссенциального тремора. Обзор топирамата 2017 года выявил ограниченное количество данных и низкое качество доказательств, подтверждающих его эффективность, а также возможность развития ограничивающих лечение побочных эффектов. Обзор зонизамида 2017 года показал недостаточно информации для оценки эффективности и безопасности, а обзор прегабалина 2016 года пришел к выводу, что его эффекты неопределенны из-за низкого качества имеющихся данных.

Инъекция ботулинического токсина

Когда медикаменты не контролируют тремор или пациент не переносит медикаментозное лечение, могут быть полезны токсин Clostridium botulinum, глубокая стимуляция мозга или эрготерапия. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, направляемый с помощью МРТ, не приводит к излечению, но может улучшить качество жизни, уменьшая выраженность тремора. Хотя долгосрочные эффекты еще не установлены, улучшение показателя тремора относительно исходного уровня сохранялось через 1 и 2 года после лечения. На сегодняшний день сообщаемые нежелательные явления и побочные эффекты были легкими или умеренными. Возможные нежелательные явления включают затруднения при ходьбе, нарушения равновесия, парестезии, головную боль, ожоги кожи с образованием язв, втяжение кожи, рубцы и тромбы. Эта процедура противопоказана беременным женщинам, пациентам с имплантированными металлическими устройствами, несовместимыми с МРТ, аллергией на контрастные вещества для МРТ, цереброваскулярными заболеваниями, нарушениями свертываемости крови, кровотечениями и/или геморрагическими расстройствами, тяжелой почечной недостаточностью или находящимся на диализе, заболеваниями сердца, тяжелой гипертензией, злоупотреблением этанолом или психоактивными веществами и другими состояниями. Эссенциальный тремор обычно прогрессирует в большинстве случаев (иногда быстро, иногда очень медленно) и может приводить к инвалидности в тяжелых случаях.

Эпидемиология

Эссенциальный тремор (ЭТ) – одно из самых распространенных неврологических заболеваний, с распространенностью около 4% среди людей в возрасте 40 лет и старше, и значительно более высокой в возрасте 60, 70 и 80 лет, при этом, по оценкам, у 20% людей старше 90 лет. Помимо усиленного физиологического тремора, это наиболее распространенный тип тремора и одно из наиболее часто встречающихся нарушений движений.

Общество и культура

У актрисы Кэтрин Хепберн (1907–2003) был эссенциальный тремор, возможно, унаследованный от деда, из-за которого дрожала голова, а иногда и руки. Тремор стал заметен к моменту ее выступления в фильме 1979 года "Кукуруза зеленеет", когда критики упоминали о "дрожании головы, вызванном параличом". Тремор Хепберн усиливался с возрастом. Режиссеру, сценаристу, продюсеру и комику Адаму МакКею диагностировали эссенциальный тремор. Создатель сериала "Аббатство Даунтон" Джулиан Феллоуз страдает этим заболеванием, как и персонаж сериала Чарли Карсон. В 2022 году Мэтью Коус из Nada Surf и его сын сняли социальный ролик под названием "Жизнь с легким эссенциальным тремором".

Исследования

Гармалин является широко используемой моделью эссенциального тремора (ЭТ) у грызунов. Считается, что гармалин воздействует главным образом на нейроны нижнего оливного ядра. Нейроны оливоцеребеллярного тракта демонстрируют ритмическую возбуждающую активность при местном применении гармалина. Более высокие уровни нейротоксина связаны с большей выраженностью тремора. Харман особенно распространен в мясе, и определенные способы приготовления пищи (например, длительное время приготовления) увеличивают его концентрацию, однако, по крайней мере, одно исследование показало, что концентрация хармана в крови не повышается после употребления мяса у пациентов с ЭТ, у которых уже повышен уровень хармана, в то время как у контрольной группы уровень хармана увеличивается соответствующим образом, что позволяет предположить, что другой фактор, такой как метаболический дефект, может быть ответственен за более высокие уровни хармана у пациентов с ЭТ. Каприловая кислота исследуется как потенциальное средство лечения эссенциального тремора. В настоящее время она одобрена FDA и классифицирована как GRAS, используется в качестве пищевой добавки и изучается в составе кетогенной диеты для лечения эпилепсии у детей. Исследования каприловой кислоты в качестве возможного лечения ЭТ начались, поскольку исследователи обнаружили, что этанол эффективен для уменьшения тремора, и в связи с этим они изучили влияние спиртов с более длинной цепью на снижение тремора. Они обнаружили, что 1-октанол уменьшает тремор и не вызывает негативных побочных эффектов, характерных для этанола. Фармакокинетические исследования 1-октанола привели к открытию того, что 1-октанол метаболизируется в каприловую кислоту в организме, и что именно каприловая кислота является веществом, уменьшающим тремор. Было проведено множество исследований влияния каприловой кислоты на эссенциальный тремор, включая исследование с повышением дозы на пациентах с ЭТ и исследование, оценивающее влияние каприловой кислоты на центральный и периферический тремор. В исследовании с повышением дозы рассматривались дозы от 8 до 128 мг/кг, и было установлено, что эти концентрации безопасны и вызывают лишь незначительные побочные эффекты. Максимальная переносимая доза в этом исследовании не была достигнута. Исследование, оценивающее влияние каприловой кислоты на центральный и периферический тремор, показало, что каприловая кислота уменьшает оба типа тремора.

Harmaline is a widely used model of essential tremor (ET) in rodents. Harmaline is thought to act primarily on neurons in the inferior olive. Olivocerebellar neurons exhibit rhythmic excitatory action when harmaline is applied locally. Higher levels of the neurotoxin are associated with greater severity of the tremors. Harmane is particularly abundant in meats, and certain cooking practices (e. g., long cooking times) increase its concentration, but at least one study has shown that harmane blood concentrations do not go up after meat consumption in ET patients with already elevated harmane levels, whereas the control group's harmane levels increase accordingly, suggesting that another factor, such as a metabolic defect, may be responsible for the higher harmane levels in ET patients. Caprylic acid is being researched as a possible treatment for essential tremor. It has currently been approved by the FDA and designated as GRAS, and is used as a food additive and has been studied as part of a ketogenic diet for treatment of epilepsy in children. Research on caprylic acid as a possible treatment for ET began because researchers recognized that ethanol was effective in reducing tremor, and because of this, they looked into longer chain alcohols reducing tremor. They discovered that 1 octanol reduced tremor and did not have the negative side effects of ethanol. Pharmacokinetic research on 1 octanol lead to the discovery that 1 octanol metabolized into caprylic acid in the body and that caprylic acid actually was the tremor reducing agent. Many studies of the effects of caprylic acid on essential tremor have been done, including a dose escalation study on ET patients and a study testing the effects of caprylic acid on central and peripheral tremor. The dose escalation study examined doses of 8 mg/kg to 128 mg/kg and determined that these concentrations were safe with mild side effects. The maximum tolerated dose was not reached in this study. The study testing the effects of caprylic acid on central and peripheral tremors determined that caprylic acid reduced both.

Терминология

Этот тип тремора часто называют "кинетическим тремором". Эссенциальный тремор ранее называли "доброкачественным эссенциальным тремором", но прилагательное "доброкачественный" было исключено, поскольку расстройство иногда может быть инвалидизирующим.