Введение
Цереброваскулярное расстройство
Внутричерепная аневризма, также известная как церебральная аневризма, является цереброваскулярным расстройством, при котором слабость в стенке мозговой артерии или вены вызывает локализованное расширение или баллонирование кровеносного сосуда. Аневризмы в задней циркуляции (базилярная артерия, позвоночные артерии и задняя соединительная артерия) имеют более высокий риск разрыва. Аневризмы базилярной артерии составляют лишь 3–5% от всех внутричерепных аневризм, но являются наиболее распространенными аневризмами в задней циркуляции.
Классификация
Аневризмы мозга классифицируются по размеру и форме. Малые аневризмы имеют диаметр менее 15 мм. К большим аневризмам относят аневризмы большого размера (15–25 мм), гигантские (25–50 мм) (0,98–1,97 дюйма) и сверхгигантские (более 50 мм).
Бери (сакулярные) аневризмы
Сакулярные аневризмы, также известные как ягодные аневризмы, выглядят как округлые выпячивания и являются наиболее распространенной формой аневризмы головного мозга. К причинам их возникновения относятся заболевания соединительной ткани, поликистоз почек, артериовенозные мальформации, нелеченная гипертензия, курение табака, употребление кокаина и амфетаминов, внутривенное употребление наркотиков (может привести к развитию инфекционных микотических аневризм), алкоголизм, чрезмерное потребление кофеина, травмы головы и инфекция стенки артерии при бактериемии (микотические аневризмы).
Фузиформные аневризмы
Фузиформные долихоэктатические аневризмы характеризуются расширением сегмента артерии по всей окружности сосуда, а не только с одной стороны его стенки. Оцениваемый годовой риск их разрыва составляет от 1,6 до 1,9 процента.
Микроаневризмы
Микроаневризмы, также известные как аневризмы Шарко-Бушара, обычно возникают в мелких кровеносных сосудах (диаметром менее 300 микрометров), чаще всего в линтикулостриатных сосудах базальных ганглиев, и ассоциируются с хронической гипертензией. Аневризмы Шарко-Бушара – частая причина внутричерепных кровоизлияний.
Сосудистый спазм
Вазоспазм, или сужение кровеносных сосудов, может возникать как вторичное явление при субарахноидальном кровоизлиянии после разрыва аневризмы. Наиболее вероятно это происходит в течение 21 дня и выявляется радиологически у 60% таких пациентов. Считается, что вазоспазм обусловлен апоптозом воспалительных клеток, таких как макрофаги и нейтрофилы, которые оказываются в ловушке в субарахноидальном пространстве. Эти клетки первоначально проникают в субарахноидальное пространство из кровотока для фагоцитоза эритроцитов, попавших в кровоизлияние. Предполагается, что после апоптоза происходит массивная дегрануляция вазоконстрикторов, включая эндотелины и свободные радикалы, что и вызывает вазоспазм.
Лечение
Экстренное лечение пациентов с разрывом церебральной аневризмы обычно включает восстановление ухудшающегося дыхания и снижение внутричерепного давления. В настоящее время существует два метода лечения внутричерепных аневризм: хирургическое клипирование или эндоваскулярная окклюзия (спирализация). Если возможно, хирургическое клипирование или эндоваскулярная окклюзия обычно выполняются в течение первых 24 часов после кровоизлияния для окклюзии разорванной аневризмы и снижения риска повторного кровотечения. Хотя крупный метаанализ показал, что результаты и риски хирургического клипирования и эндоваскулярной окклюзии статистически сопоставимы, единого мнения достигнуто не было. В частности, крупное рандомизированное контролируемое исследование International Subarachnoid Aneurysm Trial указывает на более высокую частоту рецидивов при лечении внутримозговых аневризм методом эндоваскулярной окклюзии. Анализ данных этого исследования показал снижение смертности через 8 лет на 7% при окклюзии, высокую частоту рецидива аневризм, леченных окклюзией – от 28,6 до 33,6% в течение года, в 6,9 раза более высокую частоту позднего повторного лечения окклюзированных аневризм и частоту повторного кровотечения в 8 раз выше, чем при хирургически клипированных аневризмах.
Хирургическое обрезка
Аневризмы можно лечить путем клипирования основания аневризмы специально разработанным клипсом. Хотя обычно это выполняется посредством краниотомии, в настоящее время испытывается новый эндоскопический эндоназальный подход. Хирургическое клипирование было впервые применено Уолтером Данди из больницы имени Джона Хопкинса в 1937 году. После клипирования для подтверждения полного закрытия аневризмы может быть выполнена катетерная ангиография или КТ-ангиография.
Эндоваскулярная обмотка
Эндоваскулярная окклюзия аневризмы с помощью спиралей заключается во введении платиновых спиралей в аневризму. Катетер вводится в кровеносный сосуд, как правило, бедренную артерию, и продвигается по сосудам в систему мозгового кровообращения и непосредственно в аневризму. Спирали вводятся в аневризму или высвобождаются в кровоток выше аневризмы. Попадая внутрь аневризмы, спирали расширяются и запускают тромботический процесс внутри аневризмы. При успешном выполнении это предотвращает дальнейшее кровотечение из аневризмы. В случае аневризм с широким основанием, сначала в материнскую артерию может быть установлен стент, служащий каркасом для спиралей.
Операция по шунтированию мозга
Операция по созданию церебрального шунта была разработана в 1960-х годах в Швейцарии Гази Яшаргилом. Когда у пациента имеется аневризма, затрагивающая кровеносный сосуд, или опухоль в основании черепа, обвивающая кровеносный сосуд, хирурги устраняют проблемный сосуд, заменяя его артерией из другой части тела.
Прогноз
Результаты зависят от размера аневризмы. Прогноз при разрыве аневризмы мозга определяется степенью и локализацией аневризмы, возрастом пациента, общим состоянием здоровья и неврологическим статусом. Некоторые пациенты с разрывом аневризмы мозга умирают от первичного кровоизлияния. Другие пациенты с аневризмой мозга восстанавливаются с минимальным или полным отсутствием неврологического дефицита. Наиболее значимыми факторами, определяющими исход, являются классификация по шкале Ханта и Гесса и возраст. Как правило, пациенты с кровоизлияниями I и II степени по шкале Ханта и Гесса при поступлении в отделение неотложной помощи и пациенты более молодого возраста, попадающие в типичный возрастной диапазон риска, могут рассчитывать на благоприятный исход, без летального исхода или стойкой инвалидности. У пожилых пациентов и тех, у кого при поступлении более высокие баллы по шкале Ханта и Гесса, прогноз неблагоприятный. В целом, примерно у двух третей пациентов наблюдается неблагоприятный исход, смерть или стойкая инвалидность. Повышение доступности и расширение возможностей медицинской визуализации привели к увеличению числа случайно обнаруженных бессимптомных неразорванных аневризм головного мозга при проведении диагностических исследований. Неразорванные аневризмы можно лечить с помощью эндоваскулярного клипирования или стентирования. Пациентам, наблюдаемым в связи с неразорванной аневризмой, рекомендуется ежегодно проводить компьютерную томографическую ангиографию (КТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА) головного мозга. В последнее время все большее внимание уделяется оценке различных характеристик аневризмы для прогнозирования риска ее разрыва, включая высоту аневризмы, соотношение сторон, отношение высоты к ширине, угол притока, отклонения от идеальной сферической или эллиптической формы, а также морфологические характеристики, определяемые с помощью радиомики.
Эпидемиология
Распространенность внутричерепных аневризм составляет примерно 1–5% (10–12 миллионов человек в США), а заболеваемость – 1 случай на 10 000 человек в год в США (около 27 000 случаев), при этом наиболее часто заболевание встречается у людей в возрасте от 30 до 60 лет.