Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Тип внутричерепного кровоизлияния, происходящего непосредственно в ткани мозга.
Type of intracranial bleeding that occurs within the brain tissue itself
Эпидемиология
Распространенность внутримозговых кровоизлияний оценивается в 24,6 случая на 100 000 человеко-лет, при этом заболеваемость сходна у мужчин и женщин. Заболеваемость значительно выше у пожилых людей, особенно в возрасте 85 лет и старше, у которых риск развития внутримозгового кровоизлияния в 9,6 раза выше, чем у людей среднего возраста.
The incidence of intracerebral hemorrhage is estimated at 24.6 cases per 100,000 person years with the incidence rate being similar in men and women. The incidence is much higher in the elderly, especially those who are 85 or older, who are 9.6 times more likely to have an intracerebral hemorrhage as compared to those of middle age.
Диагноз
[[Файл:Внутримозговое кровоизлияние.jpg|thumb|Спонтанное внутримозговое кровоизлияние с гидроцефалией на КТ. Зачастую для исключения вторичной причины кровоизлияния или выявления "спотового знака" выполняется КТ-ангиография. Внутрипаренхимальное кровоизлияние можно определить на КТ, поскольку кровь выглядит ярче, чем окружающие ткани, и отделена от внутренней пластинки черепа тканью мозга. Ткань, окружающая кровоизлияние, часто менее плотная, чем остальной мозг, из-за развития отека, и поэтому на КТ выглядит темнее. Образование отека мозга происходит из-за разрушения эритроцитов, при котором высвобождаются гемоглобин и другие компоненты клеток крови. Высвобождение этих компонентов оказывает токсическое воздействие на мозг и вызывает отек мозга. Кроме того, нарушение гематоэнцефалического барьера также способствует формированию отека. Помимо КТ, прогрессирование гематомы при внутримозговом кровоизлиянии можно контролировать с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии. Ультразвуковой датчик можно установить в височную долю для оценки объема гематомы в мозге, что позволяет выявить пациентов с продолжающимся кровотечением для дальнейшего вмешательства с целью его остановки. Использование ультразвука также снижает лучевую нагрузку на пациента по сравнению с КТ.
[[File:Intracerebral hemorrhage. jpg|thumb|Spontaneous ICH with hydrocephalus on CT scan So frequently, a CT angiogram will be performed in order to exclude a secondary cause of hemorrhage or to detect a "spot sign". Intraparenchymal hemorrhage can be recognized on CT scans because blood appears brighter than other tissue and is separated from the inner table of the skull by brain tissue. The tissue surrounding a bleed is often less dense than the rest of the brain because of edema, and therefore shows up darker on the CT scan. Brain oedema formation is due to the breakdown of red blood cells, where haemoglobin and other contents of red blood cells are released. The release of these red blood cells contents causes toxic effect on the brain and causes brain oedema. Besides, the breaking down of blood brain barrier also contributes to the odema formation. Apart from CT scans, haematoma progression of intracerebral haemorrhage can be monitored using transcranial ultrasound. Ultrasound probe can be placed at the temporal lobe to estimate the volume of haematoma within the brain, thus identifying those with active bleeding for further intervention to stop the bleeding. Using ultrasound can also reduces radiation risk to the subject from CT scans.
Местоположение
При высоком кровяном давлении внутримозговые кровоизлияния обычно возникают в путамене (50%) или таламусе (15%), коре головного мозга (10–20%), мозжечке (10–13%), мосту (7–15%) или в другом месте ствола мозга (1–6%).
When due to high blood pressure, intracerebral hemorrhages typically occur in the putamen (50%) or thalamus (15%), cerebrum (10–20%), cerebellum (10–13%), pons (7–15%), or elsewhere in the brainstem (1–6%).
Лечение
Лечение существенно зависит от типа внутримозгового кровоизлияния (ВМК). Быстрая компьютерная томография и другие диагностические мероприятия используются для определения оптимального лечения, которое может включать медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство. Интубация трахеи показана пациентам со сниженным уровнем сознания или другим риском обструкции дыхательных путей. Раннее снижение артериального давления может уменьшить объем гематомы, но может не влиять на отек, окружающий гематому. Быстрое снижение артериального давления не вызывает ишемии мозга у пациентов с ВМК. Руководство Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по борьбе с инсультом, опубликованное в 2015 году, рекомендовало снижать артериальное давление до систолического артериального давления (САД) 140 мм рт. ст. Введение фактора VIIa в течение 4 часов ограничивает кровотечение и формирование гематомы. Однако это также повышает риск тромбоэмболии. Таким образом, в целом, это не приводит к улучшению исходов у пациентов без гемофилии. В случае коагулопатии могут быть назначены переливания замороженной плазмы, витамина К, протомина или тромбоцитов. Специфические антидоты – идаруцизумаб и андексанет альфа – могут использоваться для остановки продолжающегося ВМК у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (такие как ингибиторы фактора Xa или прямые ингибиторы тромбина). H2-антагонисты или ингибиторы протонной помпы обычно назначают для профилактики стрессовых язв, состояния, связанного с ВМК.
Treatment depends substantially on the type of ICH. Rapid CT scan and other diagnostic measures are used to determine proper treatment, which may include both medication and surgery. Tracheal intubation is indicated in people with decreased level of consciousness or other risk of airway obstruction. Early lowering of the blood pressure can reduce the volume of the haematoma, but may not have any effect against the oedema surrounding the haematoma. Reducing the blood pressure rapidly does not cause brain ischemia in those who have intracerebral haemorrhage. The American Heart Association and American Stroke Association guidelines in 2015 recommended decreasing the blood pressure to a SBP of 140 mmHg. Giving Factor VIIa within 4 hours limits the bleeding and formation of a hematoma. However, it also increases the risk of thromboembolism. It thus overall does not result in better outcomes in those without hemophilia. Frozen plasma, vitamin K, protamine, or platelet transfusions may be given in case of a coagulopathy. The specific reversal agents idarucizumab and andexanet alfa may be used to stop continued intracerebral hemorrhage in people taking directly oral acting anticoagulants (such as factor Xa inhibitors or direct thrombin inhibitors). H2 antagonists or proton pump inhibitors are commonly given to try to prevent stress ulcers, a condition linked with ICH.
Хирургические операции
Операция требуется, если гематома превышает [значение], при наличии структурного сосудистого поражения или лобарного кровоизлияния у молодого пациента. Для аспирации при геморрагиях в области базальных ганглиев может использоваться стереотаксическая хирургия или эндоскопический дренаж, хотя количество успешных случаев ограничено.
Surgery is required if the hematoma is greater than , if there is a structural vascular lesion or lobar hemorrhage in a young patient. Aspiration by stereotactic surgery or endoscopic drainage may be used in basal ganglia hemorrhages, although successful reports are limited.
Прогноз
Около 8–33% пациентов с внутричерепным кровоизлиянием демонстрируют ухудшение неврологического статуса в течение первых 24 часов после поступления в стационар, причем значительная часть ухудшений происходит в течение 6–12 часов. Скорость расширения гематомы, объем перигематозного отека и наличие лихорадки могут влиять на вероятность развития неврологических осложнений. Риск смерти при внутрипаренхимальном кровоизлиянии при травматическом повреждении головного мозга особенно высок, если повреждение локализовано в стволе мозга. Внутрипаренхимальные кровоизлияния в продолговатом мозге почти всегда приводят к летальному исходу, поскольку вызывают повреждение черепного нерва X, блуждающего нерва, играющего важную роль в кровообращении и дыхании. Большие объемы гематомы при поступлении в стационар, а также значительное расширение гематомы при последующей оценке (обычно в течение 6 часов от начала симптомов) связаны с более неблагоприятным прогнозом. Перигематозный отек, или вторичный отек, окружающий гематому, ассоциирован со вторичным повреждением мозга, ухудшением неврологической функции и неблагоприятными исходами. Несмотря на то, что большинство смертей происходит в первые несколько дней после внутричерепного кровоизлияния, у выживших наблюдается долгосрочная повышенная смертность в 27% по сравнению с общей популяцией. Из числа выживших после внутримозгового кровоизлияния 12–39% сохраняют способность к самостоятельному уходу; остальные имеют различные степени инвалидности и нуждаются в поддерживающем лечении.
About 8 to 33% of those with intracranial haemorrhage have neurological deterioration within the first 24 hours of hospital admission, where a large proportion of them happens within 6 to 12 hours. Rate of haematoma expansion, perihaematoma odema volume and the presence of fever can affect the chances of getting neurological complications. The risk of death from an intraparenchymal bleed in traumatic brain injury is especially high when the injury occurs in the brain stem. Intraparenchymal bleeds within the medulla oblongata are almost always fatal, because they cause damage to cranial nerve X, the vagus nerve, which plays an important role in blood circulation and breathing. Larger volumes of hematoma at hospital admission as well as greater expansion of the hematoma on subsequent evaluation (usually occurring within 6 hours of symptom onset) are associated with a worse prognosis. Perihematomal edema, or secondary edema surrounding the hematoma, is associated with secondary brain injury, worsening neurological function and is associated with poor outcomes. Even though the majority of deaths occur in the first few days after ICH, survivors have a long term excess mortality rate of 27% compared to the general population. Of those who survive an intracerebral hemorrhage, 12–39% are independent with regard to self care; others are disabled to varying degrees and require supportive care.