Введение

Ортопедическая операция по замене сустава

Замена сустава – это хирургическая процедура в ортопедии, также известная как артропластика, при которой пораженная поверхность сустава, затронутая артритом или дисфункцией, заменяется ортопедическим протезом. К замене сустава прибегают, когда сильная боль или нарушение функции сустава не купируются менее инвазивными методами лечения. Операция по замене сустава часто показана при различных заболеваниях суставов, включая остеоартрит и ревматоидный артрит. Замена суставов становится все более распространенной, особенно замена коленного и тазобедренного суставов. В 2009 году около 773 000 американцев перенесли замену тазобедренного или коленного сустава.

Рамо

Для замены плечевого сустава существует несколько основных хирургических подходов к доступу к плечевому суставу. Первый – дельтопекторальный подход, который позволяет сохранить дельтовидную мышцу, но требует рассечения надподлопаточной мышцы. Второй – трансдельтоидный подход, обеспечивающий прямой доступ к суставной впадине лопатки. Однако при использовании этого подхода дельтовидная мышца подвергается риску повреждения.

Бедро

Замена тазобедренного сустава может быть выполнена как тотальное эндопротезирование или гемиартропластика. Тотальное эндопротезирование включает в себя замену как вертлужной впадины (ацетабулума), так и головки бедренной кости, в то время как гемиартропластика обычно заменяет только головку бедренной кости. В настоящее время замена тазобедренного сустава является наиболее распространенной ортопедической операцией, однако удовлетворенность пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе значительно варьируется. Неизвестно, будет ли использование вспомогательного оборудования полезно в послеоперационном уходе. Операция по замене тазобедренного сустава может выполняться тремя основными способами, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Классическим является задний доступ, требующий рассечения большой ягодичной мышцы и других крупных мышц задней поверхности бедра для доступа к вертлужной впадине. Передний доступ обеспечивает доступ к тазобедренному суставу спереди, с меньшим рассечением мышц, но из-за близости бедренной артерии, сопутствующей вены и основного нервного пучка для ноги, проходящих непосредственно к медиальной стороне вертлужной впадины, хирург должен проявлять осторожность и ориентироваться по анатомическим ориентирам. Латеральный доступ предполагает рассечение меньшего количества мышц, чем задний, но имеет схожие навигационные сложности с передним доступом. Предпочтения хирурга обычно определяются его опытом, что означает, что он редко отходит от методики, которой был обучен изначально.

Колено

Замена коленного сустава включает в себя вскрытие передней части колена с отсоединением части четырехглавой мышцы (vastus medialis) от надколенника. Надколенник смещается в сторону, обеспечивая доступ к дистальному концу бедренной кости и проксимальному концу большеберцовой кости. Затем концы этих костей точно обрезаются, придавая им нужную форму с помощью режущих шаблонов, ориентированных по длинной оси костей. Удаляются хрящи и передняя крестообразная связка; задняя крестообразная связка также может быть удалена, но боковые связки большеберцовой и малоберцовой костей сохраняются. Затем металлические компоненты фиксируются на кости либо путем напрессовывания, либо с использованием полиметилметакрилатового (ПММА) цемента. Существуют альтернативные методики, позволяющие зафиксировать имплантат без цемента. Эти бесцементные методики могут включать остеоинтеграцию, в том числе с использованием пористых металлических протезов. Операция обычно сопровождается выраженной послеоперационной болью и требует интенсивной физической реабилитации. Период восстановления может составлять 6 недель и более и может потребовать использования вспомогательных средств передвижения (например, ходунков, тростей, костылей) для восстановления подвижности, которой пациент обладал до операции.

Копыта

Замена голеностопного сустава стала методом выбора для пациентов, которым требуется артропластика, вытесняя традиционное применение артродеза, то есть сращения костей. Восстановление объема движений – ключевое преимущество замены голеностопного сустава по сравнению с артродезом. Однако клинические данные, подтверждающие превосходство этого метода, были получены лишь для конкретных, отдельных моделей имплантатов.

Пальцы

Замена сустава пальца – относительно быстрая процедура, занимающая около 30 минут, но требующая нескольких месяцев последующей реабилитации. Послеоперационная реабилитация может включать ношение шины на руку или выполнение упражнений для улучшения функции и уменьшения боли.

Техника

Перед проведением крупной операции требуется полное предоперационное обследование. У пожилых людей это обычно включает ЭКГ, анализы мочи, общий анализ крови и биохимический анализ крови. Определение группы крови и резус-фактора также является стандартной процедурой, поскольку значительный процент пациентов нуждается в переливании крови. Предоперационное планирование требует получения точных рентгеновских снимков пораженного сустава, выбора дизайна имплантата и подбора его размера по рентгеновским изображениям (процесс, известный как темплатинг). Несколько дней госпитализации сменяются несколькими неделями функциональной защиты, заживления и реабилитации. Затем может последовать несколько месяцев постепенного улучшения силы и выносливости. Считается, что ранняя мобилизация пациента является ключевым фактором снижения риска осложнений. Это означает, что пациенты с аллергией на никель или повышенной чувствительностью к другим металлам подвержены риску осложнений из-за химических веществ, содержащихся в имплантате. В эндопротезах коленного сустава есть две керамические части, которые могут быть изготовлены как из одного и того же типа керамики, так и из разных. Однако, если они изготовлены из одного и того же типа керамики, они имеют разные пропорции компонентов. Эти керамические части сконструированы таким образом, чтобы в случае откола осколков от имплантата, частицы были инертными и не имели острых краев. Также предусмотрено, что откол осколка от одной из двух керамических деталей можно будет обнаружить на рентгеновском снимке при контрольном обследовании или осмотре имплантата. В имплантатах тазобедренного сустава головка имплантата может быть изготовлена из керамики, а между керамическим слоем и местом его крепления к остальной части имплантата обычно располагается мембрана, которая помогает удерживать керамику. Мембрана может предотвратить образование трещин, но если трещины возникнут в двух точках, образуя отдельный фрагмент, мембрана может удержать осколок на месте, предотвращая его отхождение от имплантата и дальнейшего повреждения. Поскольку такие трещины и разделения возможны, материал мембраны представляет собой биосовместимый полимер с высокой устойчивостью к разрушению при ударе и высокой устойчивостью к сдвигу.

Замена протеза

В связи с осложнениями, такими как инфекция или перелом протеза, может потребоваться его замена. Замена может быть выполнена за одно хирургическое вмешательство. Альтернативно, может быть проведена первичная операция по удалению предыдущего протеза, а новый протез будет установлен в ходе отдельной операции позднее. В таких случаях, особенно при наличии инфекции, может быть использован спейсер – прочная конструкция, обеспечивающая базовую стабильность и подвижность сустава до установки более постоянного протеза. Спейсер может содержать антибиотики для борьбы с инфекцией.

История

Стивен С. Худак, хирург из Нью-Йорка, начал тестирование искусственных суставов на животных в 1939 году. К 1948 году он работал в Нью-Йоркской ортопедической больнице (входящей в состав медицинского центра Колумбийского пресвитерианского госпиталя) и, при финансировании Управления военно-морских исследований, проводил замену тазобедренных суставов людям. Двумя ранее популярными методами артропластики были: (1) интерпозиционная артропластика, при которой между воспаленными поверхностями помещалась другая ткань, такая как кожа, мышца или сухожилие, и (2) эксизионная артропластика, при которой удалялась поверхность сустава и кость, а образовавшийся промежуток заполнялся рубцовой тканью. Другие виды артропластики включают резекционную артропластику, артропластику с заменой поверхности, формовочную артропластику, чашечную артропластику и силиконовое эндопротезирование. Остеотомия для восстановления или изменения конгруэнтности сустава также является формой артропластики. В последние десятилетия наиболее успешным и распространенным методом артропластики является хирургическая замена сустава или его поверхности протезом. Например, тазобедренный сустав, пораженный остеоартритом, может быть полностью заменен (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) на протез тазобедренного сустава. Эта процедура включает в себя замену вертлужной впадины (суставной впадины тазобедренного сустава) и головки и шейки бедренной кости. Цель данной операции – облегчение боли, восстановление объема движений и улучшение способности к ходьбе, что приводит к увеличению мышечной силы.