Введение
Неврологическое нарушение произвольных движений мышц.
Атаксия (от греческого α [отрицательный префикс] + τάξις [порядок] = "отсутствие порядка") – это неврологический признак, заключающийся в отсутствии добровольной координации движений, который может проявляться в нарушении походки, изменениях речи и нарушениях движений глаз, и свидетельствует о дисфункции отделов нервной системы, отвечающих за координацию движений, таких как мозжечок. Эти нарушения функции нервной системы возникают по различным схемам, приводя к разным последствиям и имея различные возможные причины. Атаксия может быть ограничена одной стороной тела, что называется гемиатаксией. При атаксии Фридрейха наиболее часто встречающимся симптомом является нарушение походки. Дистаксия – это легкая степень атаксии.
Мозжечковая
Термин церебеллярная атаксия используется для обозначения атаксии, вызванной дисфункцией мозжечка. Мозжечок отвечает за интеграцию значительного объема нейронной информации, используемой для координации плавных, непрерывных движений и участия в планировании движений. Хотя атаксия не всегда присутствует при поражениях мозжечка, многие состояния, влияющие на мозжечок, вызывают ее развитие. У людей с церебеллярной атаксией могут возникать трудности с регулированием силы, амплитуды, направления, скорости и ритма мышечных сокращений. Это приводит к характерному типу нерегулярных, нескоординированных движений, которые могут проявляться различными способами, такими как астения, асинергия, замедление времени реакции и дисхронометрия. У пациентов с церебеллярной атаксией также может наблюдаться неустойчивость при ходьбе, затруднения с движениями глаз, дизартрия, дисфагия, гипотония, дисметрия и дисдиадохокинезия. Могут также проявляться нарушения при выполнении попеременных движений (дисдиадохокинезия), а также дисритмия. Тремор головы и туловища (титубация) может наблюдаться у людей с церебеллярной атаксией. При движении в одном суставе в сопряженном суставе возникают взаимодействия в виде крутящих моментов. Например, при движении, требующем достижения цели перед телом, сгибание плеча создаст крутящий момент в локтевом суставе, а разгибание локтя – крутящий момент в лучезапястном суставе. Эти крутящие моменты увеличиваются с увеличением скорости движения и должны компенсироваться и корректироваться для обеспечения скоординированного движения. Это может объяснить снижение координации при более высоких скоростях и ускорениях движения. Дисфункция вестибулоцеребелла (флокулонодулярной доли) нарушает равновесие и контроль движений глаз. Это проявляется в виде постуральной неустойчивости, при которой человек стремится расставить ноги шире при стоянии, чтобы получить более устойчивую базу и избежать титубации (колебательных движений тела, преимущественно в передне-заднем направлении). Неустойчивость усиливается при стоянии с сомкнутыми ногами, независимо от того, открыты или закрыты глаза. Это отрицательный тест Ромберга, или, точнее, указывает на неспособность пациента выполнить тест, поскольку он чувствует неустойчивость даже с открытыми глазами. Дисфункция спиноцеребелла (червя и связанных с ним областей вблизи средней линии) проявляется широкой, шаткой походкой, напоминающей походку "пьяного моряка" (так называемая атаксия ствола), характеризующейся неуверенными стартами и остановками, латеральными отклонениями и неравномерной длиной шагов. В результате нарушения походки пациенты с атаксией подвержены риску падений. Исследования падений в этой популяции показывают, что 74–93% пациентов падали хотя бы раз за последний год, а до 60% признаются в страхе перед падением. "Дисфункция цереброцеребелла" (латеральных полушарий) проявляется в виде нарушений при выполнении произвольных, запланированных движений конечностями (так называемая аппендикулярная атаксия). Наблюдается неспособность правильно оценивать расстояния или амплитуду движений. Эта дисметрия часто проявляется в виде недострела (гипометрия) или перестрела (гиперметрия) требуемого расстояния или амплитуды для достижения цели. Это можно наблюдать, например, когда пациента просят дотронуться до пальца другого человека или до собственного носа.
Сенсорные
Термин сенсорная атаксия используется для обозначения атаксии, вызванной потерей проприоцепции – утратой чувствительности к положению суставов и частей тела. Обычно это вызвано дисфункцией задних столбов спинного мозга, поскольку они проводят проприоцептивную информацию в мозг. В некоторых случаях причиной сенсорной атаксии может быть дисфункция различных отделов мозга, принимающих информацию о положении, включая мозжечок, таламус и теменные доли. Врачи могут выявить признаки сенсорной атаксии во время физического осмотра, попросив пациентов встать ногами вместе и закрыть глаза. У пораженных пациентов это приведет к значительному ухудшению устойчивости, вызывая широкие колебания и, возможно, падение; это называется положительной пробой Ромберга. Ухудшение теста с указанием пальцем при закрытых глазах – еще один признак сенсорной атаксии. Кроме того, когда пациент стоит, вытянув руки и ладони в сторону врача, при закрытых глазах пальцы пациента имеют тенденцию опускаться вниз, а затем возвращаются в горизонтальное положение внезапными мышечными сокращениями ("атаксическая рука").
Вестибулярный
Термин вестибулярная атаксия используется для обозначения атаксии, вызванной дисфункцией вестибулярной системы, которая в острых и односторонних случаях сопровождается выраженным головокружением, тошнотой и рвотой. При медленном начале и в хронических двусторонних случаях вестибулярной дисфункции эти характерные проявления могут отсутствовать, и ощущение неустойчивости может быть единственным симптомом.
Причины
Три типа атаксии имеют перекрывающиеся причины, поэтому могут как сосуществовать, так и возникать по отдельности. Церебеллярная атаксия может иметь множество причин, даже при нормальных результатах нейровизуализации.
Фокальные поражения
Любой тип очагового поражения центральной нервной системы (например, инсульт, опухоль головного мозга, рассеянный склероз, воспалительное [такое как саркоидоз] и синдром "хронического лимфоцитарного воспаления с периваскулярным усилением в мосту, чувствительного к стероидам" [CLIPPERS]) вызовет тип атаксии, соответствующий локализации поражения: мозжечковую, при поражении мозжечка; сенсорную, при поражении задних отделов спинного мозга, включая сжатие, вызванное утолщением связки флавум или стенозом костного спинномозгового канала (и редко в таламусе или теменной доле); или вестибулярную, при поражении вестибулярной системы (включая вестибулярные области коры головного мозга).
Экзогенные вещества (метаболическая атаксия)
Экзогенные вещества, вызывающие атаксию, как правило, оказывают депрессивное воздействие на функцию центральной нервной системы. Наиболее распространенным примером является этанол (алкоголь), способный вызывать обратимую мозжечковую и вестибулярную атаксию. Хроническое употребление этанола приводит к атрофии мозжечка вследствие окислительного и стресса эндоплазматического ретикулума, вызванных дефицитом тиамина. К другим примерам относятся различные рецептурные препараты (например, у большинства противоэпилептических препаратов церебеллярная атаксия может быть побочным эффектом), уровень лития выше 1,5 мЭкв/л, употребление синтетического каннабиноида HU 211, а также различные другие медицинские и рекреационные препараты (например, кетамин, PCP или декстрометорфан, все из которых являются антагонистами NMDA-рецепторов и в высоких дозах вызывают диссоциативное состояние). Еще один класс лекарственных средств, способных вызывать кратковременную атаксию, особенно в высоких дозах, – это бензодиазепины. Воздействие высоких уровней метилртути, возникающее при употреблении рыбы с высоким содержанием ртути, также является известной причиной атаксии и других неврологических расстройств.
Радиационное отравление
Атаксия может развиться в результате тяжелого острого лучевого отравления при поглощенной дозе более 30 Грей. Кроме того, у людей с атаксией-телеангиэктазией может наблюдаться повышенная чувствительность к гамма- и рентгеновскому излучению.
Дефицит витамина В12
Дефицит витамина B12 может вызывать, наряду с другими неврологическими нарушениями, перекрывающиеся церебеллярную и сенсорную атаксию. Нейропсихологические симптомы могут включать потерю чувствительности, нарушение проприоцепции, неустойчивость, потерю ощущения в стопах, изменения рефлексов, деменцию и психоз, которые поддаются обратимому развитию при лечении. Осложнения могут включать неврологический комплекс, известный как подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, и другие неврологические расстройства.
Гипотиреоз
У некоторых пациентов гипотиреоз может проявляться неврологическими симптомами. К ним относятся обратимая мозжечковая атаксия, деменция, периферическая нейропатия, психоз и кома. Большинство неврологических осложнений полностью купируются после терапии препаратами гормонов щитовидной железы.
Причины изолированной сенсорной атаксии
Периферические нейропатии могут вызывать генерализованную или локализованную сенсорную атаксию (например, только в одной конечности) в зависимости от степени поражения при нейропатии. Различные заболевания позвоночника могут вызывать сенсорную атаксию, начиная с уровня поражения и ниже, при вовлечении задних столбов спинного мозга.
Ненаследственная дегенерация мозжечка
Ненаследственные причины дегенерации мозжечка включают хронический алкоголизм, черепно-мозговые травмы, паранеопластическую и непаранеопластическую аутоиммунную атаксию, отечность мозга, вызванную большой высотой, целиакию, гидроцефалию нормального давления, а также инфекционный или постинфекционный церебеллит.
Наследственные атаксии
Атаксия может быть обусловлена наследственными заболеваниями, характеризующимися дегенерацией мозжечка или спинного мозга; в большинстве случаев наблюдается поражение как мозжечка, так и спинного мозга в той или иной степени, что приводит к сочетанию мозжечковой и сенсорной атаксии, хотя одна из них часто выражена более явно. Наследственные заболевания, вызывающие атаксию, включают аутосомно-доминантные, такие как спиноцеребеллярная атаксия, эпизодическая атаксия и дентаторрубральнопаллидолюзианная атрофия, а также аутосомно-рецессивные заболевания, такие как атаксия Фридрейха (сенсорная и мозжечковая, с преобладанием сенсорной), болезнь Нимана-Пика, атаксия-телеангиэктазия (сенсорная и мозжечковая, с преобладанием мозжечковой), аутосомно-рецессивная спиноцеребеллярная атаксия 14 и абеталипопротеинемия. Примером Х-сцепленного атаксического состояния является редкий синдром тремора/атаксии, связанный с хрупкой Х-хромосомой, или FXTAS.
Арнольд-Кьяри (родородённая атаксия)
Мальформация Арнольда-Киари – это порог развития мозга, характеризующийся смещением миндалин мозжечка и продолговатого мозга вниз через большое затылочное отверстие. Это может приводить к гидроцефалии вследствие обструкции оттока спинномозговой жидкости.
Дефицит сукциновой полуалдегиддегидрогеназы
Дефицит сукциновой полуальдегиддегидрогеназы – это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, при котором мутации в гене ALDH5A1 приводят к накоплению гамма-гидроксимасляной кислоты (GHB) в организме. GHB накапливается в нервной системе и может вызывать атаксию, а также другие неврологические дисфункции.
Болезнь Вильсона
Болезнь Уилсона – аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, при котором мутация гена ATP7B приводит к нарушению выведения меди из организма. Медь накапливается в печени, повышая токсичность в нервной системе и вызывая демиелинизацию нервов. Это может приводить к атаксии, а также другим неврологическим и органным нарушениям.
Атаксия глютена
Глютеновая атаксия – аутоиммунное заболевание, происходящее из целиакии, которое вызывается употреблением глютена. Ранняя диагностика и лечение безглютеновой диетой могут улучшить состояние при атаксии и предотвратить ее прогрессирование. Эффективность лечения зависит от времени, прошедшего с момента начала атаксии до постановки диагноза, поскольку гибель нейронов в мозжечке в результате воздействия глютена является необратимой. Менее 10% пациентов с глютеновой атаксией испытывают какие-либо симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, и только у около 40% наблюдается повреждение кишечника. Существует спектр проявлений – от пресимптомной атаксии до иммунных атаксий с клиническими нарушениями.
Калийный насос
Неисправность натрий-калиевого насоса может быть фактором в развитии некоторых атаксий. Показано, что этот насос контролирует и определяет режим собственной активности нейронов Пуркинье мозжечка. Это позволяет предположить, что насос – это не просто гомеостатическая, "поддерживающая" молекула для ионных градиентов, а может являться вычислительным элементом в мозжечке и головном мозге. Действительно, блокировка насосов в мозжечке живой мыши оуабайном вызывает развитие атаксии и дистонии. Атаксия наблюдается при более низких концентрациях оуабаина, а дистония – при более высоких.
Церебеллальная атаксия, связанная с антителами против ГАД
Антитела к ферменту глутаминовой кислоты декарбоксилазы (GAD: фермент, превращающий глутамат в ГАМК) вызывают дефицит функции мозжечка. Антитела ухудшают моторное обучение и приводят к поведенческим нарушениям. Атаксия, связанная с антителами к GAD, входит в группу, называемую иммуноопосредованными церебелярными атаксиями. Антитела индуцируют синаптопатию. Мозжечок особенно уязвим к аутоиммунным расстройствам. Мозжечковые цепи обладают способностью компенсировать и восстанавливать функцию благодаря резерву мозжечка, включающему различные формы пластичности. ЛТД-патии объединяют иммунные расстройства, направленные против долговременной депрессии (LTD) – формы пластичности.
Диагноз
Исследования визуализации. КТ или МРТ головного мозга могут помочь установить возможные причины. МРТ иногда может выявить уменьшение мозжечка и других структур мозга у людей с атаксией. Также может быть обнаружено другое, поддающееся лечению, например, сгусток крови или доброкачественная опухоль, которые могут сдавливать мозжечок. Люмбальная пункция (спинномозговой прокол). Игла вводится в нижнюю часть спины (поясничный отдел) между двумя поясничными позвонками для получения образца спинномозговой жидкости для анализа. Генетическое тестирование. Определяет, присутствует ли мутация, вызывающая одно из наследственных атаксических заболеваний. Существуют тесты для многих, но не для всех наследственных атаксий.
Другие применения
Термин "атаксия" иногда используется в более широком смысле для обозначения отсутствия координации в некоторых физиологических процессах. Примерами служат зрительная атаксия (нарушение координации между зрительным восприятием и движениями рук, приводящее к неспособности дотянуться и схватить предметы) и атаксическое дыхание (нарушение координации дыхательных движений, обычно вызванное дисфункцией дыхательных центров в продолговатом мозге). Зрительная атаксия может быть вызвана поражениями задней теменной коры, которая отвечает за объединение и выражение информации о положении и ее связь с движением. К областям, получающим сигналы от задней теменной коры, относятся спинной мозг, двигательные пути ствола мозга, премоторная и префронтальная кора, базальные ганглии и мозжечок. Некоторые нейроны в задней теменной коре модулируются намерением. Зрительная атаксия обычно входит в состав синдрома Балинта, но может наблюдаться изолированно при повреждениях верхней теменной доли, поскольку представляет собой нарушение связи между корой зрительных ассоциаций и лобной премоторной и моторной корой.