Здравоохранение в Индии: вызовы и перспективы.

Введение

Обзор состояния здоровья в Индии

По данным Всемирного банка, население Индии в 2021 году составляет 1,39 миллиарда человек. Являясь самой густонаселенной страной в мире и одной из наиболее быстрорастущих экономик, Индия сталкивается как с вызовами, так и с возможностями в области общественного здравоохранения. Индия – центр фармацевтической и биотехнологической промышленности, располагает высококвалифицированными учеными, проводятся клинические испытания и работают современные больницы, однако страна по-прежнему сталкивается с серьезными проблемами общественного здравоохранения, такими как недостаточное питание детей, высокий уровень младенческой и материнской смертности, рост числа неинфекционных заболеваний, высокий уровень дорожно-транспортных происшествий и другие проблемы, связанные со здоровьем. Инициатива по измерению прав человека установила, что Индия обеспечивает 80,5% того, что необходимо для реализации права на здоровье, исходя из ее уровня дохода. При рассмотрении права на здоровье в отношении детей, Индия достигает 92,1% от ожидаемого уровня, исходя из ее текущего дохода. Уровень младенческой смертности снизился с 74 на 1000 живорожденных в 1994 году до 37 на 1000 живорожденных в 2015 году. Однако, по состоянию на 2015 год, сохраняется значительная разница между сельскими (41) и городскими (25) районами. В 2016 году уровень младенческой смертности оценивался в 34,6 на 1000 живорожденных.

Ожирение

Ожирение в Индии достигло эпидемических масштабов в XXI веке, при этом морбидное ожирение затрагивает 5% населения. Одним из факторов, способствующих росту ожирения в Индии, является расширение сети заведений быстрого питания и магазинов митай (традиционных индийских сладостей). Фастфуд – один из самых быстрорастущих рынков в Индии, особенно в период пандемии COVID-19, когда он продемонстрировал значительный рост благодаря скорости обслуживания и бесконтактной доставке. Более того, появление в Индии приложений для доставки еды, таких как Zomato и Swiggy, обеспечило беспрецедентный доступ к фастфуду. Упрощая доступ к нездоровой пище, индийцы все чаще предпочитают ее домашней готовке. В 2021 году самыми популярными блюдами, заказанными через Swiggy, были бирьяни и панир макхани, оба из которых становятся особенно калорийными при заказе в ресторанах. Эти приложения также используют тактику, которую некоторые считают недобросовестной, чтобы привлечь и удержать клиентов. Новым пользователям предлагается месяц бесплатной доставки и скидок, чтобы сформировать зависимость от сервиса, поэтому даже после окончания пробного периода клиенты продолжают платить и заказывать еду. Еще до COVID-19 и появления онлайн-сервисов доставки еды, фастфуд был широко доступен на улицах индийских городов, в нескольких минутах от большинства жилых районов. После того, как McDonald’s вышла на индийский рынок в 1996 году, за ней последовали многочисленные сети быстрого питания, включая Domino’s, Pizza Hut, Burger King и KFC.

Заразительные болезни

Болезни, такие как лихорадка денге, гепатит, туберкулез, малярия и пневмония, продолжают оставаться серьезной проблемой для Индии из-за растущей устойчивости к лекарственным препаратам. В 2011 году в Индии был зарегистрирован штамм туберкулеза, «полностью устойчивый к лекарствам». Индия является страной с наибольшей нагрузкой по заболеваемости туберкулезом в мире по абсолютному числу новых случаев, возникающих ежегодно. Туберкулез в основном поражает людей в наиболее продуктивные годы жизни. Хотя две трети заболевших – мужчины, туберкулез оказывает непропорционально большее влияние на молодых женщин, причем более 60% случаев заболевания у женщин приходится на возраст до 34 лет. В 2018 году тест TrueNat, разработанная в рамках инициативы "Сделано в Индии", была внедрена примерно в 350 медицинских пунктах первичной медико-санитарной помощи. Это привело к значительному увеличению доступа к высокочувствительным молекулярным тестам и расширению возможностей для тестирования на устойчивость на уровне первичного звена здравоохранения. Индия занимает третье место в мире по количеству ВИЧ-инфицированных пациентов. Национальная организация по борьбе со СПИДом, главный государственный орган, прилагает усилия для управления эпидемией ВИЧ/СПИДа в Индии. Диарейные заболевания являются основной причиной смертности детей раннего возраста. Эти заболевания связаны с плохой санитарией и недостаточным доступом к безопасной питьевой воде. В Индии зарегистрирован самый высокий в мире уровень заболеваемости бешенством. Малярия на протяжении длительного времени является сезонной проблемой здравоохранения в Индии. Наибольшее количество случаев заболевания малярией и смертей регистрируется преимущественно в сельских районах штата Орисса. Общая распространенность заболевания снизилась в 2012 и 2013 годах, однако в 2014 году наблюдался небольшой рост, после чего с 2015 года заболеваемость снова начала снижаться. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) в мае 2015 года приняла стратегию, предоставляющую странам технические рекомендации и подчеркивающую важность расширения мер по борьбе с малярией и продвижения к ее ликвидации. Эта стратегия известна как Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией (2016-2030 гг.). Значительное расширение мер по борьбе с малярией не только поможет странам достичь целей в области здравоохранения к 2030 году, но и будет способствовать сокращению бедности и достижению других целей развития. Кала-азар является второй по значимости паразитарной причиной смертности в мире. В 2016 году большинство случаев (76%) было зарегистрировано в штате Бихар. Денге и чикунгунья, передаваемые комарами рода Aedes, также вызывают серьезную обеспокоенность в Индии. Вспышки денге продолжаются с 1950-х годов, но тяжесть заболевания увеличилась за последние два десятилетия. В 2016 году в Индии было зарегистрировано в общей сложности 58 264 случая заболевания чикунгунья. Ветряная оспа – это высококонтагиозное вирусное заболевание, которое часто встречается во многих частях Индии. В 2016 году было зарегистрировано 61 118 случаев заболевания и 60 смертей. В 2012 году Индия впервые в своей истории была признана свободной от полиомиелита. Это было достигнуто благодаря программе "Пульс-полио", начатой правительством в 1995–96 годах.

Diseases such as dengue fever, hepatitis, tuberculosis, malaria and pneumonia continue to plague India due to increased resistance to drugs. In 2011, India reported a 'totally drug resistant' form of tuberculosis India is the highest TB burden country in the world in terms of absolute number of incident cases that occur each year. TB primarily affects people in their most productive years of life. While two thirds of the cases are male, TB takes disproportionately larger toll among young females, with more than 60 per cent of female cases occurring by the age of 34 years. In 2018, the TrueNat test, an indigenously developed technology under the "Make in India" initiative, was deployed in about 350 PHCs. This led to marked increase in access to highly sensitive molecular tests with augmented capacity for resistance testing at the peripheral level. HIV/AIDS in India is ranked third highest among countries with HIV infected patients. National AIDS Control Organisation, a government apex body is making efforts for managing the HIV/AIDS epidemic in India. Diarrheal diseases are the primary causes of early childhood mortality. These diseases can be attributed to poor sanitation and inadequate safe drinking water. India has the world's highest incidence of rabies. Malaria has been a seasonal health problem in India from a very long time. The maximum number of malaria cases and deaths have been reported mostly form the rural parts of Orissa. The overall prevalence of the disease has diminished in 2012 and 2013 however there is a slight increase in 2014 and again started decreasing from 2015. WHO (World Health Organization) adopted a strategy in May 2015, that provides a technical guidance to countries emphasizing the importance of scaling up malaria responses and moving towards elimination of malaria. This is known as The Global Technical Strategy for Malaria (2016 2030) A major scale up of malaria responses will not only help countries reach the health related targets for 2030, but will contribute to poverty reduction and other development goals. Kala azar is the second largest parasitic killer in the world. Most of the cases (76%) were found in Bihar in 2016. Dengue and chikungunya transmitted by Aedes mosquitoes, is another problem of concern in India. Dengue outbreaks have continued since the 1950s but severity of disease has increased in the last two decades. In 2016, India reported a total of 58,264 cases of chikungunya. Chicken pox is a highly contagious and a viral infection which breaks out in many parts of India. Cases were reported to be 61,118 & deaths to be 60 in 2016. In 2012, India was polio free for the first time in its history. This was achieved because of the Pulse Polio programme started in 1995–96 by the government.

Неинфекционные болезни

С момента обретения независимости Индия продемонстрировала значительный прогресс в состоянии здоровья населения. Этот прогресс сопровождался изменениями в экономическом развитии, питании, рождаемости и смертности, что, в свою очередь, привело к существенным изменениям в профиле заболеваемости. Несмотря на значительные усилия по контролю инфекционных заболеваний, они по-прежнему вносят существенный вклад в общую заболеваемость страны. Снижение заболеваемости и смертности от инфекционных болезней сопровождается постепенным переходом и ускоренным ростом распространенности хронических неинфекционных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания, психические расстройства и травмы. Индийцы особенно подвержены риску развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, что может быть связано с генетической предрасположенностью к метаболическому синдрому и неблагоприятными изменениями в вазодилатации коронарных артерий. Бремя неинфекционных заболеваний (НИЗ) в Индии, с населением более 1,3 миллиарда человек, огромно. В 2019 году НИЗ стали причиной 6,8 миллиона смертей, что составляет около 67,6% от общего числа смертей. В том же году наибольшее число смертей, связанных с НИЗ, пришлось на ишемическую болезнь сердца, за которой следовали ХОБЛ, инсульт и диабет. Начиная с начала 1990-х годов, наблюдается значительная разница в бремени НИЗ среди индийской диаспоры. Хотя продолжительность жизни увеличилась, количество лет жизни, потерянных из-за плохого здоровья, инвалидности или преждевременной смерти (DALY), почти удвоилось: с 29,17% в 1990 году до 57,92% в 2019 году, согласно данным IHME. Кроме того, НИЗ составляют более 90% от общего числа зарегистрированных случаев заболеваний в Индии в любой момент времени. Доля смертности от НИЗ в возрастной группе 15–49 лет составляла 35,56% в 1990 году, а в 2019 году увеличилась до 48,95%.

Высокий уровень младенческой смертности

Несмотря на улучшения в сфере здравоохранения за последние тридцать лет, люди продолжают умирать от болезней раннего детства, недостаточного ухода за новорожденными и причин, связанных с родами. Более двух миллионов детей ежегодно умирают от предотвратимых инфекций. Около 1,72 миллиона детей умирают каждый год до достижения одного года. Уровень смертности детей до пяти лет и младенческая смертность снизились с 202 и 190 смертей на тысячу живорожденных соответственно в 1970 году до 64 и 50 смертей на тысячу живорожденных соответственно в 2009 году, а затем до 41,1 (в 2018 году) и 34,6 (в 2016 году) смертей на тысячу живорожденных соответственно. Исследование, проведенное Консорциумом Future Health Systems в Муршидабаде, Западная Бенгалия, показало, что барьерами для охвата вакцинацией являются неблагоприятное географическое положение, отсутствие или недостаточная квалификация медицинских работников и низкая осведомленность о необходимости вакцинации. В сельских районах не хватает такой инфраструктуры, как больницы, дороги, водоснабжение и санитария. Нехватка медицинских работников, некачественный уход во время родов и за новорожденными, диарейные заболевания и острые респираторные инфекции также способствуют высокой младенческой смертности. Этот показатель был относительно выше, чем в Бангладеш и Бразилии (7%) и Китае (4%). Еще несколько миллионов людей страдают от повторных эпизодов диареи, а другие заболевают гепатитом А, брюшным тифом, глистными инвазиями, инфекциями глаз и кожи, вызванными плохой гигиеной и небезопасной питьевой водой. Доступ к защищенным источникам питьевой воды увеличился с 68% населения в 1990 году до 88% в 2008 году. Рак молочной железы: одна из наиболее серьезных и растущих проблем среди женщин в Индии, приводящая к увеличению смертности. Материнская смертность: уровень материнской смертности в сельских районах Индии является одним из самых высоких в мире. Половина жителей сельских районов живет за чертой бедности, испытывая трудности с получением качественной и доступной медицинской помощи. Проблемы со здоровьем, с которыми сталкиваются сельские жители, многочисленны и разнообразны – от тяжелой малярии до неконтролируемого диабета, от инфицированных ран до рака. Послеродовые заболевания матери являются серьезной проблемой в условиях ограниченных ресурсов и способствуют материнской смертности, особенно в сельской Индии. Исследование, проведенное в 2009 году, показало, что 43,9% матерей сообщили о послеродовых заболеваниях в течение шести недель после родов. Кроме того, из-за ограниченных государственных ресурсов значительная часть медицинской помощи оказывается некоммерческими организациями, такими как Фонд MINDS.

Despite health improvements over the last thirty years, lives continue to be lost to early childhood diseases, inadequate newborn care and childbirth related causes. More than two million children die every year from preventable infections. Approximately 1.72 million children die each year before turning one. The under five mortality and infant mortality rates have been declining, from 202 and 190 deaths per thousand live births respectively in 1970 to 64 and 50 deaths per thousand live births respectively in 2009 and to 41.1 (in 2018) and 34.6 (in 2016) deaths per thousand live births respectively. A study conducted by the Future Health Systems Consortium in Murshidabad, West Bengal indicates that barriers to immunization coverage are adverse geographic location, absent or inadequately trained health workers and low perceived need for immunization. Infrastructure like hospitals, roads, water and sanitation are lacking in rural areas. Shortages of healthcare providers, poor intrapartum and newborn care, diarrheal diseases and acute respiratory infections also contribute to the high infant mortality rate. This was relatively higher than Bangladesh and Brazil (7%) and China (4%). Several million more have multiple episodes of diarrhea and still others fall ill on account of Hepatitis A, enteric fever, intestinal worms and eye and skin infections caused by poor hygiene and unsafe drinking water. Access to protected sources of drinking water improved from 68% of the population in 1990 to 88% in 2008. Breast cancer : One of the most severe and increasing problems among women in India, resulting in higher mortality rates. Maternal mortality : Indian maternal mortality rates in rural areas are one of the highest in the world. and half of all residents of rural areas live below the poverty line, struggling for better and easy access to health care and services. Health issues confronted by rural people are many and diverse – from severe malaria to uncontrolled diabetes, from a badly infected wound to cancer. Postpartum maternal illness is a serious problem in resource poor settings and contributes to maternal mortality, particularly in rural India. A study conducted in 2009 found that 43.9% of mothers reported they experienced postpartum illnesses six weeks after delivery. Furthermore, because of limited government resources, much of the health care provided comes from non profits such as The MINDS Foundation.

Быстрая урбанизация и неравенства в городской Индии

Городское население Индии выросло с 285 миллионов в 2001 году до 377 миллионов (31%) в 2011 году. Ожидается, что к 2026 году оно достигнет 535 миллионов (38%) (4). По оценкам Организации Объединенных Наций, к 2050 году в городах и поселках Индии будет проживать 875 миллионов человек. Если бы городская Индия была самостоятельной страной, она заняла бы четвертое место в мире по численности населения после Китая, Индии и Соединенных Штатов Америки. Согласно данным переписи населения 2011 года, около 50% городского населения Индии проживает в городах и поселках с населением менее 0,5 миллиона человек. Четыре крупнейшие городские агломерации – Большой Мумбаи, Калькутта, Дели и Ченнаи – являются домом для 15% городского населения Индии.

Дисперсия в области здоровья и выживаемости детей в городской Индии

Анализ данных Национального обследования здоровья семьи за 2005–06 годы (наиболее свежий доступный набор данных для анализа) показывает, что среди городского населения Индии уровень смертности детей до пяти лет в беднейшем квартиле восьми штатов был самым высоким в Уттар-Прадеше (110 на 1000 живорожденных) – самом густонаселенном штате Индии, где по переписи 2011 года проживало 44,4 миллиона городских жителей. Далее следуют Раджастан (102), Мадхья-Прадеш (98), Джаркханд (90), Бихар (85), Дели (74) и Махараштра (50). Выборка для Западной Бенгалии была слишком мала для анализа уровня смертности детей до пяти лет. В Уттар-Прадеше этот показатель был в четыре раза выше, чем в остальных городских районах Махараштры и Мадхья-Прадеша. В Мадхья-Прадеше уровень смертности детей до пяти лет среди беднейшего квартиля был более чем в три раза выше, чем среди остального городского населения.

Неравенство в сфере охраны здоровья матерей в городской Индии

Среди городского населения Индии доля матерей, получающих дородовую помощь, значительно ниже в самой бедной четверти населения; только 54% беременных женщин посетили антенатальную клинику как минимум три раза, по сравнению с 83% среди остального городского населения. Менее четверти матерей из самой бедной четверти получили надлежащую дородовую помощь в штатах Бихар (12%) и Уттар-Прадеш (20%), и менее половины – в штатах Мадхья-Прадеш (38%), Дели (41%), Раджастхан (42%) и Джаркханд (48%). Посещение антенатальной клиники три или более раз во время беременности было более распространенным в Западной Бенгалии (71%) и Махараштре (73%) среди самой бедной четверти населения.

Другие вопросы

По данным Huffington Post, врачи рассказали о проблемах, связанных с «корпоративными больницами», и о том, что старшим хирургам предписывают продавать операции пациентам, даже если в них нет необходимости. В одном случае врачу сообщили, что его уволят, если у него будет недостаточно пациентов для проведения операций. Большинство частных коммерческих больниц Индии взимают за медицинские услуги и расходные материалы непомерно высокие цены, что оказывает давление на государственные финансы страны.