Введение
Хирургическая процедура
Каротидная эндартеректомия – это хирургическая процедура, используемая для снижения риска инсульта, вызванного стенозом сонной артерии (сужением внутренней сонной артерии). Во время эндартеректомии хирург вскрывает артерию и удаляет атеросклеротическую бляшку. Бляшка формируется и утолщает внутренний слой артерии, или интиму, отсюда и название процедуры, которое буквально означает удаление части внутренних слоев артерии. Альтернативной процедурой является каротидное стентирование, которое также может снизить риск инсульта у некоторых пациентов.
Медицинское применение
Эндартэктомия сонной артерии используется для снижения риска инсультов, вызванных стенозом сонной артерии с течением времени. Стеноз сонной артерии может проявляться симптомами (быть симптоматичным) или быть выявлен врачом при их отсутствии (бессимптомным), при этом снижение риска после эндартеректомии выше у пациентов с симптомами, чем у бессимптомных. Сама эндартеректомия сонной артерии может приводить к инсульту, поэтому для того, чтобы приносить пользу в долгосрочной профилактике инсультов, риск комбинированной 30-дневной смертности и инсульта после операции должен быть менее 3% для бессимптомных пациентов и не более 6% для симптоматичных пациентов. Эндартеректомия сонной артерии не устраняет симптомы перенесенных ранее инсультов. Остается спорным вопрос о том, может ли эндартеректомия сонной артерии улучшить когнитивные функции у некоторых пациентов.
Симптоматический
У пациентов с симптомами перенесен инсульт или транзиторная ишемическая атака. У симптоматических пациентов со стенозом 70–99%, на каждые шесть пролеченных человек удается предотвратить один крупный инсульт в течение двух лет (то есть, число пациентов, которым необходимо лечение, равно шести). В отличие от бессимптомных пациентов, симптоматические пациенты с умеренным стенозом сонной артерии (50–69%) все еще получают пользу от эндартеректомии, хотя и в меньшей степени, при этом число пациентов, которым необходимо лечение, составляет 22 человека в течение пяти лет. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний негативно сказывается на исходе: у пациентов с множественными заболеваниями более высокий уровень послеоперационной смертности и, следовательно, они получают меньше пользы от процедуры. Для достижения максимального эффекта операцию следует проводить вскоре после инсульта или транзиторной ишемической атаки, предпочтительно в течение первых двух недель.
Осложнения
Самым грозным осложнением эндартэректомии сонной артерии является инсульт. Риск инсульта во время операции выше у пациентов с симптомами (3–5%), чем у бессимптомных пациентов (1–3%). Кровотечение, инфекция и повреждение черепных нервов также являются рисками во время операции. После операции редким ранним осложнением является синдром церебральной гиперперфузии, также известный как синдром реперфузии, который проявляется головной болью и повышенным артериальным давлением после операции. К долгосрочным осложнениям относится рестеноз в области эндартеректомии, хотя клиническая значимость этого осложнения у бессимптомных пациентов остается спорной.
Процедура
На средней линии делается разрез вдоль стерноклеидомастоидной мышцы. Длина разреза составляет – см. Внутренняя, общая и наружная сонные артерии тщательно идентифицируются, контролируются с помощью сосудистых петель и зажимаются. Просвет внутренней сонной артерии вскрывается, и атероматозная бляшка удаляется. Артерия закрывается швами и с использованием заплаты для увеличения просвета. Достигается гемостаз, и вышележащие слои ушиваются. Кожа может быть ушита как нерассасывающимися, так и рассасывающимися швами, которые могут быть видимыми или невидимыми. Многие хирурги устанавливают временный шунт для обеспечения кровоснабжения мозга во время операции. Процедура может выполняться под общим или местным наркозом. Последний позволяет осуществлять непосредственный мониторинг неврологического статуса посредством внутриоперационного вербального контакта и оценки силы сжатия кисти. При общей анестезии необходимо использовать косвенные методы оценки мозгового кровотока. Электроэнцефалография (ЭЭГ), транскраниальная допплерография, церебральная оксиметрия или мониторинг давления в культе сонной артерии могут помочь в определении необходимости установки шунта, либо шунт может использоваться рутинно. В настоящее время нет убедительных доказательств существенной разницы в исходах между местной и общей анестезией, а также между различными методами определения необходимости шунтирования. Первый задокументированный случай был опубликован в журнале The Lancet в 1954 году; хирургом был Феликс Истоккотт, консультант-хирург и заместитель директора хирургического отделения больницы Святой Марии в Лондоне, Великобритания. Процедура Истоккотта не являлась эндартеректомией в современном понимании этого термина; он иссекал пораженный участок артерии и затем сшивал здоровые концы. С тех пор накопилось достаточно данных, подтверждающих ее эффективность в различных группах пациентов. В 2003 году в США было выполнено около 140 000 эндартеректомий сонных артерий, однако число операций со временем продолжает снижаться.