Клинике заместительной терапии опиоидов (или Методоновые клиники)

Введение

Клиника службы по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ

Клиника метадоновой терапии – это медицинское учреждение, где выдаются лекарственные препараты для лечения опиоидной зависимости (MOUD) – исторически и наиболее часто метадон, хотя бупренорфин также все чаще назначается. Медикаментозная терапия показана пациентам, страдающим опиоидной зависимостью или имеющим в анамнезе опиоидную зависимость. В Соединенных Штатах, согласно закону, пациенты должны получать метадон под наблюдением врача и через Программу лечения опиоидной зависимости (OTP), сертифицированную Управлением служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическому здоровью и зарегистрированную в Управлении по борьбе с наркотиками.

Регулирование и политика

В Соединенных Штатах насчитывается около 1500 метадоновых клиник, сертифицированных федеральными программами лечения опиоидной зависимости. Существуют в основном два типа метадоновых клиник: государственные и частные. Посещение государственных клиник обычно дешевле, однако, как правило, существует лист ожидания из-за ограниченного финансирования. Частные клиники дороже, но обычно имеют короткий или отсутствующий лист ожидания. Во многих регионах Соединенных Штатов метадоновые клиники расположены далеко друг от друга, что создает проблемы для пациентов, ищущих лечение метадоном и проживающих вдали от клиники. Все метадоновые клиники должны быть зарегистрированы как аккредитованные программы лечения опиоидной зависимости в Управлении по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (SAMHSA) и продлевать аккредитацию ежегодно или каждые три года, в зависимости от срока аккредитации. Кроме того, метадоновые клиники должны быть зарегистрированы в Управлении по борьбе с наркотиками (DEA) перед выдачей метадона. После того, как врач удостоверится, что пациент добровольно согласен на лечение, подтвержденное формой согласия, можно приступать к планированию лечения. Пациент должен продемонстрировать текущую зависимость от опиоидов, используя общепринятые медицинские критерии, такие как указанные в DSM-5, и предоставить доказательства того, что зависимость развилась не менее чем за год до начала лечения. Перед началом лечения требуется клиническая оценка, включающая сбор анамнеза употребления наркотиков, выявление сопутствующих расстройств и оценку влияния употребления психоактивных веществ на жизнь пациента, а также предоставление информации о целях и принципах лечения. Также проводится медицинское обследование, включающее анализ мочи, изучение истории болезни и тестирование на заболевания, часто встречающиеся среди пациентов с опиоидной зависимостью, такие как ВИЧ, гепатит и туберкулез. Прием лекарства контролируется медицинским персоналом и назначается врачом. С 2013 года, в связи с ужесточением правил назначения обезболивающих препаратов и снижением немедицинского использования рецептурных препаратов, требования для поступления в метадоновые клиники изменились, например, в штате Нью-Йорк.

In the United States, there are approximately 1,500 methadone clinics that are federally certified opioid treatment programs. There are generally two types of methadone clinics, public and private. The public clinics are generally cheaper to attend. However, there is usually a waiting list due to limited funding. The private clinics are more expensive to attend but usually have either a short or no waiting list. In many parts of the United States, methadone clinics are few and far between, which presents problems for addicts seeking methadone treatment who live far from a clinic. All methadone clinics must register as an accredited opioid treatment program with the Substance Abuse and Mental Health Service Administration and renew yearly or every three years based on the accreditation time frame awarded. Additionally, methadone clinics must register with the Drug Enforcement Administration before methadone can be dispensed. After a physician ensures that the patient voluntarily chooses to receive treatment through a consent form, treatment planning can begin. The patient must show current addiction to an opioid, using accepted medical criteria such as those listed in the DSM 5 and have evidence that he or she became addicted at least 1 year before admission for treatment. Before administration of treatment, a clinical evaluation is required asking about drug use history, co occurring disorders, and impact of substance use on life, along with providing information about the treatment goals and guidelines. A medical evaluation is also given in the form of a urinalysis test, a review of past and current health history, and a test for certain conditions which are known to be prevalent in addict populations, such as HIV, hepatitis, and tuberculosis. The medication is monitored by nursing staff and is prescribed by a physician. As of 2013, due to the strict changes in receiving prescription pain medication as well as decreases in non medical prescription use, the requirements to be accepted into methadone clinics have changed in areas such as New York State.

Использование клиник метадона на международном уровне

Метадонные клиники могут предоставлять метадон для введения на месте. Кроме того, некоторые метадонные клиники предоставляют следующее: контроль за лечением, наблюдение за приемом дозы, консультационные услуги, анализ мочи на наличие наркотических веществ, распространение налоксона, услуги в области психического здоровья, услуги первичной медико-санитарной помощи, а также услуги по лечению ВИЧ и гепатита С. В настоящее время в Соединенных Штатах метадон должен предоставляться только через программы лечения опиоидной зависимости (OTP) и не может быть назначен в амбулаторных условиях. Хотя действующие нормативные акты в Соединенных Штатах не требуют этого, обычно людям рекомендуется попробовать другие методы лечения, прежде чем приступать к программам лечения метадоном. С момента начала применения в 1960-х годах метадон остается предпочтительным методом лечения в клиниках и часто входит в состав других протоколов. Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NIDA) предоставляет протокол лечения зависимости, включающий рекомендуемые варианты, такие как медикаментозная терапия, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и медицинская детоксикация. Помимо метадона, появились новые препараты с меньшим количеством побочных эффектов, включая бупренорфин и налтрексон, которые облегчают тягу к наркотикам, блокируют опиоидные эффекты и предотвращают развитие физической зависимости. КПТ – это индивидуальный план лечения, позволяющий терапевтам изучать дезадаптивные модели употребления психоактивных веществ, чтобы помочь пациентам выработать альтернативные поведенческие навыки. Медицинская детоксикация обеспечивает безопасность и комфорт посредством длительного мониторинга до прекращения симптомов отмены. Важной частью лечения зависимости является консультирование. Метадонные клиники предназначены только для людей, выздоравливающих от опиоидной зависимости. Клиники требуют посещения групповых консультаций, а также индивидуальных консультаций. Общепринято считать, что чем интенсивнее консультирование, на которое пациент согласен, тем выше вероятность успеха программы. Кроме того, неотъемлемой частью консультирования является профилактика ВИЧ-инфекции и ее распространения. Клиники должны предоставлять пациентам или направлять их в различные службы: общественные ресурсы, профессиональную реабилитацию, образование, трудоустройство и дородовую помощь.

Methadone clinics can provide methadone for on site administration. Additionally, some methadone clinics provide the following: oversight of treatment, observed dosing, consultation services, urine drug test, naloxone distribution, mental health services, primary care services, and HIV and HCV services. Currently methadone must be provided through opioid treatment programs (OTP) in the United States and can not be prescribed in office settings. Although not required by regulation at this time in the United States, people are usually encouraged to attempt other types of treatment methods before entering methadone treatment programs. Since its use began in the 1960s, methadone is still the preferred choice of treatment at the clinics, and is often part of other protocols. The National Institute on Drug Abuse (NIDA) provides the protocol of how to treat addiction with recommended options including medication assisted treatment, cognitive behavioral therapy (CBT), and medical withdrawal management. Other than methadone, newer medications with fewer side effects including buprenorphine and naltrexone have been introduced, relieve drug cravings, block opioid effects, and avoid physical dependence. CBT is an individualized treatment plan that allow therapists to explore patterns of maladaptive substance use to help generate alternative behavior skills. Medical withdrawal management ensures safety and comfort by providing long term monitoring until the symptoms of withdrawals are over. An important part of treatment for addiction is counseling. Methadone clinics are only for recovering addicts from opioids. Clinics require attendance at counseling groups as well as individual counseling contacts. It is generally accepted that the more intensive the counseling contacts the individual is willing to submit to, the higher the success rate of the program. Also, an integral part of counseling is on preventing the exposure and transmission of HIV. Clinics should be able to provide or refer patients to various services: community resources, vocational rehabilitation, education, employment, and prenatal care.

Украина

Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине быстро распространяется и послужила причиной изучения опиоидной агонистической терапии (ОАТ) в стране как способа сдержать распространение ВИЧ. В Украине самый высокий в Европе уровень ВИЧ-инфекции – 1,2%, и основное распространение ВИЧ происходит через людей, употребляющих инъекционные наркотики, а вторично – через их сексуальных партнеров. В 2016 году ОАТ получали лишь 2,7% из 346 000 употребляющих инъекционные наркотики в Украине. ОАТ с использованием бупренорфина применялась с 2004 года, а метадона – с 2008 года. Однако из-за высокой стоимости ОАТ, государственное регулирование ограничивает количество пациентов, которые могут одновременно получать такую терапию, что означает, что новый пациент может быть принят только после выписки другого. С 2010 по 2013 год количество пациентов оставалось на уровне примерно 9 000 по всей стране. По состоянию на 2016 год ОАТ для этих 9 000 пациентов проводится только наркологами в 174 лицензированных лечебных учреждениях.

Киргизия

В Кыргызстане наблюдается аналогичная проблема ВИЧ/СПИДа, как и в Украине, и для борьбы с ней была запущена пилотная программа заместительной терапии метадоном в тюрьмах. Первая программа стартовала в одной тюрьме в 2002 году и расширилась на несколько учреждений к 2008 году. По оценкам, половина заключенных в Кыргызстане употребляет инъекционные наркотики, а риск использования нестерильных игл и передачи ВИЧ-инфекции в тюрьмах выше. Хотя предоставление метадона в тюрьмах могло бы замедлить распространение ВИЧ/СПИДа, внутренняя организация жизни заключенных и их зависимость от наркоторговли представляют собой серьезное препятствие. Героин используется в качестве средства обмена, а также потребители метадона размещаются в отдельных жилых помещениях от тех, кто его не употребляет, что создает социальную изоляцию между этими группами. Эти факторы могут сделать лечение метадоном нежелательным для некоторых заключенных. По оценкам, только 7% заключенных, соответствующих критериям, участвуют в программе заместительной терапии метадоном.

Эффективность

Хотя клиники метадона обычно считаются эффективным методом лечения пациентов, страдающих опиоидной зависимостью, особенно когда другие методы не принесли успеха, вопрос о месте расположения таких клиник остается спорным. Существует мнение, что присутствие клиник привлекает преступность в близлежащие районы. Другое исследование, проведенное Университетом Пенсильвании, показало, что в радиусе 200 метров от клиники метадона наблюдается значительное снижение имущественной и общей преступности, но значительный рост преступлений, связанных с наркотиками и насилием. В исследовании GAO 2004 года отмечается, что выбор места для клиники может затруднять выздоровление и способствовать рецидивам: «Хотя эти клиники предназначены для помощи нуждающимся в реабилитации, пациентам, обращающимся за лечением, приходится добираться до клиники и обратно в условиях, когда незаконная продажа наркотиков – обычное явление. Усилия пациентов, стремящихся к выздоровлению, и специалистов клиники, оказывающих им помощь, серьезно подрываются этой преступной деятельностью, окружающей их». Между 70 и 90% пациентов, прекращающих поддерживающую метадоновую терапию, срываются. Высокий процент рецидивов может быть частично связан с тяжестью случаев, наблюдаемых в клиниках метадона, а также с долгосрочными последствиями употребления опиоидов. Некоторые пациенты остаются на метадоне всю жизнь, что вызывает критику в отношении эффективности клиник. Сторонники утверждают, что цель клиник – не только избавить от наркотической зависимости, но и помочь людям нормально функционировать в жизни. Согласно обзору Кокрана 2009 года, поддерживающая метадоновая терапия снижает вероятность употребления героина пациентами, зависимыми от него, но не влияет на уровень преступности или смертности. Однако большинство современных исследований подтверждают гипотезу о том, что клиники метадона действительно снижают количество передозировок и преступлений, связанных с употреблением наркотиков.