Введение

Периодический паралич – это группа редких генетических заболеваний, приводящих к слабости или параличу, вызванному обычными факторами, такими как холод, жара, употребление пищи с высоким содержанием углеводов, голодание, стресс, возбуждение или любая физическая активность. В основе этих заболеваний лежат нарушения в работе ионных каналов в мембранах клеток скелетных мышц, которые позволяют электрически заряженным ионам проникать внутрь или наружу мышечной клетки, вызывая деполяризацию клетки и потерю ее способности к сокращению. Симптомы периодического паралича также могут быть вызваны гипертиреозом и в этом случае классифицируются как тиреотоксический периодический паралич; однако, если гипертиреоз является основной причиной, обычно наблюдаются и другие характерные признаки, позволяющие установить точный диагноз.

Типы

Периодический паралич – это аутосомно-доминантная миопатия с существенной вариабельностью пенетрантности, приводящая к спектру семейных фенотипов (для проявления заболевания достаточно, чтобы только один из родителей нес мутацию гена, но не все члены семьи, имеющие этот ген, страдают в одинаковой степени). К специфическим заболеваниям относятся:

Гипокалиемический периодический паралич, при котором калий выходит из кровотока в мышечные клетки. Гиперкалиемический периодический паралич, при котором калий выходит из клеток в кровоток. Парамиотония конгенита – форма, которая часто сочетается с гиперкалиемическим периодическим параличом, но может проявляться и изолированно. Основным симптомом парамиотонии конгенита является мышечная контрактура, развивающаяся во время физической нагрузки или активности. Приступы парамиотонии конгенита также могут быть спровоцированы низким уровнем калия в крови. Это означает, что у людей с гиперкалиемическим периодическим параличом и парамиотонией конгенита могут возникать приступы с колебаниями уровня калия как вверх, так и вниз. Синдром Андерсена-Тавиля – форма периодического паралича, включающая значительные нарушения сердечного ритма, обмороки и риск внезапной смерти. Во время приступов синдрома Андерсена-Тавиля уровень калия может быть низким, высоким или нормальным. У пациентов с синдромом Андерсена-Тавиля могут также наблюдаться скелетные аномалии, такие как сколиоз (искривление позвоночника), сращение между вторым и третьим пальцами ног или рук (синдактилия), искривление пальцев (клинодактилия), микрогнатия (недоразвитие челюсти) и низко посаженные уши. Для диагностики синдрома Андерсена-Тавиля пациенту необходимо иметь другую форму периодического паралича. Если у пациента гипо- или гиперкалиемический периодический паралич, вероятность развития синдрома Андерсена-Тавиля составляет 50%. Достаточно наличия гена, вызывающего это заболевание. Это редкое явление, в мире зарегистрировано около 100 случаев.

Причина

Одним из наиболее распространенных описаний периодического паралича являются эпизодические приступы мышечной слабости, которые обычно связаны с уровнем калия в сыворотке крови. Физическая активность и содержание в рационе (углеводы) были определены как триггеры периодического паралича (ПП). В отличие от недистрофической миотонии, фенотип периодического паралича проявляется после отдыха после физических нагрузок. Мутации натриевого канала, активируемого напряжением (Nav1.4), являются одной из ключевых причин периодического паралича. Гиперкалемический ПП (гиперПП) характеризуется высокими внеклеточными уровнями калия, которые обычно превышают 5 мМ во время приступов; однако приступы гиперПП могут также возникать без повышения концентрации калия. Распространенность гиперПП составляет 1/100 000. Симптомы у пациентов проявляются примерно в возрасте 10 лет. Приступы слабости при гиперПП относительно короткие и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Приступы могут случаться до десяти раз в месяц. Гипокалемический ПП (гипоПП) связан с низким уровнем калия. Начало гипоПП обычно происходит в возрасте от 15 до 35 лет. Распространенность гипоПП оценивается в 1/100 000. ГипоПП может быть вызван многими внешними факторами, такими как стресс, диета с высоким содержанием сахара и отдых после физических упражнений. Во время приступов гипоПП концентрация калия в сыворотке может снижаться ниже 3 мМ. Кроме того, приступы гипоПП длятся значительно дольше, чем приступы гиперПП. Поскольку физические упражнения являются триггером приступов периодического паралича, в последнее время проводятся дополнительные исследования физиологических изменений, сопровождающих физические упражнения, включая изменения pH крови.

Диагноз

Это заболевание необычайно сложно диагностировать. Пациенты часто сообщают о годах неверных диагнозов и лечения, которое ухудшало их состояние, а не улучшало. Это может быть частично связано с тем, что мигрень встречается у до 50% пациентов и может вызывать широкий спектр сбивающих с толку симптомов, включая головные боли, трудности с речью и зрительные, слуховые или сенсорные ауры. ДНК-тестирование доступно лишь для полудюжины распространенных генных мутаций, в то время как существуют десятки известных мутаций, но они не тестируются в рутинном порядке. Результаты электромиографии (ЭМГ) неспецифичны, однако протокол Макманиса, также называемый тестом потенциала сложной амплитуды мышц (CMAP), может быть использован опытным неврологом, умеющим проводить ЭМГ, что может помочь в диагностике ряда этих ПП-заболеваний. Старые провокационные тесты с глюкозой и инсулином могут вызывать угрожающие жизни симптомы и не должны применяться. Важно также отметить, что уровень калия не обязательно должен выходить за пределы нормальных значений, чтобы вызвать серьезный, даже угрожающий жизни паралич. Эти заболевания отличаются от состояний с очень низким уровнем калия (гипокалиемии) или высоким уровнем калия (гиперкалиемии) и не должны лечиться как таковые. Общий запас калия в организме обычно в норме, проблема лишь в том, что он находится не там, где должен быть.

Лечение

Лечение периодических параличей может включать ингибиторы карбоангидразы (такие как ацетазоламид, метазоламид или дихлорфенамид), прием дополнительного перорального хлорида калия и калийсберегающего диуретика (при гипокалиемии) или ограничение потребления калия (при гиперкалиемии), тиазидные диуретики для увеличения выведения калия почками (при гиперкалиемии), а также значительные изменения образа жизни, включая строго контролируемые уровни физических упражнений или активности. Однако лечение должно быть подобрано индивидуально, в зависимости от конкретного типа периодического паралича. Лечение периодических параличей при синдроме Андерсена-Тавиля аналогично лечению других типов. Однако для контроля сердечных симптомов может потребоваться имплантация кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Прогноз

Хотя степень инвалидности может варьироваться от легкой, эпизодической слабости до необратимого повреждения мышц, неспособности выполнять работу и необходимости использования инвалидной коляски, большинство людей достаточно хорошо справляются с помощью медикаментов и изменения образа жизни.